肿瘤诊治技术-肠疾病

第一章消化系统第五节肠疾病上皮性良性肿瘤（一）腺瘤组织学类型：1、管状腺瘤2、绒毛状腺瘤3、管状—绒毛状腺瘤1、管状腺瘤管状腺瘤主要由密集分枝的小管构成，其周围为结构正常的固有膜。隐窝被覆柱状上皮，细胞呈假复层排列，核浓染。一部分或大部分腺管可有不同程度的异型增生，但腺体的基底膜仍完整。恶变潜能低。瘤组织由分化成熟的类似正常结肠腺组织构成，间质水肿。管状腺瘤可疑癌变。腺管异常分枝，相互吻合，部分腺上皮假复层。细胞浆粘液减少，胞核大而圆

2、绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤由许多手指样突起组成，突出于腺瘤的表面。绒毛的轴心为固有膜支架，绕以肿瘤性上皮，上皮细胞排列十分拥挤，核假复层化，而呈栅栏状形象，核浓染，含1~2个小的核仁，核分裂像可见。癌变率高，其癌变潜能随体积的增大而增加，癌变灶常出现于肿瘤表面部分。瘤组织由分化成熟的细长腺管组成，表面呈绒毛状外观。3、管状—绒毛状腺瘤此型腺瘤由管状腺瘤和绒毛状腺瘤两种成分混合组成。腺管状结构位于深层，绒毛状结构位于表面，两者之间有移行。上皮可呈现不同程度的非典型增生。生物学行为和恶变率均介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。4、家族性腺瘤性息肉病为一少见的家族性、遗传性疾病。其主要特征是大肠粘膜出现100个以上的腺瘤性息肉，并有高度的并发大肠癌的倾向。本病为常染色体显性遗传，无性连锁。临床症状有便血、腹泻、粘液性便及稀便次数增加等。

肉眼所见大肠粘膜上广泛分布大量小型腺瘤，直径一般仅数毫米，少数可达数厘米，以结肠的左半部为最多，其次为右半部，直肠内最少。其数目往往可多达数百个乃至数千个。肿瘤多数为结节状，有蒂，部分则呈基底较宽的结节状或斑块状隆起于粘膜面，常成群密集，有时成串排列。

镜下所见大多数息肉呈管状腺瘤结构，就各个腺瘤而言，本病与一般单发性或多发性息肉状腺瘤，在肉眼观和组织学上均无根本区别。鉴别诊断的主要依据是发病年龄、发生部位以及肿瘤数目等，如仅有数个腺瘤，则不足以诊断为本病。但对于较大的腺瘤应注意检查是否继发恶变。六、上皮内瘤变1、低级别上皮内瘤变（LIN）其粘膜结构轻度紊乱，腺管有出芽及分支或乳头突起，腺管变长或内缘呈锯齿状囊状扩张等，腺上皮稍大，细胞内粘液减少或消失，核圆卵圆形，多处拥挤或假复层。2、高级别上皮内瘤变（HIN）表现为腺体结构明显紊乱、密集，外形不规则、分支。细胞明显异型，核杆状，核仁明显，细胞内粘液消失，但无浸润。以往对腺瘤只要有原位癌或粘膜内浸润癌，即诊断为腺瘤恶变。现在按新分类标准，只能归于HIN。诊断腺瘤癌变同样要看蒂根部的粘膜肌层下有无癌浸润。恶性上皮性肿瘤（癌）在肠癌中以大肠癌多见，大肠癌好发部位为直肠，其次为乙状结肠，再次为盲肠、升结肠及降结肠。在临床上最常见往往也是最早出现的症状为便秘与腹泻，或两种症状并存，交替出现；其次为腹痛、体重减轻、衰弱、便血、腹胀以及贫血等。有的病例可无明显症状，而在体检时，偶然发现。

大肠癌根据病变发展过程可分为原位癌早期浸润癌浸润癌。

1、原位癌癌组织仅限于上皮基膜内者；光镜示腺上皮细胞不典型增生，细胞核呈异形、深染，核分裂相多见，无分泌功能。本型常发生于肠粘膜的浅表部分、腺瘤顶部或深部腺体。

2、早期浸润癌亦称粘膜内癌，腺体增生呈不规则形。并出现与邻近腺体背靠背或共壁现象；癌细胞突破基膜，并在固有膜内形成微小的癌细胞浸润灶，但一般不累及或破坏粘膜肌。按新分类前两者应归于HIN。因为结肠粘膜固有层内不存在淋巴管，发生在粘膜层的肿瘤不会发生转移、不表现恶性生物学行为，通过局部切除可以达到治疗效果。

3、浸润癌

最多见，癌细胞已破坏粘膜肌或进入粘膜下层；由于该处组织疏松，富于血管和淋巴管，易于肿瘤扩散。

（一）浸润癌的大体类型1、隆起型

肿瘤呈息肉状或盘状向肠腔突出，可伴浅表溃疡；2、溃疡型肿瘤表面形成较深溃疡或呈火山口状，多见。3、浸润型癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，导致局部肠壁增厚，变硬。4、胶样型肿瘤表面及切面均呈半透明、胶冻状。此型以预后较差。结肠癌组织向腔内突出，呈蕈伞样，表面可见出血坏死

