胆道疾病的学习

胆道疾病的学习第1页，共89页，2023年，2月20日，星期二

肝内胆管:一、二、三级……

肝外胆管:

胆总管,直径<1cm,分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角(Calot三角)

胆道血管与淋巴胆道神经生理功能胆道解剖与生理第2页，共89页，2023年，2月20日，星期二第3页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病Bus,X-ray(平片,上腹,静脉造影)PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)PTCD,ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography).CT,MRI常用的辅助检查方法第4页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病

胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)

胆固醇性胆色素性混合性胆石病(症)(Cholithiasis)分类:部位:概述:流行病学第5页，共89页，2023年，2月20日，星期二第6页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-胆囊结石胆固醇性和混合性结石多见女多于男综合性因素致病第7页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-胆囊结石

临床表现:

无症状(SilentStone20%~40%)

胆绞痛,消化道症状,Mirizzisyndrome,黄疸.

转归:

无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎第8页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-胆囊结石B超无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议胆囊切除(OC.MC.LC)

胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄疸与胰腺炎病史诊断和治疗:第9页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆囊结石第10页，共89页，2023年，2月20日，星期二Carcinoma,SeverestrictureSevereadhesionSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌症第11页，共89页，2023年，2月20日，星期二第12页，共89页，2023年，2月20日，星期二第13页，共89页，2023年，2月20日，星期二第14页，共89页，2023年，2月20日，星期二第15页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-胆管结石

原发性与继发性肝外与肝内分类:第16页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-肝外胆管结石

病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢)

临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot三联症)

体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.

实验室检查:血常规、肝功能、B超等鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.第17页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-肝外胆管结石的治疗

手术原则:取尽结石,解除狭窄,通畅引流方法:胆总管探查引流:适应症,“T”管放置于拔除的指征胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y)Oddi’s扩约肌成形及EST.第18页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸,

病史长者易合并胆管细胞癌治疗:手术原则同肝外胆管结石

HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除残余结石反复胆道镜取石第19页，共89页，2023年，2月20日，星期二左肝内胆管结石第20页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆囊结石和肝内外胆管结石第21页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆总管下端结石和左肝内多发结石第22页，共89页，2023年，2月20日，星期二第23页，共89页，2023年，2月20日，星期二左肝外叶切除、胆道镜取石第24页，共89页，2023年，2月20日，星期二第25页，共89页，2023年，2月20日，星期二左肝外叶切除第26页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-胆道感染

急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤

病因:细菌感染,其他因素

病理:单纯性,化脓性,坏疽性

鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位阑尾炎.

治疗:保守,手术:切除,切开

急症手术指征:保守无效,胆囊明显大,张力高,WBC>15000/mm3,结石嵌顿,穿孔第27页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-胆道感染急性非结石性胆囊炎病因:不明,危重病人,长期TPN,感染病人病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高.诊断:易误诊治疗:

切除造瘘手术第28页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST

病因病理:结石,蛔虫,肿瘤第29页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝总管结石和胆道蛔虫症第30页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆囊蛔虫症第31页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症（SIRS)

多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）

G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染第32页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症)

（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：第33页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术治疗：抗炎，抗休克，皮质激素应用，

PTCD、ENAD、EST

手术治疗：力求简单，尽量避免一期内引流治疗第34页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道肿瘤-胆囊息肉（PLG)

肿瘤性：腺瘤、腺癌…

非肿瘤性：炎性、胆固醇性、腺肌症分类恶性可能：单发、无蒂、广基、直径>1cm.短期内迅速增大者影像学结果与病理的关系：治疗随诊观察、手术第35页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆囊息肉样病变第36页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道肿瘤-胆囊癌

流行病学：占胆道疾病的0.4%~3.8%

女>男，年龄60岁病因：不明，诱因胆囊结石，腺瘤息肉，肉芽肿，腺肌症等第37页，共89页，2023年，2月20日，星期二分期：Nevin分期I粘摸原位癌II粘膜和肌层（无淋巴结转移）III胆囊壁全层（无淋巴结转移）IV胆囊壁全层（有淋巴结转移）V侵犯肝或邻近脏器治疗：单纯胆囊切除胆囊癌根治术（范围）姑息手术疗效：五年生存率<5%我院（1992.1-2000.7）110例根治术后五年：13%胆道肿瘤-胆囊癌

病理：腺癌（80%）、未分化癌、鳞癌转移途径：淋巴转移直接侵犯第38页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆囊腺癌第39页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆道肿瘤-胆管癌定义：左右肝管至胆总管下端相关疾病：结石，硬化性胆管癌，先天性胆管囊肿类型:

