白血病淋巴瘤

白血病淋巴瘤第1页，共98页，2023年，2月20日，星期一

白血病第2页，共98页，2023年，2月20日，星期一概念：造血系统的恶性肿瘤，其特征是异常造血细胞在骨髓或其他造血组织中失去控制的异常增生与浸润，使正常血细胞生成减少，而产生相应的临床症状。临床表现：贫血、出血、发热，以及肝、脾、淋巴结等脏器组织的浸润。发病情况：我国九种高发恶性肿瘤之一发病率：2～4/105。我国急性白血病发病多于慢性白血病。成人：急粒；儿童：急淋第3页，共98页，2023年，2月20日，星期一分类：病势缓急、白血病细胞的分化程度和自然病程急性白血病：起病急、病情重，原始细胞>30％，自然病程<6月慢性白血病：起病缓慢，病情相对轻，以成熟细胞为主，原始细胞<10~15％，病程>一年第4页，共98页，2023年，2月20日，星期一白血病细胞的形态和生化特征分类：1976年FAB分类法

急性淋巴细胞白血病（ALL）或急淋：L1（第一型）、L2（第二型）、L3（第三型）急性非淋巴细胞白血病(ANLL)或急非淋：M0（急性髓细胞白血病微分化型

)M1

（急性粒细胞白血病，未分化型）M2（急性粒细胞白血病，部分分化型）：M2a，M2bM3（颗粒增多的早幼粒细胞白血病，简称APL）:M3a，M3bM4

（急性粒－单核细胞白血病，简称AMMoL）:M4a，M4b，M4c，M4EoM5（急性单核细胞白血病，简称AMoL）:M5a，M5bM6（急性红白血病，简称AEL）M7（急性巨核细胞白血病，简称MKL）。第5页，共98页，2023年，2月20日，星期一慢性白血病:慢性粒细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）慢性粒－单核细胞白血病（CMML）慢性单核细胞白血病（CMoL）特殊类型白血病:MIC分型：MIC是形态学（Morphology,M）、免疫学（Immunology,I）和细胞遗传学（Cytogenetic,C）三字的缩写。采用MIC分型则可在相当程度上弥补FAB分型单纯用形态学分型之不足。

MIC依据白血病细胞表面所携带或表达的系列特异性抗原，同时，还采用了染色体分带技术及其他细胞遗传学方法来检测染色体方面的异常。可对指导临床判断预后提供有价值的参考。第6页，共98页，2023年，2月20日，星期一外周血白细胞总数的多少分类白血性(白细胞增多性):外周血白细胞>15×109/L，找到白血病细胞。高细胞性白血病：外周血白细胞>100×109/L。非白血性(白细胞不增多性):外周血白细胞数不增多，甚至低于正常，外周血中很难找到白血病细胞。第7页，共98页，2023年，2月20日，星期一

病因和发病机理：病毒：人类T细胞白血病病毒（HTLV－I）：成人T细胞白血病放射：急粒、慢粒化学因素：苯、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、氯乙烯、金属、化疗药物（烷化剂）遗传因素：单卵双胎>双卵双胎（12倍）细胞遗传学：慢粒Ph’染色体－t(9;22)(q34;q11)其它血液病：MDS，PNH，骨髓纤维化，淋巴瘤等第8页，共98页，2023年，2月20日，星期一病理生理干细胞、克隆性疾病白血病细胞增殖失控，分化成熟能力丧失白血病细胞增殖周期比正常细胞为长（约为65－85小时比24－32小时）但增殖与分化过程失衡白血病细胞在血液中的时间也较正常细胞长白血病细胞离开血管进入组织保持着继续分裂的能力第9页，共98页，2023年，2月20日，星期一急性白血病急性白血病（acuteleukemia，AL）：是起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病。骨髓中异常的原始与早期幼稚细胞（白血病细胞）急剧增殖，使正常造血细胞受到抑制，并浸润各器官、组织。临床表现主要有贫血、出血、发热，以及肝、脾、淋巴结等脏器组织的浸润。

