早产的规范治疗意见湖南省妇幼保健院

早产的规范治疗意见湖南省妇幼保健院第1页/共65页早产是指妊娠满28周不满

37足周间的分娩﹤32周早产为极早产32--366周早产为中度早产

胎膜完整的自发性早产包括胎膜早破后早产医源性早产

有人提出早产不是一个疾病，而是一个“事件”

所以使用“识别”比“诊断”更准确第2页/共65页

不同阶段自发早产临床分析75%的围生儿死亡与早产有关这一人群近期和远期的医疗花费及所带来的社会福利影响已经成为发达国家的主要公共卫生健康问题第3页/共65页如果缺乏强大NICU及高昂的费用支持

早产儿的生存更有难度

存活的小孕周早产儿预后并不乐观

″胎源性疾病″--不利的宫内条件导致代谢途径的程序改变因而造成的成人疾病如高血压,2型糖尿病,高血脂等---的威胁接踵而来第4页/共65页有资料显示24-26周5岁时仅20%无受损1151例18-22周、体重400-1000g，仅50%神经系统及感觉正常，有明显的不良后果，如慢性肺炎、3或4度的脑室出血、脑室周围白质软化等24周前存活可能小，有一半智力低下、精神运动的发育、神经运动的功能、感觉交流的功能方面致残第5页/共65页

病因不明1.下生殖道及泌尿道感染在自发性早产的原因中，产前感染起了很大的作用包括B族溶血性链球菌,沙眼衣原体，支原体，急性肾盂肾炎等传播途径：上行：阴道炎、宫颈炎、绒毛膜、羊膜炎血行：宫内感染

我国B组溶血性链球菌(GBS)感染有增加的趋势(10.86---11.07%)早产的原因第6页/共65页2.胎膜早破，绒毛膜羊膜炎

30--40%早产与此因素有关体重＜500g的早产儿中有﹥1/3的孕妇有绒毛膜羊膜炎孕龄越早的早产，感染因素越重要早产的原因第7页/共65页有资料显示20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌，病毒的产物609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显大肠杆菌可渗透存活的胎膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障第8页/共65页有资料显示绒毛膜羊膜炎胎儿及新生儿的病率，败血症、RDS、早开始的抽搐、脑室内出血、脑室周围白质软化的发生率很低体重儿易发生

NS损伤，使3岁时脑麻痹的发生增加第9页/共65页3.子宫过度膨胀及胎盘因素如羊水过多、多胎妊娠、胎盘早剥前置胎盘等4.妊娠合并症与并发症如妊高征，ICP，妊娠合并心脏病、病毒性肝炎、急性肾盂炎、急性兰尾炎、严重贫血及营养不良、呼吸道疾病，牙周病等

早产的原因第10页/共65页

牙周病与早产﹖

对1313例孕妇的前瞻性研究

支持母体牙周病是导致早产的一个独立的危险因素这一观点，并提出随着牙周病程度加重，早产的发生率增加，孕妇有牙周炎者与对照组相比早产发生率高出7倍牙周病干预可明显降低37周前早产发生小组对250000婴儿的调查发现﹕18%的早产与孕妇的牙周病有关母体牙周病可能是一个尚未被充分认识的发生早发的危险因素第11页/共65页

牙周病与早产﹖

治疗组对照组P值早产率9.6%9.3%0.81分娩孕周39.639.60.55新生儿体重3410g3450g0.12第12页/共65页

5.既往晚期流产或早产病史第一胎无早产第二胎早产发生率4.4%

第一胎早产第二胎早产发生率7.2%

第一、二胎早产第三胎早产发生率28.9%6.子宫畸形及宫颈内口松弛如双角子宫，纵膈子宫等

7.其他包括社会人口学因素，职业相关的体力活动，社会心理压力

等因素

早产的原因第13页/共65页社会心理压力

–最近的证据

未婚

>已婚未同居

>同居失业

>专业人员过分要求体力的工作心理压力大的工作低>高教育背景低

>高经济水平营养不良抽烟吸毒低医疗保障早产第14页/共65页

有资料

本人为早产儿的孕妇发生早产的风险较足月产的孕妇高

(OR1.18)