乳头状、结节状、弥漫性腺癌（高分化、乳头状、低分化、未分化）典型症状：无痛性黄疸进行性加重Courvoisier’ssign治疗：手术上段癌同胆囊癌下段癌同胰头癌（Wipple）疗效：>胆囊癌与胰腺癌我院（1992-2000）90例根治术后五年生存率23%第40页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管肿瘤第41页，共89页，2023年，2月20日，星期二第42页，共89页，2023年，2月20日，星期二右肝管胆管癌第43页，共89页，2023年，2月20日，星期二右肝管胆管癌行半肝切除术第44页，共89页，2023年，2月20日，星期二第45页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆管癌(Longmire分型)I型7%

低位中位高位II型8.5%

21.5%13.4%65.4%IIIa型6%IIIb型7.5%

IV型69%张柏和，2002年，195例姜小清,2007年,214例第46页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌分型及分期

(肝总管和左右肝管)

名称分型或分期的依据1.Bismuth分型癌肿的解剖学部位2.Ⅳ分期法癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯程度3.T分期法癌肿部位及范围、门静脉是否受累、有无肝叶萎缩4.AJCC（pTNM）分期法手术后病理结果第47页，共89页，2023年，2月20日，星期二BismuthH分型I型IIIa型IV型IIIb型II型（BismuthH,1988）第48页，共89页，2023年，2月20日，星期二Gazzanign的Ⅳ分期法

Gazzanign分期依据I期肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯Ⅱ期肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉Ⅲ期

Ⅲa期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；

Ⅲb期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部第49页，共89页，2023年，2月20日，星期二T分期法

T分期法依据T1期肿瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，无门脉受累或肝叶萎缩T2期肿瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，伴有同侧肝叶萎缩，无门静脉受累证据T3期肿瘤局限在肝管分叉部和／或右或左肝管，同侧门静脉分支受累，伴有或无同侧肝叶萎缩，无门静脉主干受累(阻塞、浸润)T4期出现下列情况者：①肿瘤累及左右肝管达双侧2级肝管；②门静脉主干为肿瘤浸润性包绕第50页，共89页，2023年，2月20日，星期二AJCC胆管癌（pTNM）分期法分期TNM0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1,T2N1,N2M0Ⅳa期T3任一M0Ⅳb期任一任一M1

①T1指癌肿侵犯胆管上皮下结缔组织(Tla)或肌纤维层(Tlb)；T2指癌肿侵犯胆管肌纤维周围结缔组织；T3指癌肿累及邻近组织。②N1指胆囊管、胆总管周围和／或肝门部淋巴结转移；N2指癌肿转移至胰周、十二指肠旁、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上淋巴结和／或胰十二指肠后淋巴结转移。③M0指无远处转移；M1指有远处转移。第51页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆系肿瘤的实验诊断方法血清：DBil(正常---800umol/L)、

CEA,CA19-9(90%>507u/ml)影像学：B超、CT,CTRCP、MRCP

ERCP、PTC、血管造影第52页，共89页，2023年，2月20日，星期二肿瘤相关抗原检测：迄今尚未发现与胆管癌密切相关的肿瘤标记物CEA、CA50和CA19-9在良恶性胰胆管疾病患者的血清和胆汁中均可升高以血清CA19-9价值较高，当CA19-9>100U/ml时诊断胆管癌的敏感性为75%、特异性为80%，公式CA19-9＋（CEA×40）对胆管癌的诊断准确率为86%在胆道感染得到控制时，血CA19-9>222U/ml时应高度怀疑为胰胆管癌第53页，共89页，2023年，2月20日，星期二B超无创、可重复检查为首选检查肝内胆管中重度扩张、肝门区肿块回声第54页，共89页，2023年，2月20日，星期二内镜超声可清晰地显示胆管壁结构、肝门区肿块、胆管壁外病变、局部转移和血管受犯情况分辨率高、不受气体干扰，可弥补B超的不足，但在上段胆管癌中应用价值不如中下段胆管癌第55页，共89页，2023年，2月20日，星期二常规动态CT可清晰显示肝内胆管扩张、肝门区肿块、胆管和血管受犯范围和程度、肝内外转移情况和肝叶增大-萎缩综合征无创、图像清晰、分辨率高，对术前分期和切除可能性的判断优于B超；广泛应用第56页，共89页，2023年，2月20日，星期二CT示：肝内胆管扩张，呈“蝴蝶征”

第57页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管（结节型）：CT示肝门部结节状软组织块影，增强后不规则中度强化

