内科主治医师《内科学》期末复习知识点、考点总结-第十章：风湿与临床免疫学

风湿与临床免疫学系统性红斑狼疮

一、病因和发病机制

1.遗传

2.环境因素

◆阳光：紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。

◆药物、化学试剂、微生物病原体等。

◆雌激素：女性患者明显高于男性。

2.发病机制

由于SLE的免疫反应异常，最为突出的是T淋巴细胞功能异常和B淋巴细胞的高度活化和产生多种自身抗体为本病的免疫学特征，也是该病发生和延续的主要因素之一。自身抗体与相应抗原形成免疫复合物，并沉积于不同组织器官是SLE的主要发病机制。二、临床表现

SLE临床表现多种多样，常多器官受累。

1.全身症状：发热、乏力、体重减轻等。

2.皮肤与黏膜：80%有皮肤损害，典型为面部蝶形红斑，手掌大小鱼际、指端和指（趾）甲周可出现红斑。可有光过敏、脱发、雷诺现象。活动期有口腔溃疡。

3.关节与肌肉多表现为对称性多关节肿痛，红肿少见，X线片多数正常。

4.肾几乎所有病人肾脏均有病理变化，可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎和肾病综合征。晚期发生尿毒症，是SLE死亡的原因之一。

5.心血管系统约30%有心血管表现，以心包炎最常见。

6.肺部表现可表现胸腔积液，亦可出现肺间质病变、肺动脉高压，严重者出现急性狼疮肺炎等。

7.神经系统表现为无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征，外周神经系统有吉兰-巴雷综合征、重症肌无力及多发性神经病等。

8.消化系统约30%有消化系统症状，肝脏肿大，血清转氨酶升高。

9.血液系统有非免疫介导的贫血及免疫介导的贫血，即溶血性贫血；

10.眼约30%有眼底血管病变而影响视力，严重的可能致盲，及时治疗可逆转。三、免疫学检查

1.抗核抗体谱

（1）抗核抗体（ANA）：几乎所有的SLE患者均可出现，是SLE最佳筛选实验，但其特异性低。

（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体：SLE的标志性抗体之一，与疾病活动性密切相关，在SLE活动期出现。

（3）抗Sm抗体：特异性高达99%，但敏感性仅25%，是SLE的特异性抗体，对于早期和不典型患者可帮助诊断。

（4）抗SSA（Ro）及抗SSB（La）抗体：与光过敏、血管炎、皮损、白细胞减少、新生儿狼疮及继发干燥综合征相关，特异性低。

（5）抗RNP抗体：特异性不高，与雷诺现象和肌炎相关。

（6）抗rRNP：阳性率15%，特异性较高，阳性者常有神经系统损害。

2.其他抗体抗红细胞膜抗体（Coomb试验阳性与溶血有关）、抗血小板膜抗体、抗淋巴细胞膜抗体、抗神经元（与狼疮脑损害有关）抗体均可阳性。约15%患者类风湿因子阳性。

3.补体C3、CH50下降。

4.皮肤狼疮带70%病人可阳性，IgG沉积对诊断意义大。

5.肾病理改变肾脏病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。

四、诊断标准

下列10项中符合4项或以上者可诊断SLE：

①蝶形红斑；

②盘状红斑；

③光敏感；

④口腔溃疡；

⑤关节炎；

⑥肾脏病：蛋白尿＞+++（或＞0.5g/d或细胞管型）；

⑦神经系统异常：癫痫或精神症状；

⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少；

⑩抗dsDNA（+）或抗Sm（+）或抗磷脂抗体阳性；ANA阳性。

五、SLE治疗原则

1.轻型

以关节肌肉疼痛为主，可用非甾体抗炎药治疗；以皮肤损害为主可用抗疟药治疗。上述药物无效可用小剂量糖皮质激素。

2.重型狼疮

（1）糖皮质激素

在诱导缓解期，根据病情选用0.5～1mg/（kg·d），足疗程缓慢减量，小剂量维持，宜及早加细胞毒类药物。用糖皮质激素时注意其副作用。

（2）细胞免疫抑制药

◆环磷酰胺（CTX）：当血白细胞＜3×109/L时，暂停使用。

◆硫唑嘌呤（AZA）：适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者。

◆环孢素（CsA）：注意肝、肾损害。

◆吗替麦考酚酯、雷公藤总甙（TII）、羟氯喹

（3）其他治疗

①丙种球蛋白静脉滴注：适用于危重难治狼疮并发严重感染，是一种强有力的辅助治疗。

②中医中药可作辅助治疗。3.急性暴发性危重SLE治疗

（1）甲泼尼龙（MP）冲击：适用于急性暴发性危重SLE，如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血，予以甲强龙500～1000mg冲击治疗，用药注意副作用。

