止凝血功能检查

止凝血功能检查第1页/共64页内容一、止血机理二、凝血机理三、纤维蛋白溶解机理四、出血性疾病实验诊断、临床意义.

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第一节概述止血、凝血、纤维蛋白溶解机理第3页/共64页血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血第4页/共64页

止血的三个基本条件：（1）血管结构与功能正常

收缩，释放与激活血小板、凝血系统（2）血小板功能与量的正常

凝集与释放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等（3）凝血系统的正常

14个因子，(HMWKininogen,kallikreinK)第5页/共64页血管的止血机制：（1）血管的收缩（2）血小板的激活（3）凝血系统的活化（4）局部血黏度的增高第6页/共64页止血血管壁损伤血小板粘附、聚集

血小板血栓

(白色血栓)封住伤口止血完成神经反射体液调节小血管收缩血流缓慢释放ADP激活凝血系统

血凝块

(红色血栓)第7页/共64页内源性凝血途径12kpk,1211910外源性凝血途径3,257910胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（Ⅲ因子）激肽释放酶蛋白质部分磷脂部分ⅦⅩⅡⅪⅩⅡaⅨa-Ca2+-Ⅷ凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡaⅩa-Ca2+-ⅤⅪⅡⅪⅡaⅨⅦCa2＋Ⅶ－Ca2+－蛋白质部分磷脂部分Ⅺa血小板PF3PF3磷脂X凝血酶原纤维蛋白原凝血酶A肽、B肽纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体

作用转变复合物Ⅶa

凝血机理Ca2+第8页/共64页

凝血是一系列酶促反应，可归纳为：1、一种结局2、二条途径3、三项要素4、四组（14个凝血）因子

凝血酶：FgFM,PT,5789,PL第9页/共64页细胞抗凝：单核-吞噬细胞系统，肝细胞体液抗凝：抗凝血酶（AT）蛋白C系统：PC，PS，APC

组织因子途径抑制物：TFPI

其它抗凝蛋白：α2–M，α1-AT抗凝血系统第10页/共64页

纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶激活酶UK,SK,Thrombin纤溶酶原纤溶酶Plasmin

纤维蛋白纤维蛋白降解产物（FDP）——多

种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer纤维蛋白原片段X片段Y片段E纤维蛋白

小分子多肽片段D片段DA、B、C纤溶机理1、抗凝血酶作用2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa活化Ⅸ因子作用。

第11页/共64页第二节出血、血栓性疾病的检查1、毛细血管脆性试验（capillaryresistancetest,CRT)2、出血时间测定（bleedingtime,BT)3、血小板计数(plateletcount,PTC)4、血块收缩试验（clotretractiontest，CRT）一、血管壁与血小板相互作用的试验第12页/共64页二、血小板数量和功能

1、血小板计数（plateletcount,PCT)2、血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)3、血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)4、血块退缩试验（clotretractiontest,CRT)第13页/共64页三、凝血障碍的检查1、凝血时间（clotingtime,CT)2、部分凝血活酶时间（activepartialthromboplastin,APTT)3、血浆凝血酶原时间测定（plasmaprothrombintime,PT)4、纤维蛋白原测定（fibrinogentest)5、凝血酶时间测定（thrombintime)6.复钙交叉试验(crossrecalcificationtest,CRT)第14页/共64页（一）一级筛选试验第15页/共64页

1、出血时间（bleedingtime,BT）[原理]

测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用第16页/共64页[方法]

用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2--3mm深，观察出血自然停止的时间[参考值]

Duke法1-3min>4min为延长

Ivy法2-6min>7min为延长

BT测定器法6.9±2.1min>9min为延长第17页/共64页[意义]BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响

第18页/共64页[意义]

BT延长

血小板明显

<50109/L

血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC第19页/共64页BT缩短①

某些严重高凝状态或血栓性疾病②心梗、脑梗、DIC高凝期第20页/共64页2、凝血时间（clottingtime,CT）[原理]

观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液从血管中抽出与带负电荷表面接触内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[参考值]

6-12min（试管法）第21页/共64页[意义]

内源性途径因子测定的初筛试验延长：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少，如血友病

2.凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸

3.纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏缩短:

高凝状态（hypercoagulationstate）如血栓性疾病第22页/共64页3.血小板计数参考值：（100～300）×109/L

意义：

（1）血小板计数减少：血小板生成障碍，血小板破坏或消耗过多，血小板分布异常（2）血小板计数增多：原发性增多，反应性增多第23页/共64页血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网收缩血清被挤出血块缩小加固[原理]

4、血块退缩试验

（clotretractiontest,CRT）第24页/共64页[方法]

全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血块退缩的程度第25页/共64页[参考值]

30min-1h开始退缩

18h-24h完全退缩

退缩完全：

析出的血清全血量40-50%第26页/共64页[意义]1．主要用于血小板功能测定的初筛试验2．退缩不良见于：

a)血小板功能异常或量（尤其<50109/L）

b)纤维蛋白原严重减少

c)严重FⅧ、FⅡ缺乏第27页/共64页5．毛细血管脆性试验（Capillaryresistancetest）

方法：（略）

意义：阳性：血管壁结构和（或）功能缺陷，血小板的量和（或）质异常，血管性血友病第28页/共64页

一级筛选试验临床意义及应用

参考范围实验名称可能原因

1．出血器法4.8-9BT血管

2．试管法4～12minCT凝血因子

3．100～300×109/LPC血小板

4．完全收缩/24hCRT抗凝物质

5．10个出血点以内毛脆

6．比服药前延长2’以内Aspirin耐量

必要时测血小板粘附试验或聚集试验

第29页/共64页（二）二级筛选试验第30页/共64页★1、血浆凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+

血浆[参考值]QUIK法：11-13s

第31页/共64页[意义]

为外源性途径的筛选试验延长：

PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等

1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏

2．严重纤维蛋白原降低（尤其<1g/L时）

3．Vitk缺乏症、严重肝病

4．纤溶亢进（如DIC后期）

5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3第32页/共64页缩短：

高凝状态（hypercoagulationstate）第33页/共64页[原理]

XII因子活化剂

Ca2+、磷脂（替代PF3）

血浆

[参考值]

30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）

>正常对照10s以上者延长

<正常对照5s以上者缩短★2、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）第34页/共64页

与CT意义相同延长：

1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原

3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多

5．普通肝素应用的首选监测指标

[意义]第35页/共64页

缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）第36页/共64页

★3、凝血酶凝固时间

（thrombinclottingtime,TT）

[原理]

标准凝血酶

血浆

[参考值]

16-18s

超过正常对照3s为延长第37页/共64页临床意义主要检测凝血过程第三阶段TT延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延长。

1．纤维蛋白原质与量异常

2．FDP增多，如纤溶亢进

3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质

4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤第38页/共64页★4、血浆纤维蛋白原定量(FG)[参考值]

双缩脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L为异常[意义]

减少：

1．先天性纤维蛋白原缺乏症

2．DIC（消耗过多）

3．严重肝病增高：

1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第39页/共64页复钙交叉试验（略）第40页/共64页第三节纤溶活性检查试验优球蛋白溶解试验

(euglobulinlysistime,ELT)2.3P试验

(plasmaprotamineparacoagulationtest)3.血浆纤维蛋白降解产物测定

(fibrindegradationproducts,FDP)4.D-二聚体测定(D-dimer,DD)第41页/共64页1、血浆鱼精蛋白副凝试验[原理]

纤溶过程中FDP↑鱼精蛋白十游离纤维蛋白单体凝集[参考值]

正常人阴性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P试验）第42页/共64页[意义]阳性：

1．提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进

2．溶栓治疗后

3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性：

1．正常人

2．原发性纤溶

3．DIC晚期第43页/共64页

2.优球蛋白溶解试验原理：优球蛋白溶解在等渗盐水中纤维蛋白＋

Ca2＋（或凝血酶）纤溶酶原纤溶酶血浆活化素凝固溶解方法：①加钙法②加凝血酶法临床意义：正常溶解时间大于120分钟优溶<90min说明纤溶亢进

DIC晚期<90分钟，DIC确诊试验之一。第44页/共64页

FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物的总称。增高表明体内纤溶亢进，但不能鉴别原发和继发纤溶。