第10页，共98页，2023年，2月20日，星期一临床表现：贫血：正常骨髓红系造血功能被异常增生的白血病细胞所抑制无效性红细胞生成红细胞寿命缩短不同部位的出血第11页，共98页，2023年，2月20日，星期一出血：部位:齿龈出血鼻衄皮肤瘀点或瘀斑月经过多消化道、呼吸道等内脏出血眼底出血：视力障碍，甚至失明耳内出血：耳鸣、眩晕颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡第12页，共98页，2023年，2月20日，星期一原因：血小板减少血小板功能障碍凝血因子减少白血病细胞浸润血管壁等M3易并发弥散性血管内凝血（DIC）第13页，共98页，2023年，2月20日，星期一发热、感染：部位：口腔炎、齿龈炎、咽峡炎、肺部感染、皮肤疖痈及肛周感染病原菌：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、粪链球菌等真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌病毒：带状疱疹、巨细胞病毒（CMV）感染较常见。偶见原虫感染(卡氏肺孢子虫病、弓形虫病)。原因：中性粒细胞数量减少及功能缺陷白血病细胞浸润及组织出血，增加细菌滋生机会白血病细胞异常增殖及抗白血病药物的应用，造成机体免疫功能低下第14页，共98页，2023年，2月20日，星期一器官和组织浸润淋巴结及肝、脾肿大：急淋及M4、M5型。轻度或中度肿大，质地中等，无压痛，肿大程度与病情进展快慢无平行关系骨和关节痛：急淋多见，系白血病细胞在骨髓腔内异常增殖、压力升高或浸润破坏骨皮质和骨膜引起。特异性体征：胸骨下端局部压痛皮肤、粘膜浸润：M4、M5多见。齿龈增生、肿胀，常继发感染和出血。皮肤：斑丘疹，高出皮面，粉红色，无痒感；也可结节及融合性肿块。第15页，共98页，2023年，2月20日，星期一眼部浸润：ANLL多见，表现为畏光、眼痛、视力减退、丧失。粒细胞肉瘤或绿色瘤：常累及骨膜，以眼眶部位最常见，眼球突出、复视或失明。睾丸浸润：一侧无痛性睾丸肿大，急淋多见，髓外白血病复发的根源。第16页，共98页，2023年，2月20日，星期一中枢神经系统白血病（CNS-L）：儿童多于成人，急淋多于急非淋。脑膜白血病：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿及颈项强直等脑膜刺激症和(或)颅内高压征。脑脊液检查：压力增高，细胞数增加，蛋白增加，浓缩可检出白血病细胞。颅神经损害：以面神经与眼动神经多见，其次为视神经与听神经。脊髓损害：躯干与四肢疼痛，大小便潴留、截瘫等。第17页，共98页，2023年，2月20日，星期一实验室检查血象贫血：正细胞、正色素性贫血。Hgb<70g/L，RBC<2.5×1012/L。血小板：<50×109/L。白血病计数：<0.3~0.5×109/L或>100×109/L可见原始和（或）早期幼稚细胞。高白细胞性白血病：白细胞>100×109/L第18页，共98页，2023年，2月20日，星期一骨髓象:诊断白血病的主要依据。有核细胞增生明显活跃或极度活跃以原始和早期的幼稚细胞为主白血病细胞>30％形态异常细胞化学染色：区分粒、单核、淋巴系白血病细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：急粒－降低，急淋－增高。非特异性脂酶（NSE）：急单阳性，被NaF抑制。糖原染色（PAS）：红白血病（M6型）－强阳性，巨幼细胞贫血－反应不明显。第19页，共98页，2023年，2月20日，星期一染色体改变：M2b：t(8;21)(q22;q22)M3：t(15;17)(q22;q11~21)血液生化检查：尿酸：大量细胞的新生和死亡，导致尿酸增多。溶菌酶：M4、M5型显著升高。电解质：低血钾症：高血钾症：少见低血钙症：高血钙症：第20页，共98页，2023年，2月20日，星期一诊断和鉴别诊断