如果孕妇本人为30周前生产的早产儿

OR

增加到2.38

IVF导致早产儿

和低出生体重儿增加

第15页/共65页

自发性早产临产的临床诊断应该包括

1.有痛感的、可以触及的宫缩,20分钟至少4次，持续至少30秒

2.有宫颈位置、韧性、长度的改变，或宫颈扩张早产的诊断第16页/共65页

妊期子宫收缩的生理性改变

9周起，子宫即出现规则的低强度收缩---孕妇自身感觉不到，检查时扪及不到，其强度2--4mmHg

这种收缩有利于促进子宫血液循环

12---14周，出现无痛性宫缩，其强度10--15mmHg，持续30秒这种收缩可血促进子宫窦和绒毛间质中血液循环第17页/共65页早产的预测比真正的早产的发生率更重要早产的预测第18页/共65页

胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1)

√由胎儿、成人肝脏、蜕膜细胞合成并分泌接近分娩时，绒毛膜--蜕膜间接触面分泌少量磷酸酶

√宫颈分泌物中IGFBP-1≥10ug/L

分娩已将发动√羊水血性分泌物可致假阳性预测方法之一第19页/共65页

胎儿纤维蛋白﹙fFN﹚

是最有前景的早产预测指标之一√fFN是绒毛膜产生的糖蛋白，在胎盘与蜕膜之间,起到“胶水“的作用√正常妊娠16-20周，其可以出现在宫颈阴道液体中,但21周后很少出现,在足月和早产前重新出现

√

fFN>50ng/ml为阳性

√

其临床意义主要在于其阴性预测值预测方法之二第20页/共65页

可能有两个途径导致fFN

出现在宫颈-阴道液体中1.宫缩和宫颈改变的机械压力导致绒毛膜破坏时

2.阴道微生物上行导致绒毛膜的局部炎症，可能导致细胞外基质的退化和

羊膜弱化，fFN释放到宫颈阴道液体中第21页/共65页

血清或唾液E3水平在分娩前2-5周增加如唾液E3>2.3mg/ml

预测早产敏感性71%

特异性77%

预测方法之三第22页/共65页

超声监测宫颈管长度，内口是否开大，是否有漏斗形成，水囊进入漏斗距离可经腹、经阴道或经会阴阴道超声检测宫颈长度对预测早产的风险更敏感

如宫颈长度<25mm25%早产

>35mm7%早产

宫颈开大<1cm4%早产

>2-3cm20%早产预测方法之四第23页/共65页漏斗形成可能是暂时的

当伴有宫颈长度的缩短时，才有临床预测意义第24页/共65页强调综合预测

既往史、22-24周fFN、宫颈长度既往史（+）fFN>50ng/ml宫颈<25mm65%早产

....宫颈26-35mm45%早产

....宫颈>35mm25%早产

..fFN<50ng/ml宫颈<25mm25%早产

....宫颈26-35mm14%早产

....宫颈>35mm7%早产第25页/共65页

首先---核实孕周、再了解并治疗病因当怀疑早产时应首先核对预产期因为这将影响到是否需要干预措施处理第26页/共65页

延长孕周，促胎肺成熟

其诊治目标为降低新生儿发病率、死亡率和远期致残率

第27页/共65页

初级目标----延长24小时，利于宫内转运中级目标----延长48小时,利用糖皮质激素促胎肺成熟高级目标----延长9-14天，可改善新生儿预后胎龄与体重取决早产新生儿存活主要是胎龄，其次才是体重第28页/共65页

1.只有造成早产的病因清楚了才能找到预防早产的有效方法

2.应尽量延长孕周的条件是------六无一开无胎儿窘迫、无胎儿畸形、无FGR、无宫内感染、无胎膜未破、无先兆子宫破裂宫口<4cm产科处理的原则第29页/共65页

