第五节儿童结核病

第五节儿童结核病第1页，共46页，2023年，2月20日，星期一WHO对全球结核病疫情

调查结果全球有20亿的人已经感染结核杆菌10%发展为结核病每年新增结核病例800万每年因结核病而死亡的病例300万列入病死率最高的前10位疾病95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚发达国家结核病发病也同样出现回升第2页，共46页，2023年，2月20日，星期一我国结核病发病情况建国初期结核患病率为5％，死亡率200/10万60年代结核患病率为2％，死亡率为40/10万90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；现死亡人数为传染病前3位城镇人口感染率明显高于农村第3页，共46页，2023年，2月20日，星期一全球处于结核病紧急状态!3月24日为“世界防治结核病日”

第4页，共46页，2023年，2月20日，星期一儿童结核病概述40%的患儿小于15岁每年有1300万新发病例每年有40万儿童死于结核病易发生结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略第5页，共46页，2023年，2月20日，星期一病原学结核杆菌：属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色结核杆菌分类：

人型、牛型、鼠型和鸟型，人型、牛型对人致病，其中以人型为主第6页，共46页，2023年，2月20日，星期一流行病学1.传染源排菌的结核病人2.传播途径主要是呼吸道传播少数经消化道传播偶还可经皮肤或胎盘感染3.易感者人类普遍易感感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力第7页，共46页，2023年，2月20日，星期一发病机制结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果第8页，共46页，2023年，2月20日，星期一发病机制结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，4~8周产生细胞免疫及迟发性变态反应当变态反应适度时，机体免疫力最强；若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下；若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。故结核变态反应对免疫有双重影响作用第9页，共46页，2023年，2月20日，星期一诊断1.病史（1）结核中毒症状（2）结核接触史特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核（3）发病前有无急性传染病史（4）卡介苗接种史（5）既往有无结核过敏表现第10页，共46页，2023年，2月20日，星期一2.PPD试验3.实验室检查（1）结核杆菌检查（抗酸染色或培养）确诊依据（2）免疫学诊断和分子生物学诊断（3）血沉4.X线检查CT扫描5.纤维支气管镜检查6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检诊断第11页，共46页，2023年，2月20日，星期一治疗1.一般治疗2.抗结核药物治疗（1）治疗目的（2）治疗原则早期、适量、联合、规则、全程、分段（3）目前常用的抗结核药

1）杀菌剂全杀菌剂：INHRFP

半杀菌剂：SM、PZA2）抑菌剂EMB、ETH第12页，共46页，2023年，2月20日，星期一（4）化疗方案1）标准疗法2）两阶段疗法：用于活动性肺结核、急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎①强化治疗阶段②巩固治疗阶段3）短程疗法治疗第13页，共46页，2023年，2月20日，星期一儿童结核病的预防一、控制传染源二、普及卡介苗接种三、预防性化疗第14页，共46页，2023年，2月20日，星期一预防性化疗适应证

1）密切接触家庭内开放性肺结核者

2）<3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者

3）PPD试验新近由阴性转为阳性者

4）PPD试验阳性伴结核中毒症状者

5）PPD试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿

6）PPD试验阳性患儿，需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者预防性化疗方案

INH

10mg/(kg·d)，6~9月

INH+RFP各10mg/(kg·d)，3月第15页，共46页，2023年，2月20日，星期一原发性肺结核

(PrimaryPulmonaryTuberculosis)第16页，共46页，2023年，2月20日，星期一概述原发性肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染原发肺结核包括原发综合征

(primarycomplex)支气管淋巴结结核

(tuberculosisofbronchiallymphnodes)第17页，共46页，2023年，2月20日，星期一病理结核菌

肺

原发灶

支气管淋巴结结核部位以右肺多见肺上叶底部肺下叶上部病理（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎原发综合征靠近胸膜第18页，共46页，2023年，2月20日，星期一－原发综合征典型支气管淋巴结结核不典型原发性肺结核第19页，共46页，2023年，2月20日，星期一临床表现轻重不一，大多数无症状1.

结核中毒症状2.肺部表现

症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.