病史、临床表现血液涂片分类骨髓检查第21页，共98页，2023年，2月20日，星期一中枢神经系统白血病诊断有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。脑脊液改变压力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分白细胞＞0.01×109／L涂片见到白血病细胞蛋白＞450mg/L排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。

第22页，共98页，2023年，2月20日，星期一治疗：包括诱导缓解及缓解后治疗。诱导缓解治疗：联合应用几种化疗药物(作用机理、毒性不同)，以最大程度地杀灭白血病细胞，达到完全缓解（CR）正常造血功能恢复临床症状和体征消失血液学恢复正常体内白血病细胞从>1011~12降至108~9。第23页，共98页，2023年，2月20日，星期一白血病细胞的倍增时间约为4~6天，化疗后残留只一个白血病细胞，150天左右又可达到临床复发的水平。所以诱导缓解治疗以后，必须给予缓解后治疗。缓解后治疗:即对已取得缓解的患者继续给予巩固、强化和维持治疗，消灭体内残存的白血病细胞，延长缓解期，以达到长期无病存活和治愈之目的。巩固强化治疗的基本原则：采用大剂量、多种药物联合和交替序贯应用。第24页，共98页，2023年，2月20日，星期一急性淋巴细胞白血病的治疗：诱导缓解治疗：方案药物剂量用法VP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天强的松40～60mg口服，第1～28天VDP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天柔红霉素40～60mg静注，第1～3，15～17天强的松40～60mg口服，第1～28天VDLP长春新碱1～2mg静注，第1，8，15，22天柔红霉素40～60mg静注，第1～3，15～17天左旋门冬酰胺酶5000～10000U静注，第16～28天强的松40～60mg口服，第1～28天第25页，共98页，2023年，2月20日，星期一缓解后治疗：巩固强化治疗：HDAra-C、MTX+L-ASP维持治疗：在缓解后用小剂量药物持续或间歇给药1～3年。

6-硫基嘌呤（6-MP）75mg／m2，每日1次口服甲氨蝶呤20mg／m2，每周1次静注。第26页，共98页，2023年，2月20日，星期一急性非淋巴细胞白血病：诱导缓解治疗：方案药物剂量用法DA柔红霉素35～45mg/m2静注，第1，2，3天阿糖胞苷100～150mg/m2静滴，第1～7天HA三尖杉脂碱3~5mg/m2静滴，第1～3天阿糖胞苷100～150mg/m2静滴，第1～7天第27页，共98页，2023年，2月20日，星期一诱导分化治疗：全反式维甲酸（ATRA）治疗M3a30～45mg/（m2.d），分次口服，30～45天，CR率90％左右。缓解后治疗：用原诱导缓解方案巩固2个疗程选用与原诱导方案无交叉耐药的新方案每月序贯或交替进行巩固。通常第一年每月1次，第二年每2月1次，第三年每3月1次，至少治疗3年以上。第一年应有4-6次大剂量化疗强化治疗。第28页，共98页，2023年，2月20日，星期一

中枢神经系统白血病的防治：预防：ALL一旦确诊即应给予预防性治疗：氨甲蝶呤(MTX)10mg＋地塞米松5mg，鞘内注射每周1～2次，连用4～6次，待完全缓解后在2周内继续给药4次，以后每6周给药1次，共2年或全颅照射18CY。ANLL：M2、

M3

、M4、M5型，在完全缓解后鞘内注射MTX10mg加地塞米松5mg，4-6周1次，用4～6次。治疗：MTX10～15mg＋地塞米松5mg，鞘内注射每周2～3次，至症状体征消失，脑脊液恢复正常。配合全颅照射(18～24GY)第29页，共98页，2023年，2月20日，星期一支持治疗：感染的防治：护理G-CSF，GM-CSF抗生素抗真菌抗病毒出血的防治：血小板输注及各种止血药物第30页，共98页，2023年，2月20日，星期一纠正贫血：全血或浓缩红细胞悬液输注性尿酸性肾病的防治：白细胞>50×109/L时，给予别嘌醇100mg，口服，每日三次水化、碱化尿液第31页，共98页，2023年，2月20日，星期一造血干细胞移植：有可能治愈白血病的有效方法分类：骨髓移植（BMT）：同基因移植(Syn-BMT)异基因移植(Allo-BMT)自体骨髓移植(ABMT)外周血干细胞移植(PBSCT）胎盘脐血移植（PCBT）。移植的时机：CR后的3～6月第32页，共98页，2023年，2月20日，星期一

