阜外医院ECMO管理演示文稿

阜外医院ECMO管理演示文稿现在是1页\一共有114页\编辑于星期二优选阜外医院ECMO管理现在是2页\一共有114页\编辑于星期二不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h 有效支持ECMO早期管理 1-2d 还氧债纠紊乱ECMO中期管理 3-14d 休息等待训练ECMO后期管理 1-2d 逐渐脱离现在是3页\一共有114页\编辑于星期二ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题现在是4页\一共有114页\编辑于星期二建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性现在是5页\一共有114页\编辑于星期二时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药现在是6页\一共有114页\编辑于星期二Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDays现在是7页\一共有114页\编辑于星期二不适合ECMO的患者

（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力现在是8页\一共有114页\编辑于星期二效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩现在是9页\一共有114页\编辑于星期二物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵现在是10页\一共有114页\编辑于星期二物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵现在是11页\一共有114页\编辑于星期二现在是12页\一共有114页\编辑于星期二物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵现在是13页\一共有114页\编辑于星期二血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口现在是14页\一共有114页\编辑于星期二-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜现在是15页\一共有114页\编辑于星期二血流带动轴承

没有死腔底座部位不会升温，不会造成血液凝结没有发生机械故障的风险 (不含轴承/支撑物/接缝)现在是16页\一共有114页\编辑于星期二微孔膜孔径最大<0.2µm渗透膜7000nmbloodpathgaspathbloodpathgaspath7000nm0,12nm0,12nm现在是17页\一共有114页\编辑于星期二注意血栓现在是18页\一共有114页\编辑于星期二阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵B 膜肺C 肝素泵D 滤水器E 容量泵F 负压表G 流量计H 饱和度现在是19页\一共有114页\编辑于星期二VV-ECMOindication:forlungdiseaseonly现在是20页\一共有114页\编辑于星期二VA-ECMOforlung&heartsupport现在是21页\一共有114页\编辑于星期二NeonatalECMO:

TypeofSupportUtilized现在是22页\一共有114页\编辑于星期二预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质CO2预充，残留气体的处理。现在是23页\一共有114页\编辑于星期二插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧现在是24页\一共有114页\编辑于星期二插管

右房-升主动脉；股动脉-股静脉;严重左心功能不全者，增加左心引流；新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。现在是25页\一共有114页\编辑于星期二现在是26页\一共有114页\编辑于星期二插管方向现在是27页\一共有114页\编辑于星期二现在是28页\一共有114页\编辑于星期二ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；避免进气。（一定的容量，心房密闭）现在是29页\一共有114页\编辑于星期二ECMO早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理现在是30页\一共有114页\编辑于星期二早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量现在是31页\一共有114页\编辑于星期二降低前负荷意义方法技巧现在是32页\一共有114页\编辑于星期二维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量现在是33页\一共有114页\编辑于星期二流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。现在是34页\一共有114页\编辑于星期二参考流量新生儿：150ml/(kg•min)婴幼儿：100ml/(kg•min)儿童：70-100ml/(kg•min)成人：50-75ml/(kg•min)现在是35页\一共有114页\编辑于星期二大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭现在是36页\一共有114页\编辑于星期二现在是37页\一共有114页\编辑于星期二现在是38页\一共有114页\编辑于星期二现在是39页\一共有114页\编辑于星期二静脉负压引流监测正常在-30以内物品准备压力缓冲器×1三通×250ml充满盐水的注射器×1超出正常范围插管位置机体容量亏盈现在是40页\一共有114页\编辑于星期二呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅现在是41页\一共有114页\编辑于星期二呼吸机参数(成人，容控）

呼吸支持心脏支持FiO2： 0.210.4PIP: <40cmH2O<30PEEP: 8-10cmH2O6-8IMVrate: 10/min20VT 7-8ml/kg 8-12现在是42页\一共有114页\编辑于星期二呼吸机参数(小儿，压控）TVPEEPRRPIP新生儿8-10330-35<205Kg8-10425-30<2210Kg10-15520-15<23现在是43页\一共有114页\编辑于星期二出血和渗血现在是44页\一共有114页\编辑于星期二胸液量直接观测间接判断 X胸片，Hg,

超声，凝血功能及时处理 外科处理 补充凝血因子血液回收现在是45页\一共有114页\编辑于星期二肝素首次负荷剂量100IU/kg插管前给予30分钟内不能插管者，关注ACT待ACT降至350s左右，启动肝素泵维持剂量20-50IU/kg/ml（泵入）1ml/hr启动现在是46页\一共有114页\编辑于星期二

