医学类学习资料：传染病内容大会集 全面

PAGE卫生技术人员重点传染病防治知识培训目录传染病防治的共性知识 2鼠疫 5霍乱 8艾滋病 11传染性非典型肺炎 13肺结核 16人感染高致病性禽流感 20流行性出血热 22流行性乙型脑炎 26流行性脑脊髓膜炎 30麻疹 33流行性腮腺炎 36细菌性痢疾 38伤寒 40乙型肝炎 44狂犬病 46血吸虫病 48注：本培训资料为卫生部规定教材扫描后自动识别，虽经校对，但由于时间紧迫难免存在错误之处，请各位卫技人员谅解并指正（可以发email至kjk@，注明页码）。培训内容以卫生部统一颁布的讲课光盘为准，请针对课后的思考题及选择题进行学习。传染病防治的共性知识(一)基本概念感染：是病原体侵入人体后与人体相互作用或斗争的过程。感染性疾病：是由病原微生物(病毒、立克次体、细菌、衣原体、支原体、螺旋体、真菌)及寄生虫(蠕虫、原虫)等感染人体而产生的疾病。传染病：是由病原微生物或寄生虫引起的，可由人传人、或由动物传人以及相继传播的感染性疾病称为传染病。(二)感染过程三因素感染在机体内的发生、发展与转归的过程，称为感染过程。构成感染过程需要三个条件，即病原体的致病性、机体的反应性和外界环境的影响(自然与社会)。1.病原体的致病作用：传染过程中，病原体起重要作用，其致病作用取决于如下几方面。(1)数量：病原体入侵的数量是重要的致病条件之一。侵入人体的病原体要有足够的数量，才能突破机体的防御功能引起感染。(2)侵袭力：是指病原体侵入人体并在体内扩散的能力。(3)毒力：由毒素和其它毒力因子所组成。(4)变异：可因环境和遗传因素造成变异。2.人体免疫应答作用：病原体感染多伴随免疫应答反应，对感染过程的表现及转归起着重要作用，保护性免疫应答包括非特异性和特异性免疫应答两种。变态反应属于后者。(1)非特异性免疫：是先天就有的，非针对某一特定抗原物质的免疫应答反应。主要表现为天然屏障作用、吞噬作用、体液因子作用等几方面的功能。(2)特异性免疫：又称获得性免疫，具有特异性，有抵抗同一种微生物重复感染的作用，不能遗传。分为细胞免疫与体液免疫两类。3.外界环境的影响：外界环境对传染病的发生和流行具有很大影响。它包括自然因素和社会因素两个方面。(1)自然因素：包括地理因素与气候因素。大部分虫媒传染病和某些自然疫源性传染病，有较明显的地区和季节性。(2)社会因素：主要包括人们的生活水平、生活方式、行为、社会卫生保健事业的发展、预防普及等各方面。生活水平低、工作环境的卫生条件差，可致机体抗病能力低下，增加感染的机会。(三)感染过程的五种表现在人出生后的一生中，发生无数次感染，每一次病原体侵入机体，都会引起机体不同程度的反应，在机体与病原体相互作用中，可出现五种不同程度的表现。1.病原体被清除：病原体被消灭或排出体外。病原体侵入人体后，在入侵部位被消灭，如皮肤粘膜的屏障作用、胃酸的杀菌作用、组织细胞的吞噬及体液的溶菌作用等，或通过局部的免疫作用，病原体从呼吸道、肠道或泌尿道排出体外，不出现病理损害和疾病的临床表现。2.隐性感染(亚临床感染)：是指病原体侵入人体后，仅仅引起机体的特异性免疫应答，而不引起或引起轻微的组织损伤，在临床上无明显症状和体征及生化改变。3.病原携带状态：病原携带状态包括带菌、带病毒及带虫状态。这些病原体侵入机体后，存在于机体的一定部位，虽可有轻度的病理损害，但不出现疾病的临床症状。病原携带有两种状态，一是无症状携带，即客观缺乏易察觉的有或无轻微临床表现的携带状态：二是恢复期携带，亦称病后携带，一般临床症状已消失，病理损伤得到修复，而病原体仍暂时或持续寄生于体内。由于携带者向外排出病原体，成为具有传染性的重要传染源。4.潜伏性感染：是指人体内保留病原体，潜伏一定部位，不出现临床表现，病原体也不排出体外。病原体侵入人体后，寄生在机体的某些部位，机体的免疫功能将病原体局限而不发病，但又不足以将其清除，待机体免疫功能下降时，可引起显性感染。5.显性感染：指病原体侵入人体后，不但引起机体的免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应而导致组织损伤，因而引起病理改变，并具有相应疾病的临床表现。(四)传染病的基本特征1.有病原体：每种传染病都有其特异的病原，包括病毒、立体克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等。2.有传染性：是此类疾病的最主要特征。病原体从宿主排出体外，通过一定方式，到达新的易感染者体内，呈现出一定传染性，其传染强度与病原体种类、数量、毒力、易感者的免疫状态等有关。3.具有流行病学特征：有流行性(散发、流行、大流行、暴发)、地区性、季节性、周期性、外来性、地方性。4.免疫性：感染后(包括隐性或显性感染)可针对病原体及其产物产生特异性免疫，属于自动免疫。不同的传染病病后免疫状态不同，有的传染病患病一次后可获得终身免疫，有的还可再次感染。可分为以下几种感染现象：(1)再感染：同一传染病在完全痊愈后，经过一定时间后，被同一种病原体感染。(2)重复感染：某种疾病在发病中，被同一种病原体再次侵袭而感染。以血吸虫病、丝虫病、疟疾最为常见。(3)复发：发病过程已转入恢复期或接近痊愈，而该病原体再度出现并繁殖，原症状再度出现。以伤寒最为常见。(4)再燃：临床症状已缓解，但体温尚未正常而又复上升、症状略见加重者。常见于伤寒。(五)传染病的临床特征1.病程发展呈阶段性：按传染病的发生、发展及转归可分为四期：(1)潜伏期：从病原体侵入人体至出现临床症状之前的一段时间，称潜伏期。不同传染病其潜伏期长短各异，短至数小时，长至数月乃至数年；同一种传染病，各病人的潜伏期长短也可不同。通常细菌潜伏期短于蠕虫病；细菌性食物中毒潜伏期短，短至数小时；狂犬病、获得性免疫缺陷综合征其潜伏期可达数年。推算潜伏期对传染病的诊断与检疫有重要意义。(2)前驱期：是潜伏期末至发病期前，出现某些临床表现的短暂时间，一般l至2天，可呈现乏力、头痛、微热、皮疹等表现。多数传染病，看不到前驱期。(3)发病期(症状明显期、极期)：是各传染病之特有症状和体征随病程进展陆续出现的时期。症状由轻到重，由少到多，逐渐或迅速达到高峰。(4)恢复期：是病原体完全或基本消灭、免疫力提高、病变修复、临床症状陆续消失的时期。其终局多数为痊愈，少数疾病可留有后遗症。