预后：WBC>50×109/L、PLt<30×109/L者预后较差。L2、L3、M4、M5、M6、M7型预后差。由MDS转化来的急性白血病差。年龄：1～9岁，预后较好9岁以上儿童及青壮年，预后相对差60岁以上者预后不良第33页，共98页，2023年，2月20日，星期一慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronicgranulocyticleukemia，CGL）：简称慢粒，是一种起源于多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病。临床特点：外周血白细胞总数增高，脾肿大。骨髓粒细胞系统异常增生，以中、晚幼粒细胞增生为主。绝大多数患者的白血病细胞中具有特异征性的Ph染色体。

第34页，共98页，2023年，2月20日，星期一发病率：占所有白血病的20％，仅次于急粒和急淋。年龄：主要发生于青壮年，多数在30～50岁之间，男性略多于女性。第35页，共98页，2023年，2月20日，星期一临床表现：发病：起病极为隐袭，早期多无症状。全身症状：肝脾肿大：其它：胸骨压痛粒细胞肉瘤：白血病细胞浸润皮肤出现结节或肿块白细胞极度增高－白细胞淤滞：头昏、耳鸣、甚至出现呼吸窘迫及中枢神经系统症状女性可有闭经、阴道出血男性偶见阴茎异常勃起。第36页，共98页，2023年，2月20日，星期一实验室检查：血象：WBC通常在50～200×109/L之间，多者可达1000×109/L以上分类以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主嗜酸和嗜碱性粒细胞增多骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃至极度活跃粒系显著增生，以中性中幼粒和晚幼粒细胞增生为主。原始粒细胞和早幼粒细胞<20％。第37页，共98页，2023年，2月20日，星期一细胞化学及血液生化：中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）明显减低，积分减少或染色阴性尿酸：增高，化疗后因粒细胞破坏血尿酸增加会更加明显染色体与分子生物学检查：特征性的Ph染色体：t(9;22)(q34;q11)，bcr\abl融合基因第38页，共98页，2023年，2月20日，星期一诊断和鉴别诊断:脾大典型的血象、骨髓象改变染色体检查第39页，共98页，2023年，2月20日，星期一慢粒的分期：慢性期：病情稳定，平均3年，也可10余年加速期：不明原因的发热，抗生素治疗无效；难忍的骨、关节痛，以四肢多见；脾脏进行性肿大，淋巴结突然肿大；贫血加重、出血加剧；对传统的抗慢粒药物治疗无效；血和/或骨髓中的原始细胞>10％，或外周血嗜碱性粒细胞>20％。非药物引起的血小板进行性降低或增高。出现Ph以外的其他附加染色体异常。CFU-GM出现增生和分化异常，集簇增加而集落减少第40页，共98页，2023年，2月20日，星期一急变期血或骨髓中的原始细胞>20％外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞>30％，或骨髓中原始粒细胞+早幼粒细胞>50％；出现髓外原始细胞浸润。第41页，共98页，2023年，2月20日，星期一治疗：化疗：马利兰：治疗开始剂量为4～6mg/d羟基脲：每日3g，分2次口服

高三杉酯碱靛玉红其他第42页，共98页，2023年，2月20日，星期一干扰素治疗

：能使患者取得血液学缓解，和细胞遗传学缓解。剂量：300万～500万单位，肌肉或皮下注射，每周3次，疗程为6～12个月。

放射治疗：白细胞清除术：脾切除骨髓移植第43页，共98页，2023年，2月20日，星期一慢粒急变的治疗：按急性白血病进行治疗，急变期对化疗药物的反应性差，难以取得缓解预后：

