医院呼吸科课件：COPD的营养支持治疗

COPD的营养支持治疗COPD的肺外合并症及并发症一般状况酸碱失调及水、电解质失衡体重下降和营养不良心血管系统动脉粥样硬化慢性肺源性心脏病心律失常运动系统骨骼肌功能不良骨质疏松（骨折）精神神经系统抑郁症和焦虑睡眠障碍肺性脑病内分泌系统糖尿病泌尿系统前列腺肥大肾功能衰竭消化系统消化性溃疡和上消化道出血造血系统红细胞增多症贫血视觉系统白内障营养不良是慢性阻塞性肺疾病

（COPD）的常见并发症Sridhar等综合报道缓解期COPD病人体重低于理想体重的90％者有20％～70％。郑劲平等报道约60％的缓解期COPD病人存在营养不良（轻～中度40％、重度75.8％）。Fiaccodori发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33％、40％和68％。于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90％～100％。发生机制1、能量需求增加2、营养摄入不足3、能量代谢障碍4、分解代谢加强5、经济拮据，膳食营养不足营养不良的严重后果影响肺功能：EdmondChailleucx等研究表明，伴有营养不良的COPD患者的FEV1和FEV1/FVC显著低于营养状况正常的COPD患者。其FEV1和FEV1/FVC值随实际体重和标准体重的百分比(%IBW)降低而降低，两者之间呈显著正相关。免疫功能低下：大量研究表明，营养不良可导致机体细胞免疫功能和体液免疫功能下降，其中以蛋白质营养不良、维生素缺乏和微量元素缺乏对机体的免疫功能影响较为显著。蛋白质、维生素，缺乏可导致胸腺、脾脏萎缩，淋巴细胞生成减少，杀伤性T细胞的功能受损，B细胞免疫应答能力下降，免疫球蛋白分泌减少，呼吸道分泌IgA减少，气道防御力低下，易致感染，药物常难以控制。营养不良对COPD病情、疗效和预

后的影响营养不良是COPD的并发症，同时也是加速COPD病情恶化的重要因素！与营养状况正常的患者相比，营养不良的患者呼吸肌乏力，通气功能下降更显著，缺氧和二氧化碳潴留更严重；同时免疫功能低下又导致呼吸道感染反复发生，加重气道阻塞，进一步加重营养不良，如此相互促进，导致恶性循环！！营养不良患者生活质量下降SGRQ评分80706050403020100评分*****呼吸症状活动能力疾病影响总分体重下降组正常组与正常体重患者相比，体重下降患者的SGRQ评分更高。*

P＜0.05；**

P＜0.01大量研究表明，营养支持是治疗COPD的重要环节之一。SteinerMC等研究表明，营养支持治疗可改善患者营养状况、增加呼吸肌收缩力、改善肺功能。SaudnyunterbergerH等研究表明，营养支持治疗能提高COPD患者的免疫功能、增加呼吸肌收缩力、缩短平均住院时间营养支持COPD患者营养状况的评估体指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2三头肌皮皱厚度(TSF:mm)

上臂肌围(MAC:cm)

肌酐-身高指数（CHI）氮平衡测定免疫功能测定

营养支持的时机与指征Timing：以尽早为原则，或在临床干预下重要器官、系统功能基本稳定时开始Applyto：当患者符合以下一种或多种情况时,应考虑营养治疗:(1)BMI<21kg/m2;(2)体重减轻:6个月内体重下降>10%或者1个月内下降>5%;(3)去脂体重(FFM）下降:男性FFM指数<16kg/m2,女性<15kg/m2。

-------Force1Standardsforthe

diagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryofthe

ATS/ERS热量计算先采用Harris-Benedict计算BEE（基础能量消耗）H-B预计值C1AC2

C1=校正系数（男1.16，女1.19）

A=活动系数（卧1.2，轻1.3，中1.5，重1.75）

C2=临床校正系数(体温

1℃，为1.12，呼衰为1.2)男性BEE(kJ/d)=[66·47+5·0×身高(cm)+13·75×体重(kg)-6·76×年龄(岁)]×4·184女性BEE(kJ/d)=[65·51+1·85×身高(cm)+9·56×体重(kg)-4·68×年龄(岁)]×4·184经验（1）

