三度房室阻滞合并心肌酶升高1例

三度房室阻滞合并心肌酶升高1例病例资料于某，男性，汉族，55岁婚姻：已婚籍贯：辽宁职业：退休1周前病例资料--主诉及现病史患者主因“间断心悸、气短3天，加重1天”于2014-11-0815:23入院；患者于3天前休息时感间断心悸、气短，程度不重，未予重视，伴周身乏力、关节酸痛、自觉发热（未测体温），无咳嗽、咽痛、流涕，无胸痛、胸闷，曾自服头孢类药物；1天前（13:00）外出游玩后坐地铁返回途中感气短再发，较前加重，伴头晕、心悸，蹲位休息约半小时后好转，无胸痛，回家休息后仍间断出现上述症状；8日上午自行骑电动车于玉泉医院检查时，发现心肌酶升高，心电图示：二度Ⅰ型房室阻滞，完全性右束支阻滞；中午转入我院急诊，急诊查心电图示：三度房室传导阻滞，室性逸搏心律。病例资料--既往史既往体健，2012年以前曾规律体检，否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史；否认吸烟史，平时规律进行体育锻炼（国标舞、太极拳）；1哥50岁时曾行冠脉搭桥术。体温36.4℃、脉搏60次/分、呼吸20次/分、血压105/78mmHg；平卧位，神志清，双肺底可闻及细湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感，心率60次/分，律不齐，心音略低钝，可闻及第三心音，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。病例资料—入院查体血常规：

WBC

4.88×10E9/LNE%64.1LY%25

Hb142g/LPLT158×10E9/L

生化：心肌酶谱:CK

497IU/L，CKMB

47.1IU/L；LDH422IU/L,AST147IU/LTnI：4.7ng/ml(0-0.023)病例资料---辅助检查（玉泉医院）

TNI6.47ng/ml，Myo63.9ng/mlNT-proBNP3017pg/ml动脉血气分析：pH7.45，PCO239mmHg，PO2125mmHg，BEecf3.1病例资料---辅助检查（急诊）血沉36mm/h；CRP21mg/L(0-8)血脂四项：

TG0.7mmol/L；T-Ch4.39mmol/L；LDL-C2.64mmol/L；HDL-C0.85mmol/L空腹血糖:5.6mmol/L;糖化血红蛋白：5.4%肾功：74.5umol/L;BUN6.1mmol/L;UA315umol/L肝功：ALT137.1IU/L；AST141IU/L；GGT160IU/L；ALP165IU/L病例资料---辅助检查（入院后）生化指标CK、CK-MB的变化：生化指标脱氢酶的变化：生化指标TnI的变化：生化指标NT-proBNP的变化：入院后特殊检查病毒血清学：肺炎支原体弱（+）；其余包括柯萨奇、CMV等均阴性乙肝五项：核心抗体10.54s/co（0-1），表面抗体＞1000mIU/ml(0-10)免疫学抗体：ANA\ENA均阴性病例资料--胸片（2014-11-8）心影不大；双下肺纹理增粗，肺门饱满病例资料--心电图（11月8日09:25）CRBBB，二度Ⅰ型AVB，V3-6ST段抬高病例资料--心电图(11月8日12:18）CRBBB，二度房室阻滞（2：1下传），V3-6ST段抬高病例资料--心电图（11月8日14:36）3度AVB，加速性室性逸搏心律，心室率60次/分病例资料--心电图（11月8日14:36）后壁右室心电图病例资料--心电图（11月8日15:40）三度AVB，室性逸搏心律，心室率61次/分病例资料--心电图（11月8日22:26）CRBBB，一度AVB，PR0.36S,心室率81次/分病例资料--心电图（11月9日6:48）CRBBB，PR0.18S,心室率79次/分病例资料--心电图（11月10日6:28）不完全右束支阻滞，PR0.164S,心室率74次/分，Ⅱ、Ⅲ、avFT波倒置病例资料--心脏彩超（11-8）心脏彩超：二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，LVEF50%讨论病因诊断？下一步的检查？治疗策略？病例特点中年男性，急性病程；间断心悸、气短3天，伴周身乏力、关节酸痛、自觉发热（未测体温）；查体：心率60次/分，律不齐，心音略低钝，可闻及第三心音；心肌酶CK、CK-MB、TnI、BNP异常，血气及血常规未见异常；心电图显示：完全性右束支阻滞，二度I型房室传导阻滞，二度II型（2：1）房室传导阻滞，三度房室传导阻滞；心脏超声LVEF正常，未见室壁运动异常诊断思路急性心肌梗死？气短3天、心肌酶升高、三度房室阻滞急性重症心肌炎？危险因素男性；冠心病家族史上感伴发热史；入院后的用药阿司匹林、波立维抗栓、低分子肝素抗凝等利尿剂激素：地塞米松10mgQD共2次vitC10g，ivgtt，QD营养心肌：辅酶Q10、磷酸肌酸钠中药：黄芪颗粒抗病毒：利巴韦林冠脉造影结果（2014-11-11）LAD:近-中段70-80%管状狭窄，FFR=0.80；冠脉造影结果（2014-11-11）RCA:后降支近段90%局限性狭窄，未干预能确诊吗？心脏MRI（2014-11-18）心尖部远段侧壁限局性变薄，约2-3mm，收缩期运动稍弱，心肌首过灌注可见灌注缺损，延迟增强可见灶状强化印象：心尖部限局性运动异常伴灶状纤维化，考虑憩室可能大心脏MRI（2014-11-18）心脏MRI（2014-11-18）静息心肌血流灌注显像（2014-11-18）左室心肌侧壁近心尖部局部放射性分布稀疏；提示左室心肌侧壁心尖部心肌轻度血流灌注不良动态心电图（11-9）动态心电图（11-9）病例资料--心电图（11月20日）