以上患病阶段最终结局：1)临床痊愈：2)后遗症：如脊髓灰质炎可引起下肢残疾；3)复发：如疟疾、伤寒、痢疾；4)再燃：如伤寒等疾病；5)转为慢性感染：如病毒性肝炎、结核等2.常见的临床表现：(1)发热：发热为传染病之共同表现，然而不同传染病其热度与热型又不尽相同。(2)皮疹：不同传染病有不同的疹型，包括斑疹、丘疹、斑丘疹、幻：斑疹、玫瑰疹、瘀点、疱疹、脓疱疹、荨麻疹等。各种传染病皮疹出现的时间、部位、出疹顺序、皮疹的数目等不完全相同。常见出疹性传染病有猩红热、麻疹、水痘、天花、斑疹伤寒、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、败血症等。(3)全身表现：病原体及其毒素进入血循环乃至扩散全身，可出现四种形式的中毒症状。1)毒血症：是指病原体在局部繁殖，所产生的内毒素与外毒素进入血循环，使全身出现中毒症状。2)菌血症：是指病原菌在感染部位生长繁殖，不断入血只作短暂停留，并不出现明显中毒症状。3)败血症：病原菌在局部生长繁殖，不断侵入血液循环并继续繁殖，产生毒素，引起全身出现明显中毒症状及其它组织器官明显损伤的临床症状等。4)脓毒败血症：病原体由血流扩散，到达某官内繁殖，使之损害，形成迁徙性化脓性病灶。(六)传染病的流行过程的三环节传染病的流行必须具备三个基本环节，即传染源、传播途径和人群易感性。缺少其中的任何一个环节，传染病就不会发生，不可能造成流行。1.传染源：指病原体己在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物，包括患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。2.传播途径：病原体从传染源排出体外，经过一定的传播方式，到达与侵入新的易感者的过程，谓之传播途径。有呼吸道、消化道、接触、昆虫媒介、性途径和血液途径等。3.人群易感性：是指人群对某种传染病病原体的易感程度或免疫水平。(七)传染病的诊断对传染病必须在早期就能作出正确的诊断，正确诊断是及时隔离和采取有效治疗的基础，从而防止其扩散。1.临床资料：包括详细询问病史及仔细的体格检查，加以综合分析。2.流行病学资料：包括发病地区、发病季节、既往传染病情况、接触史、预防接种史：还包括年龄、籍贯、职业、流行地区旅居史等。3.实验室检查及辅助检查：(1)三大常规检查：血常规、尿常规及便常规。(2)病原体检查：直接检查、病原体分离。(3)免疫学检查：血清学检查可用已知抗原检查未知抗体，也可用已知抗体检查未知抗原。(4)分子生物学检测：检查病原体的核酸。(八)传染病的治疗原则1.一般及支持疗法：指不是针对病原而是对机体具有支持与保护的治疗。(1)隔离：根据传染病传染性的强弱、传播途径的不同和传染期的长短收住相应隔离病室。隔离分为严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离及昆虫隔离等。隔离的同时要作好消毒工作。(2)护理：病室保持安静清洁、空气流通新鲜，使病人保持良好的休息状态。良好的基础与临床护理是治疗的基础，加强休克、出血、昏迷、抽风、窒息、呼吸衰竭、循环障碍等专项特殊护理，对降低病死率、防止各种并发症的发生有重要意义。(3)饮食：保证一定热量的供应，根据不同的病情给予流质、半流质、软食等，并补充各种维生素。对进食困难的病人需喂食、鼻饲或静脉补给必要的营养素。2.病原或特效疗法：使用化学制剂、抗生素、抗病毒药、血清等进行相应治疗，更快地控制病情及彻底治愈病人。3.对症治疗：(1)降温：对高热病人可用头部放置冰袋、酒精擦浴、温水灌肠等物理疗法，亦可针刺合谷、曲池、大椎等穴位，超高热病人可用亚冬眠疗法，必要时使用肾上腺皮质激素。(2)纠正酸碱失衡及电解质紊乱：高热、呕吐、腹泻、大汗、多尿等所致失水、失盐、酸中毒等，通过口服及静脉输注液体及时补充纠正。(3)镇静、止惊：因高热、脑缺氧、脑水肿、脑疝等发生的惊厥或抽风，应立即采用降温、给予镇静药物或脱水剂等处理。(4)心功能不全：应给予强心药、改善血循环、纠正与解除引起心功能不全的诸因素。(5)微循环障碍：补充血容量、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能。(6)呼吸衰竭：去除呼吸衰竭的原因，保持呼吸道通畅、吸氧、呼吸兴奋药、人工呼吸器。4.中西医结合治疗。5.心理治疗。(九)传染病的预防原则针对三环节1.管理传染源：我国的法定管理的传染病甲类和乙类强调必须报告、转诊和随访。(1)甲类传染病(烈性传染病)：霍乱、鼠疫(强制管理)；(2)乙类传染病：麻疹等(严格管理，其中SARS、人感染高致病性禽流感应按甲类传染病处理)；(3)丙类传染病：流行性腮腺炎等(监测管理)。2.切断传播途径：根据传染病的不同传播途径，采取不同防疫措施。3.保护易感人群：进行特异性主动免疫及特异性被动免疫。(十)传染病三级预防原则1.一级预防：病因预防或初级预防，防患于未然。2.二级预防：即三早预防(早发现、早诊断、早治疗)还强调早报告、早隔离。3.三级预防：积极治疗，预防伤残；做好康复，随访。(主讲：谭永康主审：乌正赉)鼠疫[定义与流行病学](一)概述鼠疫是由鼠疫杆菌引起，以鼠蚤为媒介传播，传染性极强，病死率高。易酿成大流行，在历史上曾多次给人类造成巨大的灾难，死亡达数千万人。属于国际检疫的传染病，我国将其列为甲类传染病之首。临床表现主要为明显的毒血症状，同时伴有局部症状，以急性淋巴结炎最常见，其次为败血症、肺炎，偶见脑膜炎和皮肤型鼠疫。未治疗的病人病情凶险，预后较差，早期抗生素治疗可显著降低病死率。预防主要是控制鼠间鼠疫，特殊人群可接种菌苗。(二)病原学1.鼠疫杆菌为革兰染色阴性短小杆菌，无鞭毛，不活动，不形成芽胞，有荚膜，兼性需氧。鼠疫杆菌对外界抵抗力较弱，对光、热、干燥及一般消毒剂均甚敏感；日光直射、加热100℃1分钟、5％石炭酸、5％～10％氯化铵等均可将病菌杀死；但在低温及有机体生存时间较长，在痰和脓液中存活10—20日，尸体内可活数周至数月，蚤粪中能存活1个月2.传播方式(1)通过“鼠—蚤—人”的传播方式是鼠疫的主要传播方式。当鼠蚤吸取含病菌的鼠血后，再叮咬人或其它鼠时病菌随之侵入。蚤粪也含病菌，可因瘙痒抓损皮肤而感染。(2)接触传播：剥食患病动物的皮、肉或接触患者的痰液、脓液，经破损皮肤或粘膜感染。尤其首发病例是由于猎取旱獭等动物剥皮接触感染，具有重要的流行病学意义。