3.早产合并胎膜早破时孕周<32周----期待疗法孕周>34周----终止妊娠孕周32--34周----

根据孕周大小、羊水量、胎盘分度、有无合并症并发症等具体情况而定

4.有明显感染者或胎儿窘迫者无论孕周则应终止妊娠产科处理的原则第30页/共65页

5.产科医师一定要和新生儿科医师共同讨论病情

目的是

•使新生儿科医师在产前就了解病情----做好人力和物力上的准备

•在基层单位要共同研究是“胎转”?还是“儿转”?产科处理的原则第31页/共65页

抑制宫缩、镇静、促胎儿成熟、抗感染

目的---

延长孕周，促胎肺成熟，提高新生儿存活率

具体措施第32页/共65页

1.体位----

左侧卧位改善胎盘供氧增加胎儿氧供减少自发宫缩2.输氧30

分钟早、中、晚各一次

具体措施第33页/共65页

3.选用宫缩抑制剂

目的﹕宫缩抑制剂用于延长孕周，为胎肺促熟早产孕妇转诊赢得时间风险﹕宫缩抑制剂的联合使用存在风险，治疗的持续时间、有效性等也有待进一步研究

具体措施第34页/共65页

药物

•β-肾上腺素能受体兴奋剂---硫酸舒喘灵、安宝

•钙离子拮抗剂---硫酸镁

•前列腺素抑制剂----消炎痛

•钙通道阻滞剂----

心痛定

•催产素受体拮抗剂----阿托西班(依保)第35页/共65页β-肾上腺素能受体兴奋剂

FDA

划分为C类药

在鼠的实验中发现有致畸作用—腭裂故用于先兆流产抑制宫缩是不恰当的

硫酸舒喘灵第36页/共65页

1972年上市FDA划分为B类药作用机理与子宫肌细胞膜表面的β2受体结合，抑制钙的释放，降低细胞内钙离子浓度直接干扰球蛋白-动肌蛋白收缩单位的结合，抑制宫缩

安全性目前鼠兔动物实验，尚未发现对胚胎的毒性作用，用药时间不长，缺乏对孕20周前影响的对照研究

安宝第37页/共65页

药名用法口服羟苄羟麻黄碱150mg+5%GS500ml静点,开始50μg/min,首次为40mg,于静利托君每10-15分钟增加50μg/min,常见有效量滴停止前30分钟（安宝）150-300μg/min,≯300μg/min,宫缩抑制以后80-120mg/d6-24小时改口服分次服沙丁胺醇25mg+5%GS500ml以50μg/min起渐加至2.4mg-4.8mg硫酸舒喘灵40-50μg/min宫缩停止后改口服q6-8h

第38页/共65页副作用心动过速、收缩压及脉压差↓恶心、呕吐、鼻塞、胸痛、气短、震颤、不安、高糖、低钾、肺水肿过敏性休克，白细胞减少，溶血性黄疸，肝功能损害等严重副作用，尤其是长期运用时新生儿的副作用有﹕心动过速、低血糖、低钾、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血注意住院孕妇静脉用安宝不应超过48—72小时

禁忌症心脏病,心律不齐，肺高压,甲亢,未控制的高血压,

未控制的糖尿病,支气管哮喘，绒毛膜羊膜炎第39页/共65页

肺水肿是孕产妇急性RDS和死亡中第三位常见原因肺水肿死亡危险因素包括使用受体兴奋剂治疗多胎妊娠同时用糖皮质激素治疗宫缩抑制剂超过24小时大量静脉晶体液输入.药物导致水钠潴留第40页/共65页不推荐为一线药物?β-肾上腺素能受体兴奋剂---硫酸舒喘灵、安宝可减少48小时内的早产约37%

减少7天内的早产约33%

但在美国Schiff(1993)基于药物动力学的基础否定了安宝口服片剂的有效性,制造商1995停止了供应，2003年已自动撤退,在美国已无此药品供应。但在欧洲仍在使用

第41页/共65页划分为B类药

目前鼠猪动物实验，尚未发现有明显的致畸作用拮抗钙离子，作用于子宫肌细胞，抑制宫缩

25%硫酸镁15g+5%葡萄糖500ml稀释后静脉点滴以1.5-2g/h速度至宫缩抑制，宫缩抑制后12-24h停药√注意镁中毒，监测呼吸/腱反射，尿量√副作用：恶心、呕吐、潮热、头痛、视力模糊严重者有呼吸短促、肺水肿（1%）、心肌缺血硫酸镁第42页/共65页

配置方法医嘱

5%葡萄糖500ml＋25%硫酸镁60ml

静滴8°完计算方法如下﹕

500ml＋60ml＝560ml

8°＝8×60分钟＝480分钟

480：560＝1：ＸＸ＝1﹒16﹙1分钟滴1﹒16ml液体﹚

1ml＝18滴

1分钟滴18×1﹒16＝20﹒88滴≈

21滴

第43页/共65页

副作用母胎儿新生儿发热、头痛、烦躁、无力NST无反应低血钙子宫张力下降、产程延长胎心变异减少呼吸抑制产后失血多肌张力下降肺功能下降、肺水肿胎心基线下降肠蠕动减少低Apgar评分第44页/共65页前列腺素抑制剂划分为C