注意碳水化合物比例50-60%（2）

脂肪20-30%（3）

蛋白质15-20%（4）

电解质:P、Mg、Zn能量：30~35kcal/kg蛋白质1.0g/kg脂肪可大于30%，最高达40%COPD患者营养支持的特点1、减少CO2生成量-----高脂肪低碳水化合物COPD患者的通气功能障碍,使CO2不能有效地排出。CO2生成量和氧耗量之比为呼吸商(RQ)。蛋白质RQ：0.8脂肪RQ：0.7碳水化合物RQ：1.0COPD患者进食时如适当增加脂肪而降低碳水化合物的含量,则能减少CO2生成量,进而缓解高碳酸血症,尤其对需要脱呼吸机的患者特别有利。

以防止高脂血症的发生或网状上皮系统的损害。研究发现,饱和脂肪酸对网状上皮系统的完整性有益,且有助于细菌的隔离;但过量的饱和脂肪酸将有损肝脏的功能。不饱和脂肪酸,与支气管及呼吸性细支气管平滑肌的收缩功能有关,且与免疫反应有关。增加不饱和脂肪酸2、注意调整脂肪酸的构成3、支链氨基酸(BCAA)的含量适当提高Palange等发现,COPD患者体内的BCAA降解率增加,被用作供能物质消耗,并伴有呼吸肌及膈肌的肌肉萎缩。因而适当提高肠外营养中的支链氨基酸含量及调整饮食中的必需氨基酸谱,使其接近人体必需氨基酸模式,能改善血清BCAA/AAA（芳香族氨基酸）比值,对降低肺性脑病的发生率及危险性有益。4、适量蛋白质肺部疾病患者对蛋白质的需求量与其它疾病比较无明显差别。

中等应激：蛋白质1.0~1.5g/kg/d;重度应激：蛋白质1.6~2.0g/kg/d

过量的蛋白质摄入,因其较低的氧热价,将加重低氧血症及高碳酸血症,从而增加每分通气量及氧的消耗。5、注意补充维生素COPD患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏,如维生素C、维生素E、锌、铜、钾、钙、镁、磷等。这些物质参与机体的抗氧化防御系统,或是一些酶的辅酶,缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢,进一步加重呼吸肌无力,特别是磷的补充在临床上经常被忽视。copd患者机体经常存在磷耗竭,血清磷水平并不代表细胞磷水平。磷耗竭在呼吸肌和外周骨骼肌同等严重,可能与营养不良和使用某些药物(如嘌呤衍生物、利尿药等)所造成的肾排磷增加有关。磷磷的生理作用参与骨质的形成；以磷脂形式参与细胞膜的组成；参与机体能量代谢的核心反应：ATPADP+PiAMP+2Pi

磷与许多代谢中的酶活性有关；凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表进行；磷营养支持途径与其它疾病的营养支持原则一样,在有一定肠功能的情况下,COPD患者亦优先考虑肠内营养(EN).COPD患者常有进食活动受限,食欲减低,消化吸收功能减低等临床表现。对肠内营养不足以补充机体所需时或有严重胃肠功能紊乱的危重病人,应考虑给予肠外营养(PN)。

EN：经胃肠途径即置胃或肠管道给予营养。PN：经胃肠外途即通常所说静脉内营养。肠内营养支持---适用于处于稳定期且胃肠功能正常的患者。

目前常用的肠内营养制剂主要分为两大类。一类为大分子聚合物肠内营养配方，系以完整蛋白质、脂肪和碳水化合物等大分子为主要成分的营养制剂，适合于有完整胃和胃肠功能患者。另一类为预消化的肠内营养配方，指配方中含有一种或一种以上的部分消化的小分子营养素。适用于消化功能较差但吸收功能良好的患者适用于急性发作期、病情危重且胃肠功能差的患者。输注途径有中心静脉和周围静脉之分。中心静脉途径输注速度快、高渗营养液稀释迅速，不易损害静脉内膜。周围途径操作简便，但易并发血栓性静脉炎。营养支持超过2周者宜选用中心静脉途径，短期或部分肠外营养者可选用周围静脉途径。肠外营养parenteralnutrition常用的肠外营养制剂脂肪乳氨基酸全营养混合液微量元素氨基酸乐凡命11.4%250ml乐凡命8.5%250ml支链氨基酸（3AA）250ml肾氨基酸（9AA）250ml乐凡命平衡型18种氨基酸注射液必需和非必需氨基酸配比科学，有利于氨基酸的利用，加速机体氮平衡高含氮量，方便，减少补液量（8.5%乐凡命250ml含氮3.5g）