(3)经空气飞沫传播：肺鼠疫患者可借飞沫构成人与人之间的传播，造成人间鼠疫的大流行。3.人群易感性：人类对鼠疫杆菌普遍缺乏免疫力而成为易感者。病后可获免疫力，但轻症鼠疫病后免疫常不充分，预防接种可使易感性降低。4.流行特征：(1)自然疫源性：世界各地存在许多自然疫源地，鼠间感染长期持续存在，随时对人类构成威胁。我国自然疫源地分布在19个省、自治区，主要在云南、青藏高原、内蒙、甘肃等地。(2)明显的季节性：夏秋季多发，与疫源地自然条件、鼠类活动、繁殖及鼠蚤的生态特征有关。(3)患者的年龄、性别和职业性：家鼠疫区病人的年龄、性别差异较小，旱獭疫区病人男性多于女性，青壮年为主。人间鼠疫首发病例常与职业有关，狩猎者、牧业人员及施工、考查等野外作业者为高危人群。(4)人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系：人间鼠疫多由野鼠传至家鼠，再由家鼠传染于人，因此人间鼠疫流行总是发生在鼠间鼠疫之后。(三)流行病学1.传染源：主要是鼠类和多种啮齿类动物。鼠疫为典型的自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源(储存宿主)以黄鼠属和旱獭属最重要。人间鼠疫的各型患者均可成为传染源，以肺鼠疫患者最为重要。2.传播途径：(1)经鼠蚤传播：动物和人间鼠疫的传播主要以鼠蚤为媒介，出血、坏死性肺炎，为肺鼠疫。鼠疫除引起出血坏死性病变外还引起严重的全身中毒症状。[发病机理及病理改变]鼠疫杆菌经皮肤侵入，经淋巴管至局部淋巴结引起剧烈的出血坏死性炎症反应，此即原发性淋巴结炎，为腺鼠疫。病菌侵入血流，可形成菌血症、败血症，为败血症型鼠疫。也可能经血至肺部引起以上。鼠疫基本病变是淋巴管、血管内皮细胞损害及急性出血性、坏死性病变。严重的皮肤粘膜出血，患者因发绀和瘀斑死后皮肤常呈黑紫色，故鼠疫曾被称为“黑死病”。[临床表现]潜伏期一般为2～5日。腺鼠疫或败血型鼠疫2—7日；原发性肺鼠疫数小时至3日；曾预防接种者，可长至9—12日。起病急骤，畏寒、发热，体温迅速上升至39—40℃，伴恶心、呕吐、头痛及四肢痛、颜面潮红、结膜充血、皮肤粘膜出血等。继而可出现意识模糊、言语不清、衰竭及血压下降等。临床分为腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫等，各具其特征性表现。(一)腺鼠疫最常见的类型，占85％~90％。除—上述全身中毒症状外，以急性淋巴结炎为特征。因下肢被蚤咬机会较多，故腹股沟淋巴结炎最多见，约占70％，其次为腋下、颈及颌下。多为单侧受累，淋巴结呈单个或呈串的不规则结节，坚实无波动，显著红肿热痛。淋巴结周围组织水肿明显，患者常拒触摸，因剧痛而处于强迫体位。治疗及时肿大淋巴结可逐渐消退，若治疗不及时一周后淋巴结化脓溃破，可结黑痂。部分可发展成败血症或肺鼠疫。(二)肺鼠疫常因腺鼠疫血行播散引起(继发性)，偶可因吸入带菌的飞沫引起(原发性)。该型起病急骤，寒颤高热，发展迅速，具有严重中毒症状。在起病1～2日内出现咳嗽、剧烈胸痛、咯大量血性痰，呼吸困难、紫绀。肺部可闻及少量散在湿哕音和胸膜摩擦音。体征与病情严重程度不—致是本病特征之一。胸部X线呈支气管肺炎表现。如抢救不及时，多于2—3日内，闲心力衰竭、出血而死。(三)败血症型鼠疫此型最凶险，又称暴发型鼠疫。原发性很少见，多继发于腺鼠疫或肺鼠疫。主要表现为极严重的全身中毒症状：突然高热、寒战、神志不清、谵妄或昏迷、皮肤粘膜出血、鼻衄、呕吐、便血或血尿、弥漫性血管内凝血和心力衰竭：多在病后2—3天内死亡，病死率极高。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色。(四)其它少见类型如皮肤鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫、肠鼠疫、扁桃体鼠疫等。[实验室检查](一)常规检查1.血象：白细胞总数大多升高，常达30×109/L。中性粒细胞增高明显，可见中毒颗粒。可伴有轻中度贫血和血小板减少。2.尿常规：尿检可有血尿及蛋白尿。3.便常规：粪检可见血便。(二)细菌学检查1.涂片检查：用检材作涂片或印片，可见革兰染色阴性的杆菌。2.细菌培养：检材接种于普通琼脂或肉汤培养基，可分离出鼠疫杆菌。3.血清学检查：可用间接血凝法、酶联免疫吸附试验和放射免疫沉淀试验测定Fl抗体，特异性、灵敏性均较好。4.PCR法检测：鼠疫杆菌的特异性核酸，也较特异和灵敏。[诊断](一)流行病学史起病前10日曾到过疫区或有接触可疑动物或患者史，特别是有在疫区剥旱獭皮史等。第一例患者及时发现与确诊，对本病的控制与预防极为重要。(二)临庆表现：有下列表现之一应高度怀疑鼠疫：1.起病急骤，畏寒发热，有严重的全身中毒症状，迅速衰竭。2.咳嗽、胸痛、血性痰、呼吸急促、紫绀，症状严重而体征相对较轻。3.急性淋巴结炎，发展迅速，因局部剧痛而采取强迫体位。(三)实验室：是确定本病最重要的依据。从患者的淋巴结穿刺液、血、痰中检出鼠疫杆菌，或血清学、分子生物学检测阳性。[治疗及预后]应早发现、早诊断、早隔离、早治疗，对疫区应早处理。(一)一般治疗急性期绝对卧床休息，应给患者补充足够液体。对患者的分泌物、排泄物消毒处理。(二)病原治疗治疗原则是早期、足量、联合、应用敏感的抗菌药物。应用抗菌药物后可使病死率降至5％以下。常用药物有链霉素、庆大霉素、四环素和氯霉素。链霉素是首选，成人剂量2—4g／d，小儿20—40mg／kg.d，分2次肌注，疗程一般7～10日：庆大霉素成人每日24—32万U，分次肌注或静脉滴注，持续7—10日：四环素每日2g，分次口服，严重者宜静脉滴注，疗程7—10日；氯霉素用法同四环素，对脑膜炎型鼠疫尤为适宜，注意血象变化，小儿及孕妇慎用。有人认为头孢曲松、环丙沙星、氨苄西林疗效可能更好。(三)局部治疗腺鼠疫淋巴结避免挤压，以免诱发败血症。早期可在肿大的淋巴结周围注射链霉素0.5—1.0g已软化不能吸收时可切开排脓。眼鼠疫可用金霉素、四环素眼药水滴眼，每次3—5滴，然后用生理盐水冲洗。(四)对症治疗中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。高热病人予以药物或物理降温。烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂。注意保护心肺功能，有心衰或休克者，及时强心和抗休克治疗。(五)预后本病病情凶险，过去病死率极高。近几年来由于及时使用抗生素及其它治疗抢救措施，病死率已降至5％～10％左右。[预防](一)严格控制传染源1.灭鼠、灭蚤：是预防的关键。2.加强疫情报告：严格隔离病人，发现疑似或确诊患者，应立即报告。同时迅速实施严密的隔离，就地治疗。腺鼠疫隔离到炎症消散后再观察一周。肺鼠疫隔离至症状、体征完全消失，痰培养(每3日1次)6次阴性。接触者观察9天，曾预防接种者检疫12天。病人和疑似病人应分别隔离，禁止探视及患者互相往来。患者排泄物应彻底消毒，死亡患者应消毒后火葬或深埋。(二)切断传播途径加强国内、国境卫生检疫及交通检疫，对来自疫源地的外国车、船、飞机等均应进行严格检疫。实施灭鼠、灭蚤消毒，对可疑乘客应隔离留检。划定疫区范围，严密封锁疫区。加强公众教育，严禁在疫区剥旱獭皮、食早獭肉。(三)保护易感者1.个人防护：进入疫区的医务人员，必须着防护服，戴口罩、帽子、手套、眼镜、穿胶鞋及隔离衣等，扎紧袖口、裤脚口。2.预防接种：主要接种对象是疫区和疫区周围居民以及进入疫区的工作人员。常用甲醛灭活菌苗，减毒活菌苗及F1菌苗也可应用。但接种后仍应采取其它防护措施。(主讲：陈新月主审：乌正赉)[思考题]1.鼠疫的病原及传染源各是什么?传播途径有哪些?2.鼠疫临床上分哪几型?最常见的是哪型?其临床特点如何？最凶险的是哪型?3.鼠疫的诊断依据是什么?如何确诊?霍乱[定义及流行病学](一)概述霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急，传播快，属国际检疫传染病，也是我国法定管理的甲类传染病之一。临床表现轻重不一，多数为轻型仅有轻度腹泻；重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸碱失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。(二)病原学霍乱的病原体是霍乱弧菌，分为古典生物型和埃尔托生物型。霍乱弧菌菌体短小，稍弯曲，革兰染色阴性，菌体尾端有鞭毛，运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈“流星样”，粪涂片呈鱼群排列。霍乱弧菌的生物学特性：1.怕热不怕冷：对热敏感，100℃2分钟，55℃2.怕干不怕湿：干燥2小时或阳光曝晒1—2小时即可死亡，在潮湿衣服上可存活5周；3.怕酸不怕碱：在胃酸中只可存活4分钟，耐碱力较强，适宜在PH8.4～PH8.8环境中生长；4.怕茶不怕奶：在4％茶水中只能存活1小时，而在乳制品中其可存活2～3周；5.怕含氯消毒剂：1％漂白粉澄清液5分钟即可杀死该菌。(三)流行病学1.传染源：患者和带菌者是霍乱的传染源。患者吐泻物极易污染环境，是重要传染源；轻型病人由于及时就诊的少，易误诊和漏诊，可带菌自由活动，传播更广。带菌者包括潜伏期带菌、病后带菌(分恢复期带菌和慢性带菌)。近来已有动物(含水生动物)作为传染源的报道。(1)潜伏期带菌：数小时到五天左右，多数为1—2天。一般不超过3天，疫区内居民中健康带菌率多在1％以内。(2)恢复期带菌：在临床症状消失后的三个月内带菌。(3)慢性带菌：病后排菌超过三个月者。(4)健康带菌：粪便中排菌而没有临床表现者。2.传播途径：(1)粪一口途径传播：主要经水、食物等传播，以水的传播最为重要。(2)生活接触传播：接触了被霍乱弧菌污染的物品，特别是经过污染的手传播。(3)苍蝇传播：流行期间已证实苍蝇可以带菌，可将病菌带到食物起到传播作用。(4)水：洗涤病人衣物、倾倒排泄物、经河运粪；污水流入江河或渗透入浅层井水；以及污染的水冲洗的生冷食品如瓜果、海产品、蔬菜、食具等；水生动物被污染后，在其体内存活更久，继续污染水体。因此水成为霍乱重要传播途径。(5)食物：主要为水、海产品，包括贝壳类、甲壳类以及某些鱼类，因生食、半生食等而受感染者多见，熟食冷吃也可传播本病。3.人群易感性：人群普遍易感。新疫区成人发病多，而老疫区儿童发病率高。病后可获一定的免疫力。4.流行特征：(1)流行概况：霍乱共有8次大流行。1817年始于印度，后传到许多国家和地区，到1923年的百余年间，仅印度死者就超过3800万，被称为“19世纪最令人害怕、最令人注目的世界病”。1820年该病传入我国，曾引起上百次大小流行，解放后几乎绝迹，但近年又有报道。1992年新血清型(非01群)一0139霍乱弧菌引起新型霍乱流行于印度和孟加拉国，十万余人发病，仅卢旺达难民感染霍乱约5万人，患者平均每两分钟丧生一名。其称为霍乱的第8次世界性大流行。(2)地域分布：地方性疫源地。地区分布以沿海为主，沿海沿江地区发病率高于平原，平原高于半山区和山区，盐碱地区高于非盐碱地区。(3)季节分布：我国发病季节一般在5—11月，而流行高峰多在7—10月。(4)人群分布：各年龄组普遍易感，新疫区成人发病较多，老疫区幼儿多见。男女发病率无明显差异。渔民、船民、农民等发病多。(5)扩散方式：分为近程传播和远程传播。近程传播通过外环境的污染(尤其是水源污染)，以及病人与带菌者的扩散而实现；远程传播是指疾病从一地传到另一地，通过轻型病人、带菌者或通过食品的转移而实现的传播。(6)流行形式：霍乱的流行形式主要有两种即暴发、散发。[发病机理及病理改变]霍乱弧菌经口至人体胃部，当胃酸缺乏或被稀释或入侵菌量较多时，霍乱弧菌不能被完全杀死，进入小肠，在小肠的碱性环境中大量繁殖，并产生大量的肠毒素，作用于小肠粘膜和肠腺上皮细胞，引起肠液过度分泌，出现剧烈的水样腹泻和呕吐。大量吐泻引起水和电解质严重丢失是本病的主要病理生理改变。病人可呈现重度脱水、低血容量休克、低钾和代谢性酸中毒，进而造成急性肾功能竭。肠道病理改变不显著，皮下组织和肌肉极度干瘪，死后尸体迅速僵硬，肠腔内充满“米泔水”样液体。[临床表现]潜伏期1—3天。古典生物型引起的霍乱症状较重物型所致者多为轻型，隐性感染多。典型霍乱病程分为(一)泻吐期腹泻是病人的第一症状，突然发生剧烈腹泻，多无腹痛，亦无里急后重。腹泻每日十余次至数十次，甚至大便从肛门直流而出，难以计数。大便为黄色稀便，或为“米泔水”样或无色透明水样，少数重症患者因有肠道出血可有洗肉水样便。呕吐一般发生在腹泻之后，为喷射性、连续性，呕吐物初为胃内食物残渣，继之呈“米泔水”样或清水样。