支气管淋巴结压迫症状压迫气管分叉压迫支气管压迫喉返神经压迫静脉4.肺外表现5.其他第20页，共46页，2023年，2月20日，星期一诊断一、流行病学史 有结核接触史、否认卡介苗接种史二、临床表现 长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦，尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后三、PPD

强阳性阴性转阳性

<3岁、未接种卡介苗者阳性具有诊断价值第21页，共46页，2023年，2月20日，星期一四、胸部X线检查诊断的主要依据

胸部正侧位片

1.原发综合征

2.支气管淋巴结结核可分为三型：

炎症型、结节型、微小型诊断第22页，共46页，2023年，2月20日，星期一原发性肺结核

好转

进展

恶化(血行播散)吸收硬结钙化原发灶扩大空洞原发灶扩大侵犯胸膜结核性胸膜炎支气管淋巴结肿大肺不张压迫支气管阻塞性肺气肿支气管淋巴结周围炎支气管内膜结核形成支气管淋巴结瘘节段性肺炎、干酪性肺炎原发性肺结核的转归肺静脉：全身粟粒型结核肺动脉：粟粒型肺结核第23页，共46页，2023年，2月20日，星期一吸收硬结钙化第24页，共46页，2023年，2月20日，星期一空洞结核性胸膜炎阻塞性肺气肿干酪性肺炎节段性肺炎粟粒性肺结核第25页，共46页，2023年，2月20日，星期一治疗1.抗结核治疗

(1)原则：早期、适量、联合、规则、全程

(2)方案：无明显症状的原发型肺结核：方案:INH+RFP和(或)EMB

疗程：9~12月6~9月3~6月

活动性原发型肺结核:INH+RFP+PZA+SM

强化治疗阶段:3月3月3月3月巩固治疗阶段:9~15月6月3月总疗程：12~18月9月6月3月第26页，共46页，2023年，2月20日，星期一(3)抗结核药物的副作用：异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等利福平：肝损害、胃肠道反应等吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等链霉素：耳毒性、肾毒性等乙胺丁醇：球后视神经炎等治疗第27页，共46页，2023年，2月20日，星期一总结

儿童时期结核病的特点(重点、掌握）原发型肺结核

病理（熟悉、了解）转归（熟悉、了解）

临床表现（重点、掌握）诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）第28页，共46页，2023年，2月20日，星期一结核性脑膜炎

（TuberculousMeningitis）第29页，共46页，2023年，2月20日，星期一结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病是小儿结核病最严重的一种类型常常是全身粟粒型结核的一部分多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3~6月最易发生多见于3岁以内婴幼儿，约占60%概述第30页，共46页，2023年，2月20日，星期一1.结脑是结核杆菌血行播散的结果（原发性肺结核恶化的结果）2.颅内隐匿病灶破溃

3.邻近器官结核病灶直接蔓延直接蔓延原发病灶血蛛网膜下腔

炎症形成

脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

发病机制第31页，共46页，2023年，2月20日，星期一病理1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死可出现脑膜脑炎表现第32页，共46页，2023年，2月20日，星期一4.脑血管

早期：急性动脉炎中晚期：动脉内膜炎

管腔闭塞脑梗死脑软化灶病理第33页，共46页，2023年，2月20日，星期一5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水病理第34页，共46页，2023年，2月20日，星期一6.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等病理第35页，共46页，2023年，2月20日，星期一临床表现一、早期（前驱期）1~2周

1.结核中毒症状

2.性格改变

3.其他头昏、头痛、呕吐等

此期脑脊液有改变！！！第36页，共46页，2023年，2月20日，星期一二、中期（脑膜刺激期）1~2周

1.

结核中毒症状更明显

2.颅内压增高头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等

3.

脑膜刺激征

4.

颅神经损害VII，III，VI等

5.

植物神经功能紊乱

6.

其他偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现第37页，共46页，2023年，2月20日，星期一三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情况极差，恶病质

2.

昏迷、去皮质状态

3.

频繁抽搐或持续抽搐

4.

水盐代谢失调顽固性的低钠血症

原因：稀释性的低钠血症脑性失盐综合征

5.

其他临床表现结脑自然病程为3~4周第38页，共46页，2023年，2月20日，星期一婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状2.病情发展快3.病情重4.颅内高压症状不典型5.脑膜刺激征不典型第39页，共46页，2023年，2月20日，星期一实验室检查1.脑脊液检查

压力、外观

CSF常规：白细胞数数十~数百(50~500×106/L)，单个核细胞为主

CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓

CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌结核杆菌培养

2.胸部X线检查常规进行胸片检查

3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）

4.PPD第40页，共46页，2023年，2月20日，星期一诊断一、病史结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等二、临床表现起病缓慢结核中毒症状、性格改变颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等昏迷、频繁惊厥等三、脑脊液脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)

蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降涂片能找到抗酸杆菌四、胸部X线摄片多有结核病灶五、脑CT或磁共振（MRI）六、PPD阳性第41页，共46页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断

一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎第42页，共46页，2023年，2月20日，星期一治疗一、一般