第58页，共89页，2023年，2月20日，星期二螺旋CT血管成像重建后可获得清晰的肝动脉、门静脉血管成像图无创，对判断血管受犯、能否手术切除价值与彩超相近，可替代血管造影第59页，共89页，2023年，2月20日，星期二第60页，共89页，2023年，2月20日，星期二MRI肝门区肿块在T1加权时为低信号，T2加权时高信号，增强扫描可有强化软组织分辨力和清晰度高于CT，无创、可任意断层，但操作复杂、价格贵，第61页，共89页，2023年，2月20日，星期二MRCP用MR的二维和三维立体成像技术获取整个肝内外胆道树的影像，对胆管受犯范围和程度可作出精确判断无创，无需胆道造影剂，不受血清胆红素水平和肝内胆管“分割”影响，可替代PTC，应用价值高、值得推广第62页，共89页，2023年，2月20日，星期二正常胆道的磁共振胆道成像（MRCP）表现

第63页，共89页，2023年，2月20日，星期二PTC肝内胆管在肝门区不规则截断和充盈缺损，可清晰地显示近段胆管的受犯范围和程度，对判断能否手术切除和术式选择有一定价值可用于PTCD或放置镍钛记忆合金内支架不足：肝内胆管常呈“分割”现象，单侧穿刺常不能获得完整肝内胆道树但为创伤性检查，有出血、感染和胆瘘等并发症；应用明显减少，第64页，共89页，2023年，2月20日，星期二第65页，共89页，2023年，2月20日，星期二ERCP能显示远段胆道系统，胆道不完全性梗阻时可显示肝内胆管；当梗阻严重时，常不能显示肝内胆道树对肝门部胆管癌诊断价值不如PTC；可有胆道感染等严重并发症，应用少；可经ERCP放置镍钛记忆合金内支架第66页，共89页，2023年，2月20日，星期二第67页，共89页，2023年，2月20日，星期二PET可清晰显示小的病灶（<1cm）和转移灶灵敏度高，对判断有无转移、能否切除等有较高价值，但费用昂贵第68页，共89页，2023年，2月20日，星期二术前细胞组织学诊断：经PTCD或ERCP采用细针穿刺、细胞刷刷取细胞、胆汁脱落细胞和活检钳活检等组织细胞学检查方法诊断的阳性率为45～85％不足：敏感性较差，假阴性率高；并可出现胆漏、胆管炎等并发症第69页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌的鉴别诊断良性疾病1）肝内胆管结石及狭窄2）原发性硬化性胆管炎3）Mirizzi综合征，Matson综合征,良性息肉4）手术后胆管狭窄恶性疾病1）转移性肿瘤--胰癌、胃癌、淋巴系统肿瘤2）肿瘤侵犯--胆囊癌、胆囊管癌3）胆总管中下段癌、胰头癌4）管腔阻塞--肝细胞癌、肝管内癌栓第70页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌（I型）第71页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌(II型)第72页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌（IIIa型）第73页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌（IIIb型）第74页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门部胆管癌（IV型）第75页，共89页，2023年，2月20日，星期二胆管恶性肿瘤

硬化型----狭窄、闭塞结节型----隆起乳头型----肿物、占位侵润型----广泛狭窄癌栓型----充盈缺损第76页，共89页，2023年，2月20日，星期二提高肝门部胆管癌

手术切除率的几点经验

合理的手术方案

I，II型——肝门部胆管癌骨骼化切除+肝门胆管空肠吻合

IIIa/b型——肝门部胆管癌骨骼化切除+右/左半肝切除

+全尾状叶+左/右肝门胆管空肠

IV型——肝门部胆管癌骨骼化切除+扩大右/左半肝切除

+全尾状叶+左/右肝门胆管空肠或者肝门部胆管癌姑息切除+胆管内支架

+肝门板空肠吻合+手术后放疗经验第77页，共89页，2023年，2月20日，星期二肝门胆管癌根治术第78页，共89页，2023年，2月20日，星期二我们的经验分两步走，三项检查法第一步：通过病史、化验、B超筛选，确定为肝门阻塞性病变，排除结石、损伤、肝门部转移性肿瘤第79页，共89页，2023年，2月20日，星期二第二步：采用三项检查：（1）血清CA19-9值测定（若>222U/ml）（2）电脑彩超（3）CT或MRI、MRCP如两项以上检查结果提示肿瘤征象，则可基本确诊为肝门部胆管癌。第80页，共89页，2023年，2月20日，星期二中下段胆管癌的诊断影像学诊断：薄层增强CT、十二指肠镜+内镜超声价值较高胆汁脱落细胞、CEA、CA19-9、CA72-4、K-ras检测等第81页，共89页，2023年，2月20日，星期二尚有争议的几个问题术前是否减黄？肝移植治疗肝门胆管癌ERCP在胆道肿瘤中的应用指征第82页，共89页，2023年，2月20日，星期二取决于病人的全身情况和有无急性胆管炎