一般无发热，或低热，共持续数小时或1—2天进入脱水期。(二)脱水期由于剧烈吐泻，病人迅速呈现脱水和周围循环衰竭。1.轻度脱水：皮肤和口舌干燥，眼窝稍陷，神志无改变，失水一般约1000ml。2.中度脱水：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音嘶哑，血压下降及尿量减少，约失水3000ml。3.重度脱水：出现“霍乱面容”，眼眶下陷，两颊深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷，弹性消失：手指干瘪似洗衣妇，腹凹陷如舟，失水约4000ml。4.电解质紊乱：大量钠盐丢失，引起肌肉痛性痉挛，以腓肠肌、腹直肌最突出。钾盐大量丧失，表现为肌张力减低，反射消失，腹胀臌肠，心律不齐等。5.周围循环衰竭表现。(三)反应恢复期[实验室检查](一)血常规：血液浓缩，外周WBC可增高至10~30X109/L，分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。(二)血生化：K+、Na+、Cl-正常或降低，BUN增加，CO2CP降低。(三)粪便检查1.粪便采集：早期、快速、新鲜。2.采便方法：可用灭菌棉试采取刚排出的新鲜水样便；或用直肠拭子插入直肠内3—5cm采取。应使拭子变成湿润并染有一些粪便颜色，避免采便量过少。3.粪便直接检查：涂片细菌呈革兰氏阴性；悬滴镜检可见穿梭状快速运动的细菌。4.动力和制动试验：新鲜粪便作悬滴或暗视野观察可见弧菌呈流星样运动，即为动力试验阳性：随后加入一滴特异抗血清后细菌运动被抑制，即为制动试验阳性，表明标本中有01群霍乱弧菌；如果细菌仍活动，再加入一滴0139抗血清，细菌活动停止则证明为0139霍乱弧菌。当细菌量少时，动力试验可不明显，故动力试验阴性也不能完全排除霍乱。5.便培养：是确诊依据。[诊断与鉴别诊断](一)诊断流行病史：询问发病时间、地点；泻吐先后次序、次数、泻吐物性状及估计量：有无口渴、腹痛(部位及性质)、里急后重、腓肠肌痉挛、尿量多少等，程度轻重等症状：可疑食物、水，食用时间及同餐者有无同样发病情况；周围的地区有无同样病人；有无霍乱患者接触，时间、方式：最近曾否去过疫区，何时、何地。临床特点：有无表情淡漠、烦躁不安、衰竭、嗜睡甚至昏迷等状态。有无脱水及循环衰竭状态，具体表现为皮肤有无弹性、口唇干燥、眼窝凹陷、声音嘶哑，以及有无少尿或尿闭等。实验室检查：大便培养是确诊依据。1.疑似病例(符合下列之一者)：(1)具有典型的临床症状：如剧烈腹泻，水样便(黄水样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌)的首发病例，在病原学检查尚未肯定前；(2)霍乱流行期间有明确接触史(如同餐、同住或护理者等)并发生泻叶症状而无其它原因可查者。2.确诊病例(符合下列之一者)：(1)凡有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；(2)霍乱流行期间疫区内，凡有典型症状，虽然粪便培养霍乱弧菌阴性，但无其它原因可查者；(3)在病原检查中，首次粪便培养阳性的前后各5天内有腹泻症状者，可诊断轻型患者。(二)鉴别诊断1.急性胃肠炎：不洁饮食、先吐后泻，伴发热、腹痛，黄水样血便或脓血便，一般不发生肌肉痉挛、虚脱，2.急性菌痢：发热、腹痛、里急后重，粪便为脓血便，可见大量脓细胞。[治疗](一)治疗原则治疗原则是预防脱水、治疗脱水、纠正电解质紊乱、合理使用抗菌药物。1.补液是治疗本病最关键的环节：(1)轻型脱水病人以口服补液为主，少用或不用静脉补液。口服补液盐(0RS)：轻型病人单用口服补液盐溶液即可纠正脱水。配制1升口服补液盐(ORS)所需原料：氯化钠(食盐)3.5g+葡萄糖20g(或食糖量加倍)十碳酸氢钠(小苏打)2.5g+氯化钾1.5g。使用时溶于l升温开水中即可。家庭配制的液体必须含有糖和食盐二种基本成份。用米汤或面汤加盐服用也能起到同样作用。(2)中型脱水病人立即用静脉快速输液抢救。静脉补液：近似5：4：1液。即0.9％氯化钠550m1+10％葡萄糖400m1+5％碳酸氢钠80m1+10％氯化钾lOml或者0.9％氯化钠550m1+1.4％碳酸氢钠300ml+10％氯化钾l0ml＋10％葡萄糖140ml。补液总量：成人：轻型3000～4000ml；中型4000—8000ml；重型8000~12000ml；儿童：轻型100—150ml／kg；中型150～200ml／kg；重型200~250ml／kg。补液速度：第一个24小时：前8—12小时输入液体总量1/2，后16～12小时输入另1/2。(3)重度脱水者：先按40～80ml/kg，20—30ml／分输入液量达2500～3000ml，至桡动脉搏动有力。2.使用抗菌药物：(1)轻型病人入院采便后即可给予口服抗菌药物。休克或严重呕吐病人待脱水纠正和呕吐停止后立即给予口服抗菌药物。四环素：成人0.5g；儿童40～60m1／kg；6小时1次，3—5天；强力霉素：成人200mg；儿童6mg；每日2次，饭后服用，连服3天。(2)家属和密切接触者预防服药。可根据药敏试验情况选择以下药物：复方新诺明：成人每次2片；儿童25mg／kg；每日2次，连服2天。强力霉素：成人300mg顿服，或第一天200mg，第二天100mg。儿童6mg／kg。四环素：一天4次，一次0.5g，服2天。(二)出院标准1.临床症状消失6天，隔日粪便培养连续3次阴性，可解除隔离，出院。无细菌培养条件，隔离患者至症状消失15天。2.陪护者与病人同时采便，二次阴性时与治愈病人同时出院。(三)死亡病人的处理依照传染病防治法规定：霍乱病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。尸体用5％来苏尔或0.5％过氧乙酸溶液喷雾或清洗。口、鼻、肛门、阴道等开放处用浸消毒液的棉花堵塞，送火葬场焚化。特殊情况和没有火葬条件的地区，应在尸体上下及两侧撒布新鲜生石灰(每具约30公斤)，然后盖棺密封或用布裹紧，选择远离水源，地势高处深埋至1米以下。处理尸体的工作人员完毕后应用消毒液或肥皂清洗双手。防疫人员要劝阻死者亲属举行丧宴活动，并加强监督和指导。[预防](一)预防性措施1.隔离病人，可疑者同时隔离观察。