医院质量与安全管理制度

xxx医院医院质量与平安管理制度一、医疗质量管理制度1.医院必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的须要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以限制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与好用性统一的思想。（6）对新聘请来院人员进行严格的岗位教化，学习各项规章制度和岗位职责教化。3.开展全院性质教化。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查状况，表扬质量好的科室和人员，指责差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础学问。5.对质量观念弱者要进行强化教化。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量限制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度（1）依据医疗、护理、总务、财务等实际状况及上级要求，结合我院的实际状况，制定质量标准。（2）探讨提高质量的方法和限制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成状况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度（1）依据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成状况，上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。（4）收集对质量限制手段以提高质量方法看法和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。三、医院（护理、医技）质量管理方案1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长详细负责质量管理工作。2.科室应依据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的动身点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。4.开展全员性质量教化，推行全面质量管理。5.医院依据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价方法，下发科室执行。6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、限制院内感染等项的质量。7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，依据标准与指标，对各科室医疗质量状况进行检查、评价并探讨改进措施。8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗状况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬激励，差者进行指责教化，必要时提出改进和强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、试验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。刚好性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难困难病症应刚好组织科内会诊，需其他科室会诊要刚好和书面记录，必要时可组织全院会诊或刚好转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消逝，器官功能复原正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准依据河南省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《河南省及县级以上医院护理管理规范》和《河南省预防院内感染的规定》的标准评定。（4）技术操作规程依据国家卫生部，河南省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准依据河南省卫生厅印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能仔细执行。患者、本院职工对医疗服务的满足程度在要求的指标以上。五、医疗质量教化方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要依据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教化，组织参与质量管理活动，对新进人员上岗前教化要包括质量教化。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及限制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织详细实施。2.院质量管理委员会，半年一次；科室、医疗护理质量管理小组每季度一次，由科主任和护士长监督实施。3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。4.医疗质量检查每季度一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。5.仔细评价医疗质量（1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。（2）评价方法：采纳病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长驾驭。A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、刚好；治疗是否正确、刚好、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否刚好、精确。C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染限制等医疗质量指标。D.药械科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特殊是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染