消化系统疾病病人的评估月护理部护士培训课

消化系统疾病病人的评估月护理部护士培训课第1页/共51页课间小问题：1、食管长度大约（）cm?2、一餐混合性食物从胃排空约需()小时？3、大便隐血试验阳性时，每日出血量达（）ml?

黑便时出血量达（）ml？呕血时胃内积血量达

（）ml？第2页/共51页消化系统结构与功能

消化系统由食管、胃、肠、肝、胆、胰腺组成。主要生理功能是对食物进行消化和吸收，同时能合成、分泌多种激素，参与机体生理调节与机体免疫反应。１、食管食管长（25）cm，有3个生理性狭窄部，是食管癌的好发部位。第3页/共51页2、胃胃是消化道中最膨大的部位，分为贲门、胃底、胃体和幽门四部分。胃壁分为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜4层，黏膜层主要有三种细胞组成。（1）壁细胞：分泌盐酸和内因子。（2）主细胞：分泌胃蛋白酶原。（3）黏液细胞：主要分泌碱性黏液。此外，胃黏膜还有多种内分泌细胞。如胃体和胃窦部的D细胞释放生长抑素，胃窦部的G细胞分泌胃泌素。胃的主要功能是暂时储存食物，并将初步消化的食糜缓慢推进至十二指肠。一餐混合性食物从胃排空约需（4-6）小时。第4页/共51页3、小肠小肠是消化、吸收食物的主要场所，由十二指肠、空肠和回肠组成。十二指肠与空肠连接处被屈氏韧带固定，屈氏韧带是上下消化道的分界线。回肠末端是小肠最窄部分，常因异物或病变而发生梗阻。第5页/共51页4、大肠

大肠由盲肠、结肠、直肠组成。大肠的主要功能是吸收水分和电解质，大肠内含有的多种细菌可对食物残渣和植物纤维起到一定的分解作用并能合成维生素B、K等营养物质。大肠最终将食物残渣浓缩成粪便排出体外。第6页/共51页5、肝肝是人体最大的消化腺和维持生命的重要器官。有如下功能：（1）制造胆汁（2）糖代谢（3）蛋白质代谢（4）脂肪代谢（5）解毒保护作用第7页/共51页6、胆胆囊的作用是浓缩胆汁并调节胆汁，胆管的作用是运输和排泄胆汁。7、胰腺胰腺既是外分泌腺又是内分泌腺。外分泌腺是分泌胰液，是人体主要的消化液。内分泌腺主要是胰岛组织中的α、β细胞，分别分泌胰高血糖素和胰岛素，参与糖代谢。第8页/共51页消化系统疾病病人的评估健康史患病及治疗经过生活史和家族史第9页/共51页常见症状恶心、呕吐常见于胃、十二指肠、肠道疾病及肝、胆、胰腺疾病，呕吐频繁且量大者可引起水电解质紊乱、代谢性碱中毒。长期呕吐不能进食者可导致营养不良。腹胀腹胀是腹部部的一部分或全腹部胀满。胃肠道内存在过量气体是引起腹胀的主要原因。此外，当病人有腹水或腹部肿瘤时也可腹胀。第10页/共51页腹痛消化系统的器官、组织发生功能性或器质性病变可引起腹痛。分急性腹痛、慢性腹痛两种。急性腹痛：脏器炎症（急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等）空腔脏器扭曲、梗塞（肠粘连、扭转、肿瘤等引起的肠梗阻）脏器破裂、穿孔（肝、脾破裂，胃、十二指肠穿孔）慢性腹痛多见于消化性溃疡、腹腔脏器慢性炎症（溃疡性结肠炎、肝炎，胃癌、肝癌等腹部肿瘤）第11页/共51页腹泻原因：肠黏膜的炎症、溃疡，特点多伴有腹痛、发热。肠道内水溶性物质吸收障碍，肠蠕动加快而腹泻，特点多不伴腹痛，禁食后腹泻可缓解。胃肠道内水和电解质分泌过多或吸收抑制，特点水样便量大。急性腹泻可在短期内丢失大量水分与电解质，引起水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。长期慢性腹泻则易导致营养不良。第12页/共51页呕血与黑便呕血---消化道大量出血时，胃内或返流入胃内的血液经口腔呕出。黑便---血液经过肠道时，在肠道细菌作用下，血液中的铁变成硫化铁而呈黑色。呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。呕血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴有呕血。常见疾病：消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃黏膜病变及胃癌出血等。大便隐血试验阳性：每日出血量大于（5）ml，黑便：每日出血量达（50）ml，呕血：胃内积血量达（250-300）ml。第13页/共51页黄疸因胆色素代谢障碍，血液中胆红素浓度增高，渗入组织，尤其是巩膜、黏膜和皮肤，染成黄色所致。正常血清总胆红素为０.２－１.０mg/dl，超过2.0mg/dl时，临床上即可观察到黄疸。常见于：

