糖尿病慢性并发症张

糖尿病慢性并发症张第1页，共80页，2023年，2月20日，星期二影响慢性并发症的主要危险因素高血糖高血压血脂肥胖糖尿病病程遗传易感因素(25%患者可终身不发生并发症)2型糖尿病在诊断时约50%的患者已有慢性并发症第2页，共80页，2023年，2月20日，星期二一

大血管病变

1．心脑血管病

2．周围血管病二

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病三神经病变四糖尿病足(微血管+大血管+感染+神经病变）五其他第3页，共80页，2023年，2月20日，星期二一、大血管病变第4页，共80页，2023年，2月20日，星期二多元醇通路氧化应激状态糖的非酶糖基化蛋白激酶系统异常遗传易感性DM血管并发症的病理生理机制第5页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病大血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性第6页，共80页，2023年，2月20日，星期二冠状动脉冠心病脑血管缺血性或出血性脑血管病肾动脉肾动脉硬化外周血管下肢动脉粥样硬化第7页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化危险因素1.不可改变的危险因素：家族史，性别，年龄2.可控制的危险因素：高血糖，高血压，血脂紊乱，肥胖，吸烟，酗酒第8页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病大血管病变的流行病学特点糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高2-4倍脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的2-3倍第9页，共80页，2023年，2月20日，星期二心血管并发症—冠心病冠心病的症状（心绞痛或心肌梗死）胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射呼吸短促出汗晕厥，虚弱心律失常，休克，心衰有时没有任何症状—无痛性心梗第10页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病心肌病变

糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。第11页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病脑血管病流行病学患病率：比非糖尿病人升高1倍以上人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高5倍糖尿病发生中风可能性增加3倍<55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性10倍第12页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病性脑血管病的临床表现临床表现：反复中风

--缺血性：脑梗塞

--出血性：脑出血预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆第13页，共80页，2023年，2月20日，星期二下列症状提示可能发生中风

面部或一侧肢体突然感觉无力、麻木出现口角歪斜、一侧肢体不能动弹眼睛突然视物模糊，甚至失明突然言语不清、甚至不能说话出现没有原因的喝水呛现象不能听清他人说话，或不能明白他人说话的意思感到剧烈头痛，甚至呕吐，尤其喷射样呕吐突然眩晕，站立不稳，甚至摔倒第14页，共80页，2023年，2月20日，星期二周围大血管病变的特点间歇性跛行肢体冷足背动脉搏动弱或消失双脚休息时也疼痛皮肤苍白，严重时肢体变紫黑色----坏疽第15页，共80页，2023年，2月20日，星期二二、微血管病变第16页，共80页，2023年，2月20日，星期二

典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成蛋白质的非酶糖基化、山梨醇代谢旁路增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。第17页，共80页，2023年，2月20日，星期二1．糖尿病肾病

（DN）第18页，共80页，2023年，2月20日，星期二Ⅰ期肾脏体积增大，入球小动脉扩张，球内压增加，肾小球滤过率升高。Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER)正常或间歇性增高。Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,UAER20～

200μg/min。Ⅳ期临床肾病，UAER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降，伴浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。Ⅴ期尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高。第19页，共80页，2023年，2月20日，星期二蛋白尿是糖尿病肾脏病变早期表现

分期 病理表现 临床表现1肾功能增高期 肾脏肥大 GFR

2无症状期 肾小球基底膜增厚无（活检） 系膜扩张

3MAU期DN病变早期 MAU，轻度高血压

4肾病期 DN病变加重 肾病、高血压5ESRD DN后期病变 尿毒症第20页，共80页，2023年，2月20日，星期二正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平

第21页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病的诊断、分期及主要疗法庄祥云，《日本医学》2006年第27卷第9期416-418第22页，共80页，2023年，2月20日，星期二延缓糖尿病患者肾脏损害进展的措施严格控制血糖控制高血压低蛋白饮食ACEI或ARB其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等IDFGlobalGuildlineforType2Diabetes.第23页，共80页，2023年，2月20日，星期二循证医学证实：

严格控制血糖将减少DM患者肾脏损害Steno-2研究:多因素强化治疗使糖尿病肾病下降61%UKPDS:严格控制血糖降低糖尿病肾病的发生率,MAU下降33%延缓其进展AllanA,etal.EndocrinePracticeJan/Feb2006;Vol12(Suppl1):89.第24页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病肾病患者血糖控制目标空腹血糖

<6.0mmol/L餐后1-2h血糖

<8.0mmol/L糖化血红蛋白

<6.5%IDF2005年指南第25页，共80页，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病患者出现肾脏损害后如何安全降糖？胰岛素治疗选择肾脏安全性好的OHA第26页，共80页，2023年，2月20日，星期二肾脏损害的2型糖尿病患者

