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ArticlesR.322-4etR.322-9ducodedelaroute

Jesoussign(e),

NOM,NOMD’USAGElecaschantetPRNOMouRAISONSOCIALE

Exemplairen1

destinl’acqureur

NSIREN,lecaschant

domicili(e):

Ndelavoie

Codepostal

Extension(bis,ter,.)

Typedevoie(avenue,etc.)

Nomdelavoie

Nomdelacommune

dclareavoir*

cd

cdpourdestruction

le

Jour

Mois

Anne

Heures

Minutes

(joindrelecerticatd’immatriculation)

(A)Numrod’immatriculation

(D.1)Marque

(J.1)Genrenational

(D.3)Dnominationcommerciale

(E)Nd’identicationduvhicule

(B)Datede1reimmatriculationduvhicule

(D.2)Typevarianteversion

NOM,NOMD’USAGElecaschantetPRNOMouRAISONSOCIALE

NSIREN,lecaschant

Adressecomplte:

Ndelavoie

Extension(bis,ter,.)

Typedevoie(avenue,etc.)

Nomdelavoie

Pays

CodepostalCommune

Prsenceducerticatd’immatriculation*:

ou

Sioui,mercideprciser

(I)Dateducerticatd’immatriculation

(siancienformatd’immatriculation)Numrodeformuleducerticatd’immatriculation**

(sinouveauformatd’immatriculation)

Cachetetsignature

Sinon,veuillezprciserlemotif:_________________________________________________________Fait_____________________________________________,le

JourMois

Anne

Laloin78-17du6janvier1978relativel’informatique,auxchiersetauxliberts,garantitundroitd’accsetderecticationdesdonnesauprsd’uneprfectureouauprsdel’Agencenationale

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Jesoussign(e),

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Jour

Mois

Anne

Heures

Minutes

(joindrelecerticatd’immatriculation)

(A)Numrod’immatriculation

(D.1)Marque

(J.1)Genrenational

(D.3)Dnominationcommerciale

(E)Nd’identicationduvhicule

(B)Datede1reimmatriculationduvhicule

(D.2)Typevarianteversion

NOM,NOMD’USAGElecaschantetPRNOMouRAISONSOCIALE

NSIREN,lecaschant

Adressecomplte:

Ndelavoie

Extension(bis,ter,.)

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Pays

CodepostalCommune

Prsenceducerticatd’immatriculation*:

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Sioui,mercideprciser

(I)Dateducerticatd’immatriculation

(siancienformatd’immatriculation)Numrodeformuleducerticatd’immatriculation**

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JourMois

Anne

Laloin78-17du6janvier1978relativel’informatique,auxchiersetauxliberts,garantitundroitd’accsetderecticationdesdonnesauprsd’uneprfectureouauprsdel’Agencenationale

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Jesoussign(e),

NOM,NOMD’USAGElecaschantetPRNOMouRAISONSOCIALE

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NSIREN,lecaschant

domicili(e):

Ndelavoie

Codepostal

Extension(bis,ter,.)

Typedevoie(avenue,etc.)

Nomdelavoie

Nomdelacommune

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le

Jour

Mois

Anne

Heures

Minutes

(joindrelecerticatd’immatriculation)

(A)Numrod’immatriculation

(D.1)Marque

(J.1)Genrenational

(D.3)Dnominationcommerciale

(E)Nd’identicationduvhicule

(B)Datede1reimmatriculationduvhicule

(D.2)Typevarianteversion

NOM,NOMD’USAGElecaschantetPRNOMouRAISONSOCIALE

NSIREN,lecaschant

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Ndelavoie

Extension(bis,ter,.)

Typedevoie(avenue,etc.)

Nomdelavoie

Pays

CodepostalCommune

Prsenceducerticatd’immatriculation*:

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Sioui,mercideprciser

(I)Dateducerticatd’immatriculation

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