（2）血浆置换：适用于病情活动者。血浆置换同时应联合应用其他治疗。

4.一般治疗包括避免日光照射及使用诱发狼疮的药物及食物。

5.缓解期治疗病情控制后，需接受长期维持性治疗。类风湿关节炎

一、病因

本病与病人本身的遗传背景（HLA-DR4的亚型）、性别、环境中感染因子等因素有关。

二、病理

基本病理为滑膜炎和血管炎

滑膜炎——关节表现的基础，血管炎——关节外表现的基础。

◆急性期：滑膜充血水肿，有大量中性白细胞浸润，滑膜炎症大量渗出，出现关节腔积液。

◆慢性期：滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，造成关节破坏和畸形。晚期滑膜被纤维组织所代替。

三、临床表现

1.关节表现

（1）关节痛及压痛：最早出现的症状，常见近端指间关节、腕部、掌指关节等，对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。

（2）关节肿胀：由于关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性者由于滑膜肥厚引起。

（3）晨僵：本病活动期的晨僵最为明显。

（4）关节畸形：尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。

（5）关节功能障碍。

2.关节外表现

（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，它的存在常提示本病的活动。

（2）小血管炎等。

（3）心脏损害、肺损害、肾损害、胃肠道、神经损害、角膜炎、淋巴病等。

四、实验室检查

1.常规检查血沉增快、C反应蛋白（CRP）升高。

2.特殊检查

（1）类风湿因子：一种自身抗体，出现在60%～70%本病患者的血清中，提示疾病活动，但对本身特异性差，在原发性干燥综合征等其他结缔组织病等亦可出现本抗体。

（2）抗角蛋白抗体谱：包括抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗聚角蛋白抗体及抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）。

◆抗角蛋白抗体（AKA）和抗核周因子（APF），对RF（-）的早期病人的诊断有帮助。

◆抗CCP抗体可在RA发病的早期甚至未发病前出现，并与病情的严重程度和侵蚀有着密切的关系，抗CCP抗体的发现对RA的早期诊断具有划时代的意义。

（3）关节滑液中白细胞增多提示炎症反应的存在。

（4）关节X线片。

五、诊断标准和鉴别诊断

ACR1987年修订的RA分类标准1.关节内或周围晨僵至少1小时2.至少同时有3个关节区软组织肿胀或积液3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿4.对称性关节炎5.有类风湿结节6.血清RF阳性7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）符合以上7项中的4项者可诊断为RA；

2.鉴别诊断

（1）强直性脊柱炎（略）。

（2）银屑病关节炎：与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指间关节更明显，表现为该关节的附着点炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

（3）骨关节炎。

（4）系统性红斑狼疮：部分患者以手指关节肿痛为首发症状，本病的关节病变较轻，有关节外的系统性症状，如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，可出现补体C3减低。

（5）风湿热的关节炎：如风湿热多见青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形；血清抗链球菌溶血素O滴度升高。

六、特殊类型

1.成人Still病以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。

2.Felty综合征指类风湿关节炎患者伴脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少。

七、治疗

◆改善症状：非甾体抗炎药（NSAID）及糖皮质激素；常用的药物双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等；

◆抗风湿药（DMARDs）：被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，柳氮磺吡啶等。强直性脊柱炎

一、病因和发病机制

迄今未明，一般认为与遗传、环境因素、感染（尤其是肠道感染）有关。

二、临床表现

1.起病多缓慢和隐匿；男性比女性多见。

2.首发症状

单侧或间断性腰痛——病情活动的指标之一

背腰部发僵（晨僵）——是病情活动指标之一

3.外周关节症受累下肢大关节，髋、膝、踝多见，多不对称，反复发作与缓解。

4.关节外表现。

5.体征骶髂关节、髂脊、耻骨联合部位有压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和左右转动受限，髋关节“4”字试验（+）。

三、实验室和其他检查

1.实验室检查缺少诊断性或特异性实验室指标。

活动期——血沉增快，C反应蛋白及免疫球蛋白（尤其IgA）升高

类风湿因子阴性；90%左右的HLA-B27阳性。（二）X线片

腰椎是最早受累及部位，椎小关节改变、竹节样变、骨桥形成，有无椎旁韧带钙化，尚可除外其他脊柱疾病。

3.骶髂关节CT检查。

4.骶髂关节MRI检查。

四、诊断

根据临床表现、家族史、体征及关节外表现和X线的改