1、肝细胞性黄疸（肝炎、肝硬化、肝癌等所致）

2、阻塞性黄疸（炎症水肿、结石、肿瘤等引起）第14页/共51页辅助检查1、粪便检查2、血液、尿液检查3、腹水检查4、内镜检查及活体组织检查5、脱落细胞学检查6、X线检查7、CT第15页/共51页护理1、腹痛护理问题：与上消化道炎症、溃疡有关。护理措施：（1）严密观察疼痛的变化情况（2）协助患者采取有利于减轻疼痛的体位（3）急性腹痛诊断未明时，严禁使用强效镇痛药或激素，以免掩盖症状，延误病情。应禁食必要时行胃肠减压（4）遵医嘱合理应用药物镇痛，观察疗效及副作用（5）可选择局部热敷针灸等非药物方法缓解疼痛，但急腹症时不能热敷（6）教会病人缓解或预防腹痛的方法第16页/共51页2、腹泻护理问题：与胃肠道病变有关护理措施：（1）严格记录病人排便次数、量及性状，以及每日入量，注意脱水症。（2）给予少渣、低脂、低纤维素、易消化的流质或半流质，避免生冷、刺激性食物（3）注意腹部保暖（4）嘱患者多饮水（5）为患者提供床旁便器（6）注意保护肛周皮肤第17页/共51页消化系统疾病：1、胃炎2、消化性溃疡3、肝硬化4、原发性肝癌5、肝性脑病6、急性胰腺炎7、上消化道大出血8、肠结核9、溃疡性结肠炎第18页/共51页胃肠道内镜检查胃、十二指肠镜检查术结肠镜检查术第19页/共51页胃、十二指肠镜检查术适应症：1、不明原因的消化道出血2、X线钡餐检查发现上消化道有病变，而未能确定性质3、反复或持续出现上消化道症状和（或）粪便隐血阳性，尤其老年者4、咽下困难、吞咽疼痛或胸骨后烧灼感5、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮不典型化生，须定期随访者6、食管、胃手术后症状复发或加重，疑吻合口病变7、药物治疗后随访或手术后效果观察8、行胃内息肉摘除、取管腔异物、局部止血、黏膜下注射及曲张静脉结扎、硬化等治疗9、疑胰腺、胆囊病变，通过十二指肠进行逆行胰胆管造影第20页/共51页禁忌症1、严重的心、肺、肝、肾功能不全者2、局部有障碍因素，如口、咽、食管、胃的急性炎症，特别是腐蚀性炎症、主动脉瘤3、严重的凝血障碍、活动性肝炎4、神志不清及精神失常者第21页/共51页护理1、术前准备（1）向患者介绍检查目的、方法、注意事项，消除紧张情绪，主动配合检查（2）检查前查乙、丙肝炎标志物，避免交叉感染。有活动性义齿应取下，以免误咽（3）术前禁食8小时，胃排空延缓者，延长禁食时间；有幽门梗阻者需先洗胃再检查（4）用物准备：胃镜检查仪一套；利多卡因胶浆剂或4%利多卡因、地西泮、肾上腺素；喉头麻醉喷雾器；无菌5ml注射器及７号针头；其他（无菌手套、弯盘、牙垫、润滑油、乙醇棉球、纱布、甲醛固定夜标本瓶）第22页/共51页2、术中配合（1）检查前5-10分钟进行咽部麻醉。可用口含法或喷雾法（2）帮病人取左侧卧位，头稍后仰，松开衣领口及腰带。嘱病人咬紧牙垫，口边置弯盘（3）术者缓慢地经牙垫将胃镜插入，当胃镜到达咽喉部时嘱病人做吞咽动作，以助胃镜通过咽喉部，然后在观察下缓慢地插镜，并可直视食管、胃、十二指肠黏膜有无病变。当胃镜进入胃腔内时，要适量注气，使胃壁充分舒展（4）手术者直视检查的同时，配合做照相、活体组织检查及细胞学检查（5）插镜中应观察病人面色、呼吸、脉搏变化，如有异常应停止检查并做相应处理。第23页/共51页3、术后护理（1）术后咽部麻醉作用尚未消退前，嘱病人不要进食，以免呛咳或误咽。取活检者2小时后可进温凉软食（2）胃内息肉摘除者，禁饮食24小时，应使用抑酸药（3）术后注意观察患者腹痛、腹胀及排便情况，防止胃、肠穿孔、出血等并发症（4）彻底清洗和消毒内镜及有关器械，并妥善保存。第24页/共51页

