缺血性卒中诊治三重奏

缺血性卒中诊治三重奏第1页，共37页，2023年，2月20日，星期二病因诊断头痛/呕吐颅压增高其他病因颅内感染其他病因针对结果的处理针对病因的处理第2页，共37页，2023年，2月20日，星期二偏瘫脑梗死心源性大动脉粥样硬化非脑梗死针对结果的处理小动脉闭塞其他病因针对病因的处理缺血性卒中病因诊断病因不明第3页，共37页，2023年，2月20日，星期二小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性卒中其他原因缺血性卒中亚型（TOAST）第4页，共37页，2023年，2月20日，星期二颅内外大动脉动脉粥样硬化血栓形成动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降强化抗血小板强化他汀强化抗血小板强化他汀改善灌注（扩容、支架内膜剥脱）穿支口闭塞发病机制第5页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第6页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？第7页，共37页，2023年，2月20日，星期二穿支动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖尿病第8页，共37页，2023年，2月20日，星期二举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化狭窄导致卒中病因心源性卒中病因动脉夹层（其他）病因大动脉粥样硬化性第9页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中患者高血压糖尿病高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因是两个不同的概念不算！第10页，共37页，2023年，2月20日，星期二我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？病因学诊断中没有第11页，共37页，2023年，2月20日，星期二栓塞性梗死脑栓塞或心源性栓塞动脉源性栓塞病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病------其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因第12页，共37页，2023年，2月20日，星期二低灌注梗死心源性低灌注动脉源性低灌注病因大动脉粥样硬化病因心源性卒中动脉夹层烟雾病------其他病因心源性卒中大动脉粥样硬化其他病因第13页，共37页，2023年，2月20日，星期二我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？不是！是什么？第14页，共37页，2023年，2月20日，星期二低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制第15页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素第16页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗①②第17页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？①②第18页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、高血脂穿支动脉疾病抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL<100mg/dl③第19页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、高血脂大动脉粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？不首选抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强化他汀：LDL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、扩容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④第20页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中高血压、高血脂其他病因（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀①②二级预防措施？建议：如果疑诊烟雾病请不要在当地做DSA北京307医院神经外科第21页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗第22页，共37页，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症危险因素控制危险因素危险分层第23页，共37页，2023年，2月20日，星期二非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）第24页，共37页，2023年，2月20日，星期二ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%危险分层:稳定的病人：0-2分低危，3-6分高危>6分极高危急性期病人：<3分低危，≧3分高危

第25页，共37页，2023年，2月20日，星期二DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

预防卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)但是，ESSEN评分<3一定是低危病人吗？第26页，共37页，2023年，2月20日，星期二颅内动脉系统极高危病例-2孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天；既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟无房颤或其他心脏病史NIHSS：15分第27页，共37页，2023年，2月20日，星期二第28页，共37页，2023年，2月20日，星期二非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）42岁0有1无0无0无0无0无0无01第29页，共37页，2023年，2月20日，星期二ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.卒中

复合心血管事件事件率/年(%)12.06.04.00.00123456>6ESRS评分1>6分，12%3分，6%<4%WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;15,605例，随访一年波立维优于阿司匹林第30页，共37页，2023年，2月20日，星期二左侧大脑中动脉狭窄TCDVs=350cm/s微栓子信号（MES）LMCA涡流第31页，共37页，2023年，2月20日，星期二卒中诊断和风险评估病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）第32页，共37页，2023年，2月20日，星期二责任动脉合并存在的无症状颅内动脉狭窄第33页，共37页，2023年，2月20日，星期二第34页，共37页，2023年，2月20日，星期二第35页，共37页，2023年，2月20日，星期二病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）栓子清除下降--DWI多发梗死灶阿司匹林氯吡格雷