中位生存3年，部分超过5年，个别10年以上脾脏巨大贫血严重血、骨髓中幼稚细胞百分数高、原始细胞>10％、嗜碱粒细胞多Ph染色体阴性第44页，共98页，2023年，2月20日，星期一慢性淋巴细胞白血病：简称慢淋，是一种单株性免疫无能的淋巴细胞恶性增殖与积蓄性疾病。临床特点：外周血大量单克隆性的淋巴细胞积聚，并浸润累及骨髓、肝、脾、淋巴结及淋巴系统以外的组织。多见于中老年人，50岁以上者占90％，男性易患。欧美国家多见，我国及亚洲地区较少见。

第45页，共98页，2023年，2月20日，星期一诊断和鉴别诊断：临床表现外周血白细胞持续增高>10×109/L，淋巴细胞比例≥50％，淋巴细胞绝对值≥5×109/L，以成熟小淋巴细胞为主骨髓增生明显活跃，成熟淋巴细胞≥40％第46页，共98页，2023年，2月20日，星期一临床分期A期：颈、腋下、腹股沟淋巴结、肝、脾5个区域中累及3个以下。B期：淋巴结和肝脾受累区域≥3个。C期：不论淋巴结、肝脾累及区域数多少，有贫血（Hb<100g/L）和／或血小板减少（＜100×109／L）。第47页，共98页，2023年，2月20日，星期一治疗：对症治疗：患者免疫功能低下，极易发生感染，严重感染为常见的致死原因。抗生素丙球第48页，共98页，2023年，2月20日，星期一化疗：首选苯丁酸氮芥剂量6～10mg/d口服，根据外周血淋巴细胞计数调整剂量。

联合化疗：COP或CHOP方案氟达拉滨化疗第49页，共98页，2023年，2月20日，星期一复习思考题1.急性白血病的诊断标准？2.白血病完全缓解的标准？为何要进行巩固、强化化疗？3.慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别要点？4.骨髓增生异常综合征的分型、临床表现、与急性白血病的关系？第50页，共98页，2023年，2月20日，星期一淋巴瘤第51页，共98页，2023年，2月20日，星期一讲授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期。2.熟悉淋巴瘤的治疗原则。第52页，共98页，2023年，2月20日，星期一一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗的反应和预后有很大的差异。概述第53页，共98页，2023年，2月20日，星期一淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系。感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV;

细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性理化因素环境污染病因和发病机制

第54页，共98页，2023年，2月20日，星期一淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma,NHL)两大类。比较两类淋巴瘤的细胞学来源，病变部位，临床表现，染色体易位和治愈的可能性等，提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。

病理

第55页，共98页，2023年，2月20日，星期一霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)。

HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂，多呈肉芽肿改变，目前采用Rye会议方法分型。第56页，共98页，2023年，2月20日，星期一霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）经典型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤第57页，共98页，2023年，2月20日，星期一经典型霍奇金淋巴瘤第58页，共98页，2023年，2月20日，星期一NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对NHL的分型进行了深入广泛地研究。非霍奇金淋巴瘤第59页，共98页，2023年，2月20日，星期一RapportKielIWFREALWHO形态学+++++表型+±++临床±++细胞遗传学±+基因组学第60页，共98页，2023年，2月20日，星期一WHO的2000年分类

——结合侵袭程度，能更好地理解分类

B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病／SS

淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)

滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病

MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤

(T，裸细胞)

肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 第61页，共98页，2023年，2月20日，星期一组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均<2%第62页，共98页，2023年，2月20日，星期一NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%第63页，共98页，2023年，2月20日，星期一主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤（FL）小细胞淋巴瘤（SLL）

淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL）结外边缘带淋巴瘤（MALT）脾边缘带淋巴瘤(SMZL)淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）

第64页，共98页，2023年，2月20日，星期一套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节。边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，Sjogren综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。其他淋巴瘤第65页，共98页，2023年，2月20日，星期一图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(H.E.染色,×100倍;