肿瘤部分坏死，灰白色。并浸润至浆膜

肿瘤中央形成溃疡，周边呈梯形隆起

癌组织切面部分出血坏死，并向脂肪组织浸润

肿瘤体积大、表面溃疡并出血

癌组织呈息肉样，表面可见明显坏死组织。癌组织部分呈息肉样，环形生长于肠壁，引起肠梗阻。癌组织呈蕈样突出于肠腔中

（二）浸润癌的组织学类型大肠癌的绝大部分为腺癌。1、腺癌：分高、中、低；2、粘液腺癌3、印戒细胞癌4、鳞状细胞癌5、腺鳞癌6、未分化癌七、神经内分泌肿瘤神经内分泌细胞在消化道中呈弥漫分布，但不形成内分泌腺体；以阑尾最多，其次是小肠、胃、大肠等。所以神经内分泌肿瘤在此发病率较高。（一）类癌

(二)神经内分泌癌(一)类癌类癌可为单发或多发，在阑尾者大多数为单发；而阑尾以外者常为多发；由于类癌生长缓慢，多数体积很小。肿瘤位于粘膜深层或粘膜下层为其特点。阑尾类癌病灶多数小于2cm，部分体积可小于0.3cm，切面呈黄色，常使其壁增厚，多见于阑尾顶端。十二指肠类癌呈息肉状或为溃疡型，后者多见，直径为0.5~7cm；空、回肠类癌多呈溃疡型，少数呈息肉状，偶尔癌绕肠壁一周生长，使其肠腔狭窄，大小不一；盲肠类癌多呈结节状，体积较大，似鸡蛋或梨状；结肠类癌可表现为息肉状或环形溃疡，或形成大面积溃疡或伴有肠梗阻。直肠类癌多数直径大于2cm，大于2cm者多呈结节状突起，表面粘膜完整或有溃疡形成，界限清楚，无包膜，质地坚韧，癌呈浸润性生长。组织形态类癌细胞形态多样，有以下几种：1、小圆形和小多边形细胞大小一致，核居中，小而圆；2、立方或柱状细胞大小一致，3、梭形细胞少见，细胞细长，排列呈束状；4、透明细胞少见，细胞大，核小，色深，与多边形细胞有过渡；5、杯状细胞细胞大，核圆位于基底。上述细胞可组成多种结构：呈器官样或图案样，表现为：1、巢、团或岛状：中央为多边形细胞，周围有一层排列整齐的立方形或低柱状细胞；2、小梁或细带状3、腺泡状或小菊花样结构：由立方或低柱状细胞组成，周围有一层排列整齐的细胞；4、小管状结构：由柱状细胞排列而成。类癌的分型

1、典型类癌同一癌灶内细胞形态一致，呈典型的器官样结构，或以实性团块或小岛状排列，或以小梁和细带状形成为主，在团块或小梁内有时可见腺泡或菊花样结构。有时两种以上结构混合存在，偶见核分裂相。

2、不典型类癌大部分癌组织内缺乏典型类癌的器官样结构，癌细胞较大，多呈柱状，核深染，呈圆形或卵圆形，有异形，核分裂相易见；部分癌细胞呈腺样排列，与一般腺癌难以区别；在一小部分癌组织内仍可见呈一致性的多边形细胞巢和柱状细胞形成的腺管，少数癌细胞呈多形性和出现灶性坏死。

3、粘液类癌又称杯状细胞类癌，此型多发生于阑尾，也可发生在大肠。癌细胞主要在粘膜下层，排列成小簇或菊花样，或腺泡状，不形成明显的腺腔。

4、混合性类癌—腺癌此型少见，肿瘤为弥漫浸润性肿块。光镜下显示部分为典型类癌或杯状细胞类癌；肠粘膜下灰白色结节状肿瘤

较一致的小圆形肿瘤细胞浸润粘膜层、粘膜下层及肌层组织，部分粘膜腺体残留，瘤细胞无核分裂。直肠粘膜下肿瘤，肿瘤排列成索状和缎带状，部分区域呈腺管状结构。前图放大，肿瘤细胞异型性较小

前图NSE染色，肿瘤细胞染色阳性

前图CEA染色，肿瘤细胞染色阳性

箭头所指为细胞浆内红褐色颗粒

细胞浆较透明，间质内淋巴细胞浸润

（二）神经内分泌癌为神经内分泌肿瘤中的少见类型，高度恶性。多见于中老年人，常有肠壁浸润和转移，死亡率高；肉眼观，瘤体较大；镜检下，肿瘤由呈实体巢状或大片的分化低的小至中等大的瘤细胞构成。可见大片坏死灶，核分裂像多见。癌组织内少量不规则腺样结构。核仁不明显，核分裂像易见。细胞浆内见嗜酸性颗粒，细胞境界不清楚。Grimelius染色，细胞内内分泌颗粒为黑褐色。八、间叶组织肿瘤（一）间质瘤（二）平滑肌瘤和平滑肌肉瘤（三）大肠、小肠恶性淋巴瘤十、阑尾疾病

（一）阑尾良性肿瘤1、腺瘤2、粘液性囊腺瘤3、平滑肌瘤4、血管瘤和脂肪瘤（二）阑尾恶性肿瘤1、阑尾腺癌2、阑尾类癌3、恶性淋巴瘤4、平滑肌肉瘤

阑尾粘液囊肿可破裂，囊内粘液及粘膜上皮逸入腹腔，种植于腹腔的上皮细