补充氮量要计算乐凡命每1000毫升含量乐凡命®8.5%乐凡命®11.4%含氮量（克）1418氨基酸含量（克）85114EAA(%)44.844.8E/T2.82.8BCAA(%)18.318.3总能量350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值约5.6约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约810约11308.5%可经周围静脉或中心静脉输注11.4%单独使用必须经中心静脉输注乐凡命8.5%周围静脉

乐凡命11.4%

中心静脉乐凡命适应证:

不能口服或经肠道补给营养,以及营养不能满足需要的患者,可静脉输注乐凡命,以满足机体合成蛋白质的需要.禁忌证:肝昏迷患者,无条件透析的尿毒症患者,本品过敏的患者乐凡命用量:一般24小时可输注本品500-2000ml最大剂量:8.5%--29ml/kg;11.4%--23ml/kg输注时间:1000ml8.5%11.4%--至少8小时(30-40滴/分钟)乐凡命支链氨基酸：3种支链氨基酸组成，含有少量抗氧化剂。可以改善氨基酸失衡，对肝昏迷有苏醒和预防作用。主要用于用于肝性脑病。复方肾氨基酸：由9种氨基酸组成，可补充体内必需氨基酸。主要用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持单一氨基酸制剂

1、谷氨酰胺（Glutamine，Gln）

作用：

（1）小肠的主要能量来源，以维持消化道的正常功能；

（2）能帮助肝脏和肾脏清除体内废物；

（3）与白细胞的增殖有关，增强机体的防御机能；

（4）同时还帮助其他的免疫细胞杀灭细菌。

2、精氨酸（arginine，Arg）

作用：具有免疫调变作用，有助增强免疫功能。

脂肪乳力能：20%脂肪乳250ml

英脱利匹特：30%脂肪乳250ml含脂肪乳的PN：降低并发症美国胃肠病学会肠外营养技术评估报告：Parenteralnutritionwasassociatedwithasignificantreductionintotalcomplicationsintrialswhichlipidswerepartofthenutritionalformulation.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001

脂肪是肠外营养不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量渗透压低，降低PN输液体系的渗透压降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担对血管内皮有直接保护作用提供必需脂肪酸Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD.ArtificialNutritionSupport.2ndedition,CambridgeUniversityPress.Cambridge,UK,2001脂肪乳剂的发展史第一代（60年代）传统制剂（大豆油、红花油）长链乳剂（LCT）－（Intralipid）第二代（1980－2000）

MCT/LCT、橄榄油、结构乳（LipofundinMCT/LCT、力能、ClinOleic、Structolipid）第三代（21世纪）含鱼油（FA）的制剂（Omegaven、SMOF）临床上广泛使用两类脂肪乳剂：含12～18个碳原子的长链甘油三酯（LCT）含8～10个碳原子的中链甘油三酯（MCT）

LCT优点

含必需脂肪酸不足需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能，创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化

MCT优点水解氧化快而彻底较少沉积在肝脏和脂肪组织中进入线粒体不依赖肉毒碱转运易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解对免疫系统影响小不足不含必需脂肪酸力能——中/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%

力能由50%长链甘油三酯(LCT)和50%中链甘油三酯(MCT)混和而成。不但提供必需脂肪酸，而且更快速地提供能量。力能

热量：250ml:488kcal•

建议用量：按体重一日静脉滴注力能MCT5-10ml/kg，相当1-2g（2g为最大推荐剂量）脂肪/kg英脱利匹特英脱利匹特30%是国内唯一的30%浓度的长链脂肪乳剂。250ml：750kcal热量磷脂甘油三脂比最低，对血脂影响最小英脱利匹特每天最大推荐剂量为3gTG/kg体重，30%英脱利匹特250ml的输注时间一般不应少于4小时输脂肪乳的1、输注速度过快，超过脂肪吸收的最大速度（成人2-3g/kg）可产生急性症状。表现为恶心，呕吐，胸痛，呼吸困难，心动过速，畏寒，发热，腹泻，浮肿等2、初期可见超敏反应（如皮疹），呼吸急促，高血压，低血压，头痛，疲倦，腹痛，溶血，阴茎异常勃起等3、长期或大剂量使用，可发生脂肪负荷过重综合征，表现为血脂升高，发热，血小板减少，白细胞减少及肝，脾肿大，可逆性转氨酶升高等。（个案：神经系统并发症）ADR

ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）免疫调节作用

含ω-3脂肪酸（鱼油）和抗氧化剂的高脂肪制剂。其中，脂肪酸能下调炎症反应。

应用后，能缩短机械通气时间、住院时间，并降低器官衰竭发生率。机体正常能量代谢的机制糖是代谢的基础：70％的组织器官能量来源于糖脂肪：高密度的能量供给氨基酸：合成代谢的中心如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须同时投给。否则将导致营养供给的缺陷肠外营养输注方式：单瓶输注or全合一国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸单独输入糖和氨基酸单瓶输注糖、脂肪、氨基酸病人AA×单输氨基酸不平衡供给的营养缺陷-1

单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症AA糖

单独将糖和氨基酸一起串输病人×不平衡供给的营养缺陷-2

单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成由于渗透压比重不同，这种输液方法使两种成分无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差不平衡供给的营养缺陷-3

单瓶输注脂肪乳：风险大FAT病人×脂肪过快进入血管：短时间内大量脂肪氧化：患者发热脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，加重危重症患者的呼吸衰竭用三通接病人静脉8-12hr4-7hr3-5hr三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症软包装

糖FATAA单瓶串输？“全合一”（ALL－IN－ONE，AIO〕

各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同时输注病人“全合一”的特性和优势提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症↓污染机会↓，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Datasource:TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995三腔袋（卡文）葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳剂结果

——研究组血糖水平控制明显优于对照组组别术前术后天数236对照组4.72±0.769.01±3.358.07±3.037.96±3.59研究组4.78±0.856.40±1.266.76±1.086.41±1.31P0.97910.00000.02180.0273ITTPP组别对照组研究组对照组研究组术前（例，％）0000术后（例，％）26/60(43.33%)4/60(6.67%)26/58(44.83%)4/60(6.67%)P0.00000.0000（平均血糖浓度比较(Mean±SD,mmol/L)和血糖升高百分率比较(%)）结果

——研究组总感染率静脉炎和SIRS发生率

明显低于对照组泌尿道感染肺部感染切口感染总感染静脉炎SIRSITT分析研究组3.3%0.0%0.0%3.3%0.0%25.0%对照组11.6%1.6%3.3%16.6%18.3%45.0%X23.001.012.035.9312.115.27P值0.08310.31530.15380.01490.00050.0216PP分析研究组3.33%0.00%0.00%3.33%0.00%25.00%对照组12.07%1.72%3.45%17.24%18.97%46.55%X23.191.042.106.2412.555.98P0.07390.30700.14690.01250.00040.0145术后并发症率比较（％）

卡文1920ml卡文1440ml葡萄糖（葡萄糖11%）1180ml885ml氨基酸（乐凡命18）400ml300ml脂肪乳（英脱利匹特20%）340ml255ml总能量（Kcal）14001000

其他：钠220mmol，钾17mmol，镁2.8mmol，钙1.4mmol，磷7.5mmol

硫酸盐2.8mmol

，氯32mmol，醋酸盐27mmol

重量渗透压约830mosm/kgH2O容积渗透压约750mosm/L

pH约5.6

卡文与多种药液混合卡文1440ml卡文1920ml安达美10ml10ml水乐维他4支4支维他利匹特10ml10ml每袋电解质限量

钠(mmol)216283

钾(mmol)216283

镁(mmol)7.29.6

钙(mmol)7.29.6

磷(mmol)2229力太200ml200ml微量元素---营养支持必不可少水乐维他维他利匹特/脂维他安达美格列福斯微量元素的生理作用

酶的催化活性蛋白质的合成及其功能稳定性神经传导肌肉运动营养物质代谢

微量元素为机体正常代谢和功能活动所必需