对病人的用具用0.5％过氧化酸溶液或1％漂白粉上清液消毒，排泄物采用20％的漂白粉或生石灰严格消毒。2.饮食卫生：不喝生水、不生吃海产品、水产品、不食用腐烂变质的食物，厨房生熟用具分开。饭前便后洗手。3.饮水消毒：在疾病流行时，要强调饮水、漱口水、洗食具水必须煮沸；自来水厂要严格执行消毒措施。4.及时就诊：凡腹泻尤其来自疫区或同时多人发病者需及时就诊，以免延误治疗。5.目前尚无理想疫苗。(二)疫情报告及处理1.霍乱确诊后立即向疾病预防控制机构和卫生行政管理部门报告，并报告现时投宿地址。2。确诊的霍乱病人和有典型吐泻症状的疑似病人必须送就近医院隔离治疗。不允许长距离运送或转院，以免延误治疗和使疫情扩散。3.隔离消毒措施：病人吐泻物、垃圾、废物必须进行严格处理，病人使用过的被褥应进行消毒或曝晒，食具等要消毒或煮沸。生活用水应加氯消毒，供应足量开水，严禁饮用不洁生水，污水严禁直接排入地面水中。(主讲：郭新会主审：段钟平)[思考题]1.霍乱的病原菌及传染源各是什么?传播途径有那些?2.简述典型霍乱病程分几期?霍乱患者的临床分型有几种?3.简述霍乱的确诊标准?艾滋病[定义及流行病学](一)定义获得性免疫缺陷综合症(AIDS，简称艾滋病)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起被感染者免疫功能的部分或完全丧失，继而发生机会性感染、肿瘤等具有一系列复杂症状的综合症。(二)病原学艾滋病的病原体称为“人类免疫缺陷病毒”，缩写为HIV，又称为艾滋病病毒。它是一种RNA病毒，由包膜和核心两部分组成。它存在于人体的体液内，包括血液、精液、阴道分泌液、乳汁、伤口渗出液、脑积液等，常攻击人体的免疫系统。(三)流行病学1.传染源：感染HIV的人是唯一传染源，包括AIDS患者和无症状HIV感染者。2.传播途径：(1)性传播：是世界范围内主要传播途径。占70％左右。性接触传播包括同性和异性之间的传播。同性恋的传播率相对比较高。(2)血液和血液制品传播：包括三种途径，第一是静脉吸毒，在我国最为常见，占了感染者的67％：第二是接受被HIV病毒污染了的血液；第三为医源性传播，医扩人员在医疗诊断与治疗过程中接触受HIV污染的血液。(3)母婴传播：HIV阳性的孕妇，胎儿在宫内、阴道分娩、哺乳时被感染。[临床表现](一)急性期50％一70％患者出现发热、皮疹、关节痛、乏力等非特异症状，2—4周内缓解。窗口期：从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳这时间称为窗口期。(二)无症状期传染性最危险的时期，般为6～10年。5％左右患者大于20年(长期存活者)。(三)持续淋巴结肿大期肿大的淋巴结直径大于lcm；除腹股沟外两处以上淋巴结肿大：淋巴结肿大持续时间超过3个月。(四)临床期(艾滋病期)可出现各种临床表现，但均为非特异症状，反复出现。1.呼吸系统：咳嗽、胸痛、呼吸困难，常有细菌性肺炎迁延不愈、卡氏肺囊虫肺炎等。2.消化系统：吞咽疼痛、吞咽困难、顽固性腹泻等，常由真菌、巨细胞病毒等病原体感染引起。3.中枢神经系统：头痛、恶心、呕吐、肢体活动障碍等，常由弓形体、结核菌、真菌感染或颅内肿瘤等引起。4.皮肤粘膜表现：瘙痒性痒疹最常见；口腔可反复发生霉菌感染。5.眼部表现：视物模糊、视力进行性下降。弓形体和巨细胞病毒性视网膜炎。[诊断与治疗](一)HIV感染特异的实验室检测1.抗体检测：常用于粗筛2.蛋白印迹法：确认实验3.T细胞亚群：CD4细胞：4.病毒载量。(二)艾滋病诊断标准持续发热一个月以上，每天体温38.5℃以上，3—6个月内体重下降10％以上：持续腹泻一个月以上，每天3—5次，3～6个月内体重下降10％以上；卡氏肺囊虫肺炎；卡波基肉瘤；带状疱疹；持续性淋巴结肿大；机会性感染(活动性结核、霉菌感染等)；其它(巨细胞病毒感染、弓形体脑病等)。以上只要符合其中一条，结合HIV抗体阳性，均可诊断为艾滋病。(三)治疗原则1.急性期一般不需特殊治疗；2.无症状期根据病毒载量、CD4+T淋巴细胞数值决定治疗；3.主要的治疗是针对艾滋病期进行抗逆转录病毒治疗，又称鸡尾酒疗法、HAART疗法。鸡尾酒疗法即3个或更多种药物，按药物组合原则组合起来，具有强大的抗病毒作用。抗逆转录病毒的药物有核苷类逆转录酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂，以及融合酶抑制剂。(四)治疗目标1.病毒学目标：最大限度抑制病毒复制，减少病毒载量维持在不可检测水平的时间越长越好。2.免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能。3。终极目标：延长生命并提高生活质量。注意：单一药物不能用于艾滋病病人治疗，容易产生耐药。(五)预防性治疗CD4+T淋巴细胞<200／mm3，可用复方新诺明预防卡氏肺囊虫肺炎，1片／次，1次／日，维持到行抗病毒治疗至CD4+T淋巴细胞>200／mm3，再维持治疗半年以上。CD4+T淋巴细胞<100／mm3，弓形体抗体(牛)，可用复方新诺明预防弓形体感染，1片／次，2次／日，维持到行抗病毒治疗至CD4+T淋巴细胞>150／mm3，再维持治疗半年以上。PPD直径>5mm或CD4+T淋巴细胞<200／mm3或结核高流行区，可用异胭肼300mg／日维持治疗预防结核。[预防与控制](一)预防措施1.避免高危行为：无保护性交、共用注射器共用牙刷和剃须刀；2.杜绝滥用毒品；3.不要用可能被血液污染的用具；4.献血员定期查体，保证血源安全；5.加强血液制品管理，减少不必要、不适当输血。(二)医务人员职业暴露的防护1.防止被病人使用过的针头刺伤：2.避免直接接触病人的血液和体液；3.临床操作、处理污物时避免自己的伤口接触患者的血液和体液4.如不慎刺伤划伤，应立即用清水清洗伤口，轻挤伤口，用碘酒、酒精消毒，并咨询专业医生，进行后续处理。(三)“四免一关怀”政策1.国家实施艾滋病自愿免费血液初筛检测；2.对农民和城镇经济困难人群中的艾滋病患者实行免费抗病毒治疗；3.对艾滋病患者遗孤实行免费就学；4.对孕妇实施免费艾滋病咨询筛查和抗病毒药物治疗；5.将生活困难的艾滋病患者及其家庭纳入政府救助范围。(主讲：赵红心主审：陈艳麟)[思考题]1.艾滋病期的临床表现主要包括哪些?2.怎样进行艾滋病的预防?