不完全右束支阻滞复查胸片（11-25）复查holter（11-28）专家答疑1、如何解释冠脉造影和心脏核磁的结果？2、是否急性心肌梗死血栓自溶？或冠脉痉挛？2、能否排除心肌炎导致的一过性心律失常？？？？？诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性心肌梗死（前侧壁）？

心脏不大

心律失常——三度房室阻滞（一过性）

加速性室性逸搏心律

二度房室阻滞（一过性）一度房室阻滞（一过性）

不完全性右束支阻滞

心功能2级（killip’s）急性心肌炎不除外讨论AVB可发生在房室结、希氏束、双侧束支水平，也可出现多重阻滞；研究报道，房室结血供84%起源于右冠，8%起源于左冠回旋支，8%为双重血供；希氏束由RCA房室结支供血，少部分由LAD间隔支供血；左束支接受LAD、RCA双重血供，左前分支血供来源于LAD第一间隔支，容易受缺血或埂死影响；本患者罪犯病变在LAD近端，可能与第一间隔支动脉受累有关。讨论AMI合并3度AVB多见于下壁、右室、后壁心梗，阻滞平面位于房室结或希氏束近端，多发生于AMI后12h内，与房室结暂时缺血或迷走神经兴奋性增强有关，多数为一过性；前壁心梗合并3度AVB较下壁少见（1/3-1/5），在梗死范围较大，波及房室结或希氏束时，传导系统多受到破坏，阻滞以双束支传导阻滞多见，即Ⅱ度Ⅱ型AVB或QRS增宽的完全AVB，心肌酶升高明显，病变多不可逆，常合并低血压、心源性休克、室间隔穿孔、室壁瘤等，死亡风险极高，文献报道达50%以上。急性心梗合3度AVB预后差，不论下壁还是前壁心梗，合并3度AVB患者住院期间死亡率显著增加，仅次于高Killip分级，是急性心梗第二位死亡预测因子；本患者3度AVB持续时间短，考虑自身存在右束支阻滞，此次LAD近端血栓形成，可能与冠脉血栓自溶有关，受累心肌范围小；也可能与冠脉痉挛有关讨论很多心肌炎表现与急性心梗相似，在初期诊断急性心肌梗死的患者中，冠脉造影未发现罪犯血管，大部分为心肌炎；当心肌炎与急性心肌梗死难以鉴别时，心脏核磁是有效的鉴别手段心脏核磁是鉴别的有效手段心脏核磁是鉴别的有效手段图1心肌炎