Latexmethod

参考值:5g/ml

3.FDP(血浆纤维蛋白降解产物测定)的测定第45页/共64页

D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。

Latexmethod

参考值:0.5g/ml4.D-Dimer的测定第46页/共64页第四节、血液流变学检测（略）第47页/共64页第五节血栓性疾病诊断试验的选择和应用一、血栓前状态

1.筛选试验活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆凝血酶原时间（PT）血浆纤维蛋白原（Fg）血小板聚集试验（PAgT）的聚集率血液黏度测定可能缩短可能增高一般增高第48页/共64页2.常用试验血管性血友病因子抗体（vWF:Ag）增高反映血管内皮细胞损伤β-血小板球蛋白（β-TG）增高反映血小板被激活可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）增高反映凝血酶活性增强或形成增多抗凝血酶活性（AT:A）减低反映凝血酶的活性增强纤维蛋白（原）降解产物（FDP）和D-二聚体（D-D）增高反映纤溶酶活性增强第49页/共64页3.特异试验血栓调节蛋白（TM）和（或）内皮素-1（ET-1）增高反映血管内皮细胞受损P-选择素和（或）11-去氢-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活凝血酶原片段1+2（F1+2）和（或）纤维蛋白肽A（FPA）增高反映凝血酶活性增强或其形成增多组织因子（TF）增高反映外源性凝血途径活性增强凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）增高反映凝血酶活性增强Bβ1~42片段和（或）Bβ15~42片段增高反映纤溶酶活性增强纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）增高反映纤溶酶活性增强第50页/共64页

二、易栓症

包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷以及代谢障碍等疾病。易栓症的实验诊断（略）第51页/共64页第六节抗栓药物的作用靶点◆

抗凝药：肝素、低分子量肝素、华法林、水蛭素抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）肝素介导下灭活ⅩⅡaⅪaⅨaⅩa凝血酶低分子量肝素抗Ⅹa华法林维生素K拮抗剂影响2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制第52页/共64页◆溶栓药与降纤药纤溶酶原纤溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纤酶

去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒，它是一复杂的混合物，含有蛋白质、肽类、核苷、金属离子等，包括多种活性组分。本类药以降低循环血液中纤维蛋白原（Fg）浓度，使形成纤维蛋白血栓的材料减少，从而降低血黏度达到降低高凝状态和防止血栓形成的目的。第53页/共64页第七节抗栓治疗的监测一、口服抗凝剂的监测

口服抗凝剂常选用华发令、等。由于剂量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为7.1%~20.5%。可选用血浆凝血酶原时间比率（PTR）作为监测指标，使其维持在1.5~2.0为佳。若PTR超过2.0时其出血并发率增加22%，若PTR低于2.0时其出血并发率仅为4%。目前，WHO推荐用国际标准化比率（INR）作为首选口服抗凝剂的监测指标，国人INR维持在2.0~3.0之间为宜。第54页/共64页二、普通肝素和低分子量肝素的监测

应用普通肝素（uFH）的出血发生率约为7%~10%，血小板减少发生率不足5%。较大剂量的低分子量肝素（LMWH）也存在着出血的可能性。

1.uFH

首选APTT作为监测试验，使APTT测定值维持在正常对照值的1.5~2.5倍（通常在50~80秒）。

2.LMWH

较大剂量LMWH也需监测。可选用因子Ⅹa抑制试验（抗因子Ⅹa活性测定），使其维持在0.2~0.5AFⅩaIU/ml。

3.血小板计数使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。

4.血浆AT活性（AT:A）测定使其维持在80%~120%为宜。因为

AT:A低于70%肝素效果减低，低于50%肝素效果明显减低，低于30%肝素失效。第55页/共64页三、溶栓治疗的监测

溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5%~30%，重度出血为1%~2%。1.提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L治疗3日后，血小板计数低于50×109/LAPTT延长到正常对照值的2倍以上

第56页/共64页2.提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体（D-dimer)明显上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同）逐渐下降，是溶栓治疗有效的直接依据，特异性很高。纤维蛋白（原）降解产物（FDP）明显上升后（血浆含量大于300mg/L）逐渐下降。FDP在300~400mg/L最为适宜。纤维蛋白原（Fg）较治疗前明显下降，一般降至1.2~1.5g/L为宜。凝血酶时间（TT）维持在正常对照值的1.5~2.5倍。第57页/共64页四、抗血小板治疗的监测出血时间（BT），使其结果维持在治疗前的1.5倍。血小板计数（PC），使其结果维持在不低于（50~60）×109/L为宜。血小板聚集试验（PAgT），使其结果降至治疗前的50%为宜。

临床上常用阿司匹林和抵克力得等药物作为血小板功能的抑制