右下角插图为高倍镜视野×400倍)第66页，共98页，2023年，2月20日，星期一淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大。邻近器官压迫如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。临床表现第67页，共98页，2023年，2月20日，星期一图:红圈示颈部淋巴结肿大第68页，共98页，2023年，2月20日，星期一图:胸部CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大第69页，共98页，2023年，2月20日，星期一全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状。盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者。第70页，共98页，2023年，2月20日，星期一结外病变

肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害。图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损第71页，共98页，2023年，2月20日，星期一其他骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等。第72页，共98页，2023年，2月20日，星期一

血液和骨髓象：白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病。

细胞遗传学及分子生物学检查:

染色体异常:染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如t(8;14),t(14;8)等。分子生物学检查bcl-2或T细胞受体的基因重排等。

非霍奇金淋巴瘤第73页，共98页，2023年，2月20日，星期一对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查作出。详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断。

病理学诊断：淋巴结穿刺与活检

诊断标准第74页，共98页，2023年，2月20日，星期一HL与NHL的比较鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期，可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见，播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速第75页，共98页，2023年，2月20日，星期一实验室检查病理学检查：淋巴结病理是诊断和排除诊断的依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查等技术获得。免疫组化及染色体检查有助于NHL分型影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后淋巴结（B超/CT）血液和骨髓检查化验检查：ESR加快，LDH升高等。第76页，共98页，2023年，2月20日，星期一分期仅仅确诊HL及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。HL的分期能很好的反映病变的程度及范围。NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则，但由于NHL恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。第77页，共98页，2023年，2月20日，星期一分期I期病变仅限于1个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局限受累(IE).Ⅱ期病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(ⅡE)。Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。IV期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯．伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。各期按全身症状分A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状：1.发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；2.6个月内体重减轻10％以上；3.盗汗。第78页，共98页，2023年，2月20日，星期一淋巴结炎颈部淋巴结结核转移性淋巴结肿大发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺霉菌病、败血症、感染性心内膜炎,风湿热及结缔组织病等鉴别。NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则，但由于NHL恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依耐病理分型和免疫分型等生物学特性。分期标准采用Ann Arbor分期鉴别诊断第79页，共98页，2023年，2月20日，星期一

近年已有近70%霍奇金病患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金病早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗。治疗霍奇金淋巴瘤第80页，共98页，2023年，2月20日，星期一HD的治疗原则：

ⅠA期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)IB期、IIB期：首选全淋巴结照射

IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2，以后酌情进行放射治疗。

IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2〜4)第81页，共98页，2023年，2月20日，星期一直线加速器剂量：根治剂量45Gy/4～6周；预防剂量40Gy/4～5周。放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野次全淋巴结照射，全淋巴结照射韦氏环野注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官.HL的放疗第82页，共98页，2023年，2月20日，星期一主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案。MOPP方案(28天重复疗程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：长春新硷

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基苄肼100mg/m2pod1〜d14P：强的松40mg/m2pod1〜d14

HL的化疗第83页，共98页，2023年，2月20日，星期一

约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于处理局部病灶。非霍奇金淋巴瘤第84页，共98页，2023年，2月20日，星期一

根据病理组织类型选择不同的化疗方案。低度恶性组：该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗。NHL治疗方案选择第85页，共98页，2023年，2月20日，星期一中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗。高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。第86页，共98页，2023年，2月20日，星期一难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者称难治性复发性淋巴瘤,原则上应联合化疗必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能。第87页，共98页，2023年，2月20日，星期一CHOP方案环磷酰胺750mg／m2，iv，d1

阿霉素50mg／m2，iv，d1

长春新碱l.4mg／m2，iv，d1

泼尼松100mg／m2，pod1～d5

（每3周为一周期）NHL治疗方案第88页，共98页，2023年，2月20日，星期一

m-BACOB方案（每3周为一周期）博来霉素4mg／m2,iv,d1

阿霉素45mg／m2，iv，d1

环磷酰胺600mg／m2，iv,d1

长春新碱lmg／m2，iv，d1

地塞米松6mg／m2，po，d1～d5

甲氨蝶呤200mg／m2，iv