——口服降糖药物困难的抉择磺脲类？格列奈类？双胍类？噻唑唍二酮类？葡萄糖苷酶抑制剂？第27页，共80页，2023年，2月20日，星期二磺脲类RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370半衰期(h)作用维持时间(h)清除途径格列本脲6-1216-2450%尿50%-粪便格列美脲5-82460%尿格列奇特6-1210-2060-70%尿20%粪便格列齐特缓释片12-202480-90%尿10-20%粪便格列吡嗪2－512-1490%尿10%粪便格列吡嗪控释片2-52480%尿10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿95%粪便除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加第28页，共80页，2023年，2月20日，星期二格列奈类瑞格列奈半衰期0.6-1.8h，作用维持时间4-6小时小于8%经肾脏排泄，药物不会蓄积无肾脏方面的禁忌证，肾脏安全性好那格列奈半衰期1.2-1.8h83%肾脏排泄肾功能受损时代谢产物蓄积，低血糖风险增加RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370第29页，共80页，2023年，2月20日，星期二双胍类二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在1.5-8.7h，90%排泄需要12-24h二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在0.03/1000人，死亡率高达30-50%肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率当女性Cr≥1.4mg/dl，男性≥1.5mg/dl时必需停止使用RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370第30页，共80页，2023年，2月20日，星期二噻唑脘二酮类噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭单药治疗时3-5%的患者会发生水肿，与胰岛素联用时则更加显著肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370第31页，共80页，2023年，2月20日，星期二葡萄糖苷酶抑制剂——阿卡波糖阿卡波糖原型100％2％98％4－甲基邻苯三酚衍生物肠道细菌肠酶35％吸收入血，经肾代谢肠道直接吸收肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积较健康自愿者分别增高5倍、6倍

临床缺乏肾功能减退者长期使用阿卡波糖的数据，在显著肾功能损害者禁用中国药品手册年刊（2005－2006）RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370第32页，共80页，2023年，2月20日，星期二葡萄糖苷酶抑制剂——米格列醇50-100%米格列醇被组织吸收，吸收率高于阿卡波糖，主要经肾脏排泄在肾脏功能受损时会在体内蓄积，因此不推荐使用联用时，无论阿卡波糖还是米格列醇均可能影响其他药物的吸收，在肾功能受损时尤其注意RichardW.SeminarsinDialysisVol17,No5(September–October)2004pp.365–370第33页，共80页，2023年，2月20日，星期二诺和龙

平衡血糖控制和肾脏安全性的理想选择肾脏安全药代动力学特点肾脏安全性的相关研究降糖疗效空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白第34页，共80页，2023年，2月20日，星期二诺和龙®快进快出药物不在体内蓄积

服药后时间(分钟)0100200药物浓度

(ng/ml)2520151050300400起效时间：0－30分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时清除时间：4－6小时第35页，共80页，2023年，2月20日，星期二诺和龙®极少经过肾脏代谢诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全时也不会在体内的蓄积EurJClinPharmacol2001;57:147-152.第36页，共80页，2023年，2月20日，星期二诺和龙于肾功能损害人群中的药代动力学与安全性MarburyTCetal.ClinPharmacolTher2000;67:7-15.诺和龙对2型糖尿病和肾功能不全患者药代动力学影响SchumacherSetal.EurJClinPharmacol2001;57:147-152诺和龙对不同程度肾功能损害的2型糖尿病患者的疗效和安全性研究ChristophHasslacheretal.DiabetesCare2003,26(3):886-891.诺和龙对肾移植后新发糖尿病患者疗效与安全性的研究TurkT,PietruckFetal.AmJTransplant2006Apr;6(4):842-6.……大量研究证明：诺和龙对各种肾功能受损患者具有良好的安全性第37页，共80页，2023年，2月20日，星期二降压是延缓DN患者肾损害进展的重要措施血压控制目标：糖尿病无肾损害：130/80mmHgDN：（根据循证医学MDRD）尿蛋白<1g/d：130/80mmHg尿蛋白>1g/d：125/75mmHg首选：ACEI或ARB第38页，共80页，2023年，2月20日，星期二大量循证医学证实

ACEI或ARB防治DN疗效确凿从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用，可有效降低尿蛋白，保护肾功能庄祥云等，《日本医学》2006年第27卷第9期416-418PeterHaulundGæde，DanMedBull2006;53:258-84第39页，共80页，2023年，2月20日，星期二降脂可保护肾脏功能降脂目标：HDL>1.1mmol/LLDL<2.5mmol/LTC<4.5mmol/LTG<1.5mmol/L以胆固醇升高为主者：宜选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶类（如辛伐他汀等）以甘油三酯升高为主者：宜选用贝特类第40页，共80页，2023年，2月20日，星期二低蛋白饮食延缓肾损害进展肾功能正常的临床DN：蛋白0.8g/Kg/dGFR者：蛋白0.6g/Kg/d同时服用-酮酸（开同）保证每日30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良第41页，共80页，2023年，2月20日，星期二小结T2DM患者普遍存在易被忽视的肾脏损害严格控制血糖、血压等综合治疗可预防延缓肾脏损害诺和龙是肾功能正常或轻中度受损患者的首选OHA肾功能严重受损的DM患者应该使用胰岛素治疗糖尿病肾病防治必须要注意多重危险因子的全面控制第42页，共80页，2023年，2月20日，星期二2．糖尿病性视网膜病变