ACTACT生理值90-120s；无活动性出血，维持160-200s；有活动性出血，维持140-160s;高流量辅助时、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平；辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。现在是47页\一共有114页\编辑于星期二库血和血制品应用库血新鲜冰冻血浆血小板HCT:35~40%；PLT>(5~7)×109/L

；经膜肺后接口或患者静脉通路输入；注意ACT变化，适时调节肝素入量。现在是48页\一共有114页\编辑于星期二ACT160~200秒血小板>5万↓出血渗血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10万如有外科出血、止血停止出血12小时继续出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸↓渗血严重鱼精蛋白拮抗高流量辅助DIC终止ECMO监测跨膜压差稳定流量泵速急剧增高终止ECMOECMO抗凝战略现在是49页\一共有114页\编辑于星期二血凝43%发生率易发生部位保证氧合功能保证流量减少血栓现在是50页\一共有114页\编辑于星期二

AnnThoracSurg.2007Mar;83(3):912-9;discussion919-20.Anticoagulationandpediatricextracorporealmembraneoxygenation:impactofactivatedclottingtimeandheparindoseonsurvival.肝素剂量与生存率正相关，而ACT不相关，它可能不够敏感。现在是51页\一共有114页\编辑于星期二相关检测：乳酸游离血红蛋白胶体渗透压现在是52页\一共有114页\编辑于星期二临床判断乳酸方法动态观察综合判断现在是53页\一共有114页\编辑于星期二缺氧高乳酸时最佳处理迅速改善组织缺氧适度纠正酸中毒现在是54页\一共有114页\编辑于星期二乳酸增高的分类乳酸6.8mmol提示氧供降低乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义博脉利的应用现在是55页\一共有114页\编辑于星期二氧饱和度的意义SvO2

代谢率，呼吸，循环，血色素PulsO2

循环，呼吸SaO2

膜肺功能现在是56页\一共有114页\编辑于星期二现在是57页\一共有114页\编辑于星期二Hoffman,etal AnnThoracSurg2000;70:1515-21现在是58页\一共有114页\编辑于星期二液体平衡的管理早期负平衡以后零平衡现在是59页\一共有114页\编辑于星期二间质水肿的治疗 白蛋白提高胶渗压间质液进入血管超滤排除水分现在是60页\一共有114页\编辑于星期二胶体渗透压正常值提高胶渗压的方法低胶渗压的危害高胶渗压的危害调节胶渗压的技巧现在是61页\一共有114页\编辑于星期二麻醉药管理尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症；开胸患者应给予麻醉药物维持；新生儿、婴幼儿相应给予药物维持；芬太尼+阿端+咪唑安定持续泵入；异丙酚类药物禁用现在是62页\一共有114页\编辑于星期二尿观测量〉1ml/h少尿的原因少尿的处理尿性状的判断高血红蛋白尿的处理现在是63页\一共有114页\编辑于星期二无尿和少尿的原因肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药毒性物质,药物炎性介质游离血红蛋白堵塞肾小管COP高，GFR降低肾衰恢复的可能性现在是64页\一共有114页\编辑于星期二无尿和少尿的处理保证流量维持合适的血压利尿剂的应用腹膜透析人工肾现在是65页\一共有114页\编辑于星期二现在是66页\一共有114页\编辑于星期二ECMO中期管理系统管理营养支持呼吸管理抗感染护理工作现在是67页\一共有114页\编辑于星期二膜肺的管理（一）最大、小通气量；建议最大通血量；最小跨膜压差60-75mmHg;排气孔有小水珠出现；每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维;不要给乳剂现在是68页\一共有114页\编辑于星期二膜肺（二）功用降低排气孔血浆渗漏；血气不佳；跨膜压差增大；血小板计数、ACT值变化较大。处理加大通气量至膜肺最大限制通气量；FiO2100%；调节患者呼吸机参数；更换氧合器。现在是69页\一共有114页\编辑于星期二泵的调整泵速种类现在是70页\一共有114页\编辑于星期二溶血HCT进行性下降（无明显出血迹象）；尿颜色变化；血钾水平增高；游离血红蛋白高水平正常范围10–40mg/dl每天进行检测注意肝肾功能变化现在是71页\一共有114页\编辑于星期二高游离血红蛋白原因动脉管径小负压过高泵速太快心内畸形现在是72页\一共有114页\编辑于星期二高游离血红蛋白诊断直接检测尿色观察现在是73页\一共有114页\编辑于星期二高游离血红蛋白处理纠正原因血浆置换 指证 技巧（2）现在是74页\一共有114页\编辑于星期二现在是75页\一共有114页\编辑于星期二其它注意事项保温36.5~37℃；应经常适度翻身，避免褥疮的发生；注意伤口无菌术，及时更换敷料，防止感染并发症；ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；现在是76页\一共有114页\编辑于星期二超声心动图意义诊断心脏畸形——适应症判断心脏功能——决定下一步现在是77页\一共有114页\编辑于星期二现在是78页\一共有114页\编辑于星期二现在是79页\一共有114页\编辑于星期二现在是80页\一共有114页\编辑于星期二现在是81页\一共有114页\编辑于星期二呼吸功能的管理PaO2PaCO2SpO2