类药前列腺素合成，阻断前列腺素对靶器官作用（吲哚美辛）

50-100mg塞肛，以后25mgq6h,或50mgq8h,24小时以后25mgq6h至宫缩消失。日总量不超过

200mg，用药不超过48h，或一直用到32周副作用：胎儿动脉导管早闭,减少羊水量，新生儿NEC，母消化道溃疡、肾功能不全、哮喘需用超声监测：动脉导管宽度（当PI<2cm/min时停药）及羊水量。停药羊水过少可逆转如需使用，要在30周以前用消炎痛第45页/共65页

钙通道阻滞剂划分为C类药硝苯地平阻止钙离子跨膜内流

√10-20mg,3-4次/日口服，或首剂20mg,

以后10mgq6-q8h

√注意血压变化，如孕妇血压低，可减少胎盘灌流，导致胎死宫内√不与硫酸镁合用，硫酸镁结合心痛定使用有潜在的风险,

报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用,干扰心肺功能副作用有低血压、头晕、心动过速、潮热√早孕期禁用，9---18天兔的实验中发现对胎兔有剂量依赖性远端肢体残缺√心功能不全孕妇禁用

心痛定第46页/共65页

早产的一线药物?

钙通道阻滞剂心痛定能减少

7天内的早产约24%

34周的早产约17%

减少RDS37%

坏死性小肠炎79%

脑室周围出血41

在延长孕周至37周后分娩方面优于其他的宫缩抑制剂对胎儿无明显副作用第47页/共65页

催产素受体拮抗剂是合成的环状九肽（阿托西班）

√目前已经欧洲国家、加拿大、以色列和澳大利亚的三期临床试验，与利托君、舒喘灵比较抑制宫缩效果等√它的作用只降调催产素受体，不改变子宫肌对催产素的敏感性√副作用：收缩血管、利尿、抑制泌乳素等很少√负荷剂量为6.75mg静注，以后静点300ug/min,三小时；以后

100ug/min,15-18小时√考虑其有效性及胎儿-新生儿的安全，抑制早产已被否认

依保第48页/共65页对多数孕妇只能暂时抑制宫缩而不能预防早产。早产胎膜早破无宫缩时，不必用宫缩抑制剂虽然宫缩抑制剂可以延长孕周，足以使用皮质激素促胎肺成熟，但不能完全改变围产儿预后β受体激动剂并不优于其它宫缩抑制剂，且有潜在的母婴危险不推荐两种抑制剂联合运用，也不主张一种宫缩抑制剂48小时后持续运用，必要时，可更换宫缩抑制宫缩抑制剂小结第49页/共65页4.镇静剂

减少焦虑，可与宫缩抑制剂同用

√安定2.5mg

Q.8.h√或鲁米那100mgQ.12.h

吗非、杜冷丁等慎用第50页/共65页5.糖皮质激素争议的热点关系到

必要性和安全性-----用?不用?

第51页/共65页观点之一认为为了提高早产儿特别是极低体重儿的生存率，应用糖皮质激素是一个重要治疗部分

产前应用糖皮质激素显著降低了早产儿RDS

和围生儿脑室出血的发生，降低死亡率第52页/共65页

观点之二

但也发现了一些不良反应√其中主要是可能导致神经系统的发育障碍，包括形态结构，运动和认知功能的异常和衣原体性肺炎发病的增高√多疗程治疗有即刻及长期不良作用的报道，发现有早开始的新生儿败血症、新生儿死亡和绒毛膜羊膜炎

√部分动物实验资料证实产前应用地塞米松可造成胎羊脑重的减轻，可造成脑容量包括灰质的减少第53页/共65页

结论意见

治疗对胎儿益处与害处并存-----但利大于弊

不推荐重复使用

第54页/共65页

结论意见对妊娠≤34周前且预计一周内有早产风险者或＞34周但有临床证据证实胎肺未成熟者应行胎肺促熟治疗地塞米松6mg肌注Q.12.hx2天或地塞米松10mg肌注Q.Dx2天双胎者用三天或羊膜腔注射10mg第55页/共65页6.如合并胎膜早破，应选用抗菌素以减少母婴感染性并发症7.预防性宫颈环扎术和使用各种孕酮制剂也有用包括l7a羟己酸孕酮，微粒孕