案例分析第25页/共51页病史摘要：患者男性68岁，因腹部不适，黑便2天，呕血1天急诊。患者于2天前解成形黑便1次，未予重视。前1天午饭后先感上腹部饱胀不适，随后解柏油便3次，总量约600g，至半夜时又解暗红色血便多次，不成形，量无法估计，今晨呕咖啡色血性液体约1000ml，自感头昏、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥在床，家属发现后送来急诊。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、肺结核病史。体格检查：T37.0℃,P106次/分,R24次/分，BP10.6/5.3kPa(80/40mmHg)。第26页/共51页一、收集资料

根据以上的病史资料，对病人进行初步的评估，还需进一步询问病人哪些情况和进行哪些检查？第27页/共51页归纳本例病史特点：老年男性，起病急主要症状为呕血、黑便头昏、四肢无力、心慌、冷汗、恶心，晕厥脉搏快、血压低分析本例病史特点：病人有黑便和呕血，应考虑是消化道出血，病人出现头昏、无力、心慌、冷汗、晕厥，脉搏加快，血压下降，说明发生了失血性休克。接诊护士对病情进行初步判断后，应立即给病人建立静脉通道，同时严密观察生命体征。为进一步查找出血原因，以便更好地实施治疗和护理，还需进一步完成：第28页/共51页询问病人有无胃病、肝病史，平时有无胃痛、反酸、嗳气、胃纳差、厌油等；以往是否有过黑便、呕血，其他部位有无出血等现象；此次发病的原因和可能的诱因是什么，如饮食、用药等情况。体格检查，除了重点检查腹部，还要注意一般状况及心肺检查。实验室检查：血常规、大便常规及大便隐血试验、尿常规、肝功能。其他检查：胃镜、B超等。第29页/共51页进一步收集，获取以下资料病史：病人缘于１５年前无明显诱因出现黑便和呕血，经胃镜检查确诊为“十二指肠球部溃疡并出血”，予抑酸止血治疗后好转。此后反复多次出现黑便，量少，对症处理后黑便消失。后予奥美拉唑（洛赛克）等药口服维持治疗，症状控制良好。此次发病前一周自行停药。平时无明显腹胀、腹痛，也无明显反酸、嗳气及厌油现象，偶尔饥饿时胃部不适。无其他部位出血现象。此次发病前，无特殊用药史，但饮食欠规律，睡眠不好，自觉疲劳。第30页/共51页体格检查：

发育正常，营养中等，体重58kg。神志清楚，表情淡漠，轻度贫血貌。皮肤黏膜无黄染，无出血点及瘀斑，未见蜘蛛痣及肝掌。眼睑无水肿，结膜苍白。牙龈无出血，无红肿溢脓。心肺检查无明显异常。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉未见曲张。上腹部轻度压痛，莫菲征阴性。余腹部无压痛及反跳痛，未及包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。第31页/共51页社会心理状况及日常生活形态：日常生活尚规律，饮食无偏好，每日4-5餐，每餐2-3两。无烟酒嗜好。睡眠5-6小时/天，睡眠不深。病人小学文化，已退休8年，退休前为机修工人。性格内向，忍耐性好。无医疗费用顾虑，对疾病相关知识知之不多。平时空闲喜欢打牌、聊天。第32页/共51页实验室检查：WBC4.0×109/L,RBC3.4×10１２/L,Hb100g/L,PLT118×10９/L。尿常规正常。大便常规：棕黑色，稀，隐血（＋＋＋）。肝工能和肾功能。三抗：乙肝表面抗体和核心抗体阳性，余为阴性。心电图检查：窦性心律，大致正常。胃镜检查：糜烂性胃炎，十二指肠球部溃疡（Ａ２期）。Ｂ超：肝胆胰脾未见异常。１３Ｃ呼气试验正常。第33页/共51页