（DR）第43页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病的眼部并发症糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病视网膜病变----最常见，危害最大第44页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病视网膜病变的临床分类背景性视网膜病变无黄斑水肿黄斑水肿

v

局灶性

v

弥散性

v

缺血性增殖前期视网膜病变增殖性视网膜病变终末期糖尿病眼病v

玻璃体出血v

黄斑变形v

牵拉性视网膜剥脱v易引起剥脱的视网膜病变或牵拉性视网膜病变v虹膜区新生血管形成v新生血管形成性青光眼第45页，共80页，2023年，2月20日，星期二微动脉瘤散在的渗出出血火焰状斑点状棉絮状斑点(5)静脉扩张背景性微动脉瘤的数量迅速增加视网膜内微血管异常(IRMAs)多发的出血棉絮状斑点(>5)静脉成为念珠样、增多或者形成静脉袢增殖前期新生血管视盘区(NVD)任何地方纤维增殖视盘区(FPD)任何地方(FPE)出血视网膜前区玻璃体增殖性视网膜剥脱视网膜撕裂虹膜新生血管形成新生血管性青光眼终末期糖尿病眼病黄斑水肿局灶性弥漫性缺血性黄斑病变黄斑病变第46页，共80页，2023年，2月20日，星期二单纯型

微血管瘤第47页，共80页，2023年，2月20日，星期二单纯型

出血增多黄白色硬性渗出第48页，共80页，2023年，2月20日，星期二单纯型黄白色棉絮样软性渗出第49页，共80页，2023年，2月20日，星期二增殖型

新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿第50页，共80页，2023年，2月20日，星期二增殖型

新生血管纤维增殖視网膜脫离第51页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病患者眼科检查指南什么时间进行眼科检查？作哪些检查？糖尿病确诊时

确诊后每年进行一次眼科检查

如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查

如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查

如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行眼科检查

视力·

远距离视力·

近距离视力

检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的转入障碍

扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌扩瞳)

眼科专家的检查：对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查间接眼底镜(单目镜)测定眼压第52页，共80页，2023年，2月20日，星期二需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查需要眼科医生立即会诊的情况：危及视力的视网膜病变

增殖性视网膜病变视盘区出现新生血管视网膜任何地方出现新生血管视网膜前区出血纤维组织增殖终末期糖尿病眼病玻璃体出血纤维组织增殖新近发生的视网膜剥脱虹膜发红或虹膜区新生血管形成第53页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病眼病的治疗(1)糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光治疗的适应症为中度到严重的视盘区新生血管形成任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血第54页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病眼病的治疗(2)在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治疗的适应症为：黄斑区或者黄斑区中央起500范围内视网膜增厚黄斑区或者黄斑区中央起500范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于1个视盘面积以上第55页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病眼病的治疗(3)

在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：未得到清除的玻璃体出血黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱活动性终末期增殖性视网膜病变易导致牵拉的视网膜剥脱黄斑前区出血第56页，共80页，2023年，2月20日，星期二药物治疗DR●导升明●递法明第57页，共80页，2023年，2月20日，星期二三、神经病变第58页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见颅神经的动眼神经，展神经等次之锥体束功能损伤糖尿病脑病大脑白质脱髓鞘第59页，共80页，2023年，2月20日，星期二1.高血糖：2.多元醇途径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变的病因第60页，共80页，2023年，2月20日，星期二糖尿病神经病变的分类进行性不可逆性神经损伤

-弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变

-自主神经病变急性可逆性神经病变

-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪

-正中神经病变(腕管综合征)-尺神经病变

-背侧腘神经病变(少见)治疗相关的神经病变

-‘胰岛素性神经病变’第61页，共80页，2023年，2月20日，星期二末梢对称性神经病变的临床特点(1)症状指征并发症

无症状麻木，疼痛缺失感觉改变

·

感觉异常

·异位疼痛(触觉过敏)

疼痛

有可能没有异常指征感觉缺失·开始时疼痛感及冷热感缺失·

临床表现不显著

虚弱及肌肉萎缩

神经病变性溃疡Charcot关节病变神经病变水肿

通常存在有自主神经病变，但是通常无症状第62页，共80页，2023年，2月20日，星期二自主神经病变(1)循环系统的改变体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。

出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。第63页，共80页，2023年，2月20日，星期二自主神经病变(2)糖尿病神经性腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停第64页，共80页，2023年，2月20日，星期二

神经功能的检查-感觉功能检查振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及Aβ神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。第65页，共80页，2023年，2月20日，星期二

第66页，共80页，2023年，2月20日，星期二神经功能的检查–心血管自主神经功能检查

正常异常深深呼吸后心率变化

·

最大-最小(次/分钟)

站立后心率增加

·

站立后15秒(次/分钟)·

站立后30秒与15秒的比值

在Valsalva实验时·

最大与最小心率比值

收缩压的体位性下降

·

站立后2分钟(mmHg)

>15

>15>1.04

>1.21

<10

<1