传染性非典型肺炎[定义及流行病学](一)概述传染性非典型肺炎特指由新的冠状病毒引起，主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播的急性呼吸道传染病。临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有明显的聚集现象。在2002年底一2003年上半年，我国及世界局部地区曾经发生过。2003年4月6日世界卫生组织(WHO)将传染性非典型肺炎命名为严重急性呼吸综合症(SARS)。《传染病防治法》规定SARS属于乙类传染病，按甲类传染病管理。(二)病原学2003年4月16日WHO在日内瓦宣布新冠状病毒是SARS的病原体。目前所知，冠状病毒科的病毒只感染脊椎动物，它们与人和动物的许多疾病有关。SARS冠状病毒室温24℃下在尿液中可存活至少10天，在血液中可存活15天，粪便中可存活5天；56℃90分钟，75℃30分钟可灭活；75％乙醇5分钟使病毒失去活力；紫外线照射60分钟可杀灭该病毒。(三)流行病学1.传染源：(1)患者是最主要传染源，发生呼吸衰竭时传染性最强。(2)目前尚无动物是传染源的明确证据。2.传播途径：该病传播途径主要为呼吸道飞沫传播和近距离接触传播。3.人群易感性：人群普遍易感，与SARS患者密切接触者(如医务人员和患者家属)是SARS的高危人群，从事SARS相关研究的实验室工作人员也属于SARS病毒感染的高危人群。[临床表现](一)潜伏期：该病的潜伏期在两周之内，通常为2～10天。(二)临床症状：急性起病，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状：1.发热及相关症状：发热常为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。早期使用退热药有效，进展期退热药物效果不佳。2.呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重者逐渐出现呼吸困难、气促，甚至呼吸窘迫，常不伴有呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6—12天以后。3.全身中毒症状：部分患者出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。重症患者可发生肝、肾、心等脏器受累的表现，甚至发生多脏器功能衰竭。(三)临床体征SARS患者的肺部体征常不明显音，部分患者可闻及少许湿性啰音或有肺部实变体征。[实验室检查](一)外周血象多数患者血白细胞计数在正常范围内，部分患者白细胞计数降低。大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势，并有细胞形态学变化。(二)血清学检测用ELISA或间接免疫荧光法(1FA)检测血清中的SARS特异性lgM和IgG抗体。[影像学]SARS病人的基本影像表现呈以下特点：(一)磨玻璃密度影磨玻璃密度影在X线和CT影像上的判定标准为：病变的密度比血管密度低，其内可见血管影，形态呈单发或多发的小片状、大片状，在肺内弥漫分布。在CT影像上，磨玻璃影内可见肺血管较细的分支、小叶间隔及小叶内间质增厚。(二)肺实变影X光片和CT影像上的判定标准为：病变的密度比血管密度高，其内不能见到血管影像，可见空气支气管征，在X光片上也可将高于肺门的密度作为识别标准，形态呈单发或多发的小片状、大片状或弥漫分布影。[诊断与鉴别诊断](一)诊断1.流行病学史：与SARS发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS流行区域的病人，应警惕患SARS的可能性；有职业暴露史者。2.临床表现：(1)症状：起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，或明显呼吸窘迫。抗菌药物治疗无明显效果。(2)体征：肺部体征不明显，部分病人可闻及少许湿啰音。3.实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少，CD4细胞降低。4.胸部X线检查：常为多发，双侧阴影，进展迅速，呈大片状阴影。阴影与症状体征可不一致。5.诊断标准：临床诊断病例：流行病学史+临床表现+胸部X线表现。疑似诊断病例：缺乏流行病学资料，但有其它SARS临床症状支持证据，且初步排除其它疾病者称为疑似诊断病例，可通过进一步追访及病原学检查明确诊断。确定诊断病例：流行病学史+临床表现+胸部X线表现+血清SARS-CoV抗体阳转。医学观察病例：近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应在自接触之日起医学隔离观察2周。6.临床诊断思维(五个层面)：对于每一个就诊患者，首先应该按照临床诊断思维的五个层面来判定是否为SARS患者。第一层面：不是SARS者，按照正常诊疗程序进行诊疗：第二层面：不像SARS者，在家进行医学隔离观察；第三层面：疑似SARS者应留院观察，住单人间病房治疗；第四层面：临床诊断SARS者要转入定点医院，住单人间病房第五层面：对于确定诊断SARS者转入定点医院治疗，可住多人间病房治疗。(二)鉴别诊断多种病原体均可引起肺炎，病毒性肺炎、支原体肺炎和细菌性肺炎应与SARS进行鉴别。注意以下几点有助于SARS的鉴别诊断：1.认真询问流行病学接触史；2.大部分患者在病程1—3天可出现X线阴影：3.仔细认真的查体有助于鉴别；4.外周血白细胞计数下降；5.X线有特异的表现、有动态变化等。另外，遇有疑似病例及时请上级医师或医院会诊是非常重要的。[治疗]目前，SARS尚无特异性治疗方法。主要采取以对症支持治疗为基础的综合治疗措施。保证呼吸道通畅，吸氧，必要时应用呼吸机辅助呼吸。病情严重者或有急性肺损伤者或ARDS者，可因人而异应用糖皮质激素治疗。加强营养支持、心理治疗和中西医联合治疗。[预防](一)预防性措施控制传染源：加强疾病监测，对病人和疑似病人做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。切断传播途径：注意环境的通风和消毒。加强个人防护：注意个人卫生，勤洗手。(二)疫情管理疫情报告：发现疑似病例，应在最短的时间内上报市及辖区(县)疾病预防控制中心，并认真填写疫卡。