二、病情判断

该病人的疾病诊断及其依据以及可能的发病原因是什么？

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该病人应诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血”，并发失血性休克。出血的原因，可能与停用治疗溃疡的药物、饮食欠规律、睡眠不好等诱因有关。第35页/共51页依据：１、病人有十二指肠球部溃疡病史１５年，既往多次发生呕血和黑便。２、病人无肝病史，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征，排除肝病引起的消化道出血。３、病人入院时，脉搏快，血压低，同时伴有头晕、无力、心慌、冷汗、晕厥，表明出血量大，导致休克的发生。４、结合胃镜等检查，此次出血仍考虑十二指肠球部溃疡引起。第36页/共51页目前病人主要存在哪些护理问题？体液不足：与失血过多、液体入量不足有关。活动无耐力：与出血、贫血所致虚弱有关。特定知识缺乏：与缺乏指导有关。第37页/共51页三、护理措施

就病人现存的护理问题，护士应首先采取哪些护理措施？目前病人的首要问题为体液量不足，故围绕液体量不足实施护理：第38页/共51页迅速建立静脉通道，尽量选用大号针头行静脉输液。同时抽血作交叉配型、备血。掌握输液速度，开始扩容阶段输液速度应稍快，必要时给予输血。实施一级护理，禁食，嘱病人绝对卧床休息，平卧位或中凹卧位，保持安静。尽量减少搬动，协助病人满足生活需要。严密监测生命体征，开始每半小时或１小时测血压、脉搏１次，病情稳定后可酌情延长监测时间；注意有无继续出血现象，观察大便量、次数、颜色等。遵遗嘱，按时给予止血药物等治疗，并观察用药后效果。做好病人的心理疏导，经常给予病人言语性和非言语性安慰，减轻病人的恐惧，及时清理血迹和呕吐物，避免不良刺激。第39页/共51页四、病情演变与护理病人入院以后给予止血和支持疗法，护士应如何配合治疗？病人经急诊处理后收入病房。因该病人为消化性溃疡引起的出血，主要给予止血及抗酸药，能够减少胃酸分泌和促进溃疡愈合的药物均可用于出血的治疗。护士应了解常用止血药的特点及使用注意点。第40页/共51页静脉滴注酚磺乙胺（止血敏）、氨甲苯酸（止血芳酸）注射液及口服凝血酶原等止血药。静脉滴注法莫替丁注射液，此药物为第３代Ｈ２受体拮抗剂，不良反应较轻微，可有轻度消化道症状及头晕、口干等。口服奥美拉唑胶囊，此药具有强大的抑酸作用，能够提高胃内pH值，使其达到6以上，此pH值是保持止血状态的最佳环境。该药是碱性药物，胃酸可使其灭活，必须用肠溶胶囊，不可将胶囊咬破或打开直接口服。口服甲硝唑片、阿莫西林抗生素类药，治疗幽门螺杆菌，因口服后会引起不同程度的恶心、呕吐等消化道症状，应安排在进餐或餐后服用。第41页/共51页

在止血的同时加强支持疗法，因入院时给予禁食，需补充足够的液体及电解质、维生素等，必要时输血。停止呕吐后，可给予流质，逐步改为半流质、软食。第42页/共51页病人入院第2天又解黑便1次，但成型、量少，无恶心、呕吐，判断病人此时是否继续出血？如何进一步观察和分析？经治疗，病人住院两天未再呕血，仅于住院第2天接黑便1次，但成形、量少，无恶心、呕吐，那么病人是否还在继续出血呢？第43页/共51页

除了观察有无呕血、黑便外，还要观察血压、脉搏的变化，腹部体征、肠鸣音是否活跃等，结合相关的实验室检查综合分析，做出判断。病人虽然解黑便1次，但量较少，且成形，无恶心、呕吐，无腹部不适等主诉。体格检查：BP110/70mmHg，P76次/分。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。综合以上分析，病人目前无继续出血的征象，所解黑便为尚未完全排出的陈旧性出血。因为在一次出血后，黑便可持续数日，出血停止后，一般1-3天后粪便色泽恢复正常。第44页/共51页病人入院第3天未再解黑便，无不适主诉，一般情况良好，病人很想吃东西，如何进行饮食指导？

消化性溃疡发生呕血的病人应予禁食，无呕血仅黑便者可酌情给予流质饮食。该病人在住院第2天未再呕血，即开始进流质，2天后改为半流质，5天后开始进细软食。因病人刚刚停止出血，住院期间的饮食需注意以下几点：第45页/共51页消化性