呼吸机的调试气道峰压PEEP，FIO2现在是82页\一共有114页\编辑于星期二清醒状态的ECMO利于排痰减少感染减轻应激利于护理现在是83页\一共有114页\编辑于星期二现在是84页\一共有114页\编辑于星期二抗生素的应用采用常规ICU抗生素应用方案；较长时间的ECLS应注意血、尿或气管等的培养，针对不同菌群，更换抗生素；注意真菌感染，尤其是免疫功能低下的患儿.现在是85页\一共有114页\编辑于星期二加强护理工作现在是86页\一共有114页\编辑于星期二避免出血口腔护理慎重穿刺补充血小板现在是87页\一共有114页\编辑于星期二肢体颜色周经张力现在是88页\一共有114页\编辑于星期二加强护理工作不要怕打现在是89页\一共有114页\编辑于星期二加强营养现在是90页\一共有114页\编辑于星期二心室重构现在是91页\一共有114页\编辑于星期二现在是92页\一共有114页\编辑于星期二

V-AECMO的管理流程查看PO2SvO2>65-70%增加

ECMO流量SvO2<65-70%不稳定

:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为心包填塞:(如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看BP(CO)查看HCTSvO2>80%高

:利尿镇痛，镇静扩张血管查看容量负荷<35%红细胞

10-15cc/kg>35%5%白蛋白

10cc/kg血浆

10cc/kg现在是93页\一共有114页\编辑于星期二

V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HCT高

:（液体负荷大）:

利尿镇痛镇静扩张血管>35%:5%白蛋白

10c.c/kg血浆

10c.c/kg<35%:红细胞10~15c.c/kgSvO2&SpO2SvO275–85%,SpO290-98%SvO2<65-70%增加ECMO流量不稳定

:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)SvO2>85%

SpO2>98%SvO2<85%降低ECMO流量调整体位查看CO现在是94页\一共有114页\编辑于星期二记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；现在是95页\一共有114页\编辑于星期二建立完善常规ECMO起动运行流程（2005-3-28试行）病

情

讨

论院领导审批

病人家属谈话领ECMO套件ECMO装置预充辅

助

前

检

查建立ECMO操作记录平稳度过危险期稳

定

期剩余物品及时归库填写ECMO记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO终

止清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论ECMO检查记录和操作

1小时3小时12小时24小时必要时生命指征*×

泵基本性能*×

膜肺基本性能*×

管道检查*×

呼吸参数

×

心血管活性药

×

血气

×

血糖

×

ACT

×

负压流量校正

×

膜肺跨膜压差

×

膜肺吹干水气

×

报告小结

××

胸X片

××

超声

C×

胶体渗透压

×

FreeHb

×

胆红素

×

PT,aPTT,TT

×

FDP,FIP,D-Dimer

×

血常规

×

血生化

×

肾功能

×

交班讨论

×

更换敷料

×

*观察项目

×

记录和操作项目现在是96页\一共有114页\编辑于星期二定时监测每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；每2-4小时进行ACT监测；每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；每24小时需进行下列操作：辅助流量校正静脉负压调零膜肺前、后压力膜肺高流量通气监测COP现在是97页\一共有114页\编辑于星期二氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天感染高峰期7-10天时间的意义现在是98页\一共有114页\编辑于星期二ECMO后期管理状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧现在是99页\一共有114页\编辑于星期二时间的意义氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天开胸感染高峰期7-10天现在是100页\一共有114页\编辑于星期二

whatislife&death?whatisnextstep?现在是101页\一共有114页\编辑于星期二ECMO的去路继续转流心肺移植停机放弃现在是102页\一共有1