神经外科患者围手术期癫痫的防治

神经外科患者围手术期癫痫的防治第1页，共25页，2023年，2月20日，星期一诱发癫痫发作的高危因素包括※癫痫史、术前有癫痫史的患者※颅脑外伤※脑肿瘤（尤其靠近皮层肿瘤）※脑血管病包括自发性蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑动脉畸形※颅内感染如脑脓肿、寄生虫等；※手术持续时间>4h、脑水肿或颅内压增高、术后出血或感染TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第2页，共25页，2023年，2月20日，星期一术后癫痫发作的风险术后预防应用AEDs风险增加脑氧耗不能100%控制癫痫脑出血过敏反应脑水肿肝功能受损脑缺血骨髓抑制意外伤害认知功能损害认知和神经功能伤害免疫抑制工作受限药物相互作用如化疗药羞耻感停药减药出现发作TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第3页，共25页，2023年，2月20日，星期一围手术期癫痫的治疗

围手术期癫痫的预防TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第4页，共25页，2023年，2月20日，星期一传统AEDs苯巴比妥 （Phenobarbitone－PB)苯妥英钠 （Phenytoin－PHT)卡马西平 （Carbamazepine－CBZ)丙戊酸钠 （Sodiumvalproate－VPA)扑米酮 （Primidone－PRM)乙琥胺 （Ethosuximide－ESM)氯硝西泮 （Clonazepam－CZP)TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第5页，共25页，2023年，2月20日，星期一新型AEDs加巴喷丁 （Gabapentin－GBP)拉莫三嗪 （Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦 （Levetiracetam－LEV)奥卡西平 （Oxcarbazepine－OXC)托吡酯 （Topiramate－TPM)氨己烯酸 （Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺 （Zonisamide-ZNS）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第6页，共25页，2023年，2月20日，星期一神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐癫痫发作类型选择药物全身性强直-阵挛发作首选：丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用失神发作首选：丙戊酸、乙琥胺非典型失神发作和失张力发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪肌阵挛发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪、氯硝西泮部分性发作(包括继发性全身发作)首选：卡马西平、苯妥英钠次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779.TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第7页，共25页，2023年，2月20日，星期一根据发作类型的选药原则发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物强直阵挛

VPA、PHTLEV、TPMPB失神VPA、ESMTPM、LTGCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛VPACZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC失张力VPALTGPBCBZ、OXC部分性(有/无继发全面性）CBZ、PHTVPA、LEV、GBP、TPM、ZNSPBTheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第8页，共25页，2023年，2月20日，星期一

部分性发作（包括继发性全身性发作）：首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。

失神发作：首选乙琥胺和丙戊酸。非典型失神发作与失张力发作：首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。2013神经外科重症管理专家共识第9页，共25页，2023年，2月20日，星期一肌阵挛发作：首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性强直-阵挛发作：首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。2013神经外科重症管理专家共识第10页，共25页，2023年，2月20日，星期一

开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。

注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。2013神经外科重症管理专家共识第11页，共25页，2023年，2月20日，星期一常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数（次/日）丙戊酸钠成人5~10mg/(kg.d)逐渐增加600~1200mg/d1800mg/d50~100mg/L2~3儿童15mg/(kg.d)20~30mg/(kg.d)15~30mg/kg/天

2~3TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第12页，共25页，2023年，2月20日，星期一常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度

起始剂量增加剂量维持剂量最大剂量有效浓度服药次数

(次/日)卡马西平成人100~200mg/d逐渐增加400~1200mg/d1600mg/d4~12mg/L2～3儿童<5岁5mg/(kg.d)6~12岁100mg/d5~7天增加1次每2周增加1次10~20mg/(kg.d)400~800mg400mg1000mg23~4TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第13页，共25页，2023年，2月20日，星期一减药停药原则停药过程应该缓慢进行，可能持续数月甚至1年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药除了有再次发作的风险，还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等），停药过程应该更缓慢多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物如果在撤药过程中出现发作，应停止继续撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第14页，共25页，2023年，2月20日，星期一围手术期癫痫的治疗围手术期癫痫的预防TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第15页，共25页，2023年，2月20日，星期一幕上脑肿瘤术后

不建议常规预防性应用抗癫痫药物以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物：颞叶病灶神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤手术时间长（皮质暴露时间>4小时）恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第16页，共25页，2023年，2月20日，星期一第17页，共25页，2023年，2月20日，星期一

颅脑外伤※共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）※不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第18页，共25页，2023年，2月20日，星期一颅脑外伤手术后以下情况建议预防性应用抗癫痫药物：A.格拉斯哥昏迷评分<10：B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；C.颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）;D.开放性颅脑损伤;E.外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第19页，共25页，2023年，2月20日，星期一预防性应用AEDs入院至去骨瓣术前：丙戊酸钠注射液0.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.2”iv泵入2ml/h去骨瓣术后：丙戊酸钠注射液0.8ivst!→“NS36ml+丙戊酸钠注射液1.2”iv泵入2ml/h使用2天。术后第1天恢复胃肠道营养后改丙戊酸钠口服液鼻饲：15mlq12h（按公斤体重计算剂量）。术后共使用7天。共识推荐：颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）中华医学会神经外科学分会中国神经外科重症管理协作组第20页，共25页，2023年，2月20日，星期一

脑血管病※在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AEDs预防性治疗（A-1）※但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）※对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第21页，共25页，2023年，2月20日，星期一幕上脑血管病

A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C.自发性脑内血肿D.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第22页，共25页，2023年，2月20日，星期一第23页，共25页，2023年，2月20日，星期一其它颅脑手术

A.颅骨缺损成形术后B.脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）TheFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity第24页，共25页，2023年，2月20日，星期一颅脑疾病围手术期抗癫痫药物应用流程术后癫痫持续状态处理根据《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用的专家共识（试行）》《神外重症管理专家共识》建议持续状态发作1h内进行持续视频脑电监测术前无癫痫患者术后应用术