病人转运：单人单车运送病人至定点医院。接触者：加强防护，医务人员及接触病人的家属必须戴口罩。环境消毒：病人的分泌物、排泄物应随时消毒，转运车及疫点应及时消毒。(三)医务人员防护的原则医务人员接触到疑似病人需采取必要的防护措施，医院内区域医务人员标准预防的具体措施：1.接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套：2.脱去手套后立即洗手；3.一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；4.医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5.处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；6.对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。传染性非典型肺炎的预防关键是做到“四早”和“快速反应”，即“早发现、早报告、早隔离、早治疗”：“快速发现、快速报告、快速启动、快速到达、快速处置、快速控制”。(主讲：孟庆华主审：刘民)[思考题]1.传染性非典型肺炎的病原体是什么?2.什么是传染性非典型肺炎?3.传染性非典型肺炎主要有哪些临床表现？肺结核[定义及流行病学](一)基本概念肺结核：肺结核病是由结核分枝杆菌(简称结核菌)引起的慢性呼吸道传染病。结核菌可侵犯各个脏器，但以肺部最为常见。结核菌为细长、微弯曲的杆菌，呈分枝状，由于它经品红加热染色后，酸性乙醇冲洗不脱色，故又称抗酸杆菌。(二)流行病学1.传染源：痰涂片检查找到结核菌的肺结核患者(涂阳病人)是主要的传染源。2.传播途径：肺结核的传播途径主要是呼吸道传播。涂阳肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式播散到空气中的带菌飞沫被人吸收后构成传染。传染性的大小和传染性病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。研究表明，一个未经治疗的传染性肺结核病人一年可传染10—15人。3.人群易感性：人群对结核病普遍易感，但健康人受到结核杆菌感染后，不一定发生结核病。是否发生结核病，主要看结核杆菌数量和毒力、身体抵抗力强弱。(三)疫情状况据世界卫生组织报道，全球已有近1／3的人口已经感染了结核菌，每年新发生结核病人860万例(其中传染性的有380万)，每年死于结核病高达180万例。我国目前的结核病人数居世界第二位，是世界上22个结核病高负担国家之一。据2000年全国结核病流行病学抽样调查数据显示：我国目前全人口结核感染率为44.5％，约5.5亿人口：估算全国有活动性肺结核病人450万(涂片阳性病人150万)；每年约有13万人死于结核病。我国西部地区结核病疫情严重，患病率为东部地区的1.7倍，农村地区是城镇的2倍。耐药结核病的产生是今后结核病控制工作的难题，全球每年新发生的耐药结核病人中，1／4在我国；结核病与艾滋病双重感染的病人极易发展为活动性结核病，结核病与艾滋病双重感染流行，将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度；流动人口的增加也加大了我国结核病控制工作的难度。[现代结核病控制策略和中国结核病防治规划]积极发现和治愈痰涂片阳性肺结核病人，是当今结核病控制最有效、最符合成本／效益的干预措施。(一)现代结核病控制策略近年来世界卫生组织根据许多国家控制结核病的经验，提出了一个完善的现代结核病控制策略，即直接观察下的短程督导化疗(简称DOTS策略)。它包括以下五个方面：1.各级政府对结核病控制工作的承诺。2.利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病人。3.对所有发现的传染性肺结核病人，要进行正规治疗与管理，每次服药都要在医护人员的直接面视下服用。4.各地、各级要建立持续不问断的免费抗结核药物供应系统。5.建立结核病的登记、报告和评价的监测系统。(二)全国结核病防治规划为保证现代结核病控制策略的实施，从上世纪八十年代起，我国先后制定了三个全国的结核病防治规划。目前正在实施的是2001年由国务院办公厅下发的《全国结核病防治规划(2001—2010年)》。为保证该《规划》目标的实现，我国政府加大了投入，开展了多个结核病控制项目，项目采取以发现和治疗传染性肺结核病人为主要措施，对农村和城镇医疗保险没有覆盖的人群中的结核病人提供免费治疗。各级疾病预防控制机构(结核病防治机构)负责提供免费的痰结核菌检查、X线胸部检查和抗结核病药品。[诊断]尽早、尽快地把人群中具有传染性的肺结核病人发现出来，并尽早给予有效的治疗，使其失去传染性，才能有效地控制结核病的传播。我们常用“咳嗽、咳痰超过三周，可能得了肺结核”的简单宣传，来提高肺结核病的发现率。(一)病人发现的方式发现结核病人的方式包括：因症求诊、转诊、因症推荐、接触者检查、健康人群体检、流行病学调查等方式。其中因症求诊、转论和因症推荐是发现病人的主要方式。社区和乡村医生在结核病人的发现中具有非常重要的作用，是发现结核病人的重要角色。(二)临床表现1.呼吸系统的主要症状：咳嗽、咳痰、咯血或血痰是肺结核病在呼吸系统的主要表现：如果病变累及胸膜可引起胸痛，若病变广泛、肺功能受损以及大量胸腔积液时，可引起呼吸困难。2.全身症状：主要有发热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、内分泌功能紊乱(如月经不调)等。(三)主要的诊断方法肺结核的诊断要结合临床表现、细菌学检查、胸部X线检查、皮肤结核菌素试验加以综合考虑。1.细菌学检查：痰菌检查是确定传染性和诊断、治疗的主要依据，痰结核菌阳性可确诊为肺结核。通过痰的结核分支杆菌分离培养及做菌型鉴定、抗结核药物的药敏试验，可帮助正确选用抗结核药物。在做痰结核菌检查前要指导病人正确的咳痰方法，尽可能收集病人的夜间痰、清晨痰和即时痰等三种深部咳出的痰液，如果病人干咳无痰可用高渗盐水做超声雾化吸入引痰，也可做纤维支气管镜和儿童胃液取痰等检查，取痰来做结核菌检查，有较高的阳性率。2.胸部X线检查：胸部X线检查在肺结核病人的筛选诊断上有很大的意义，主要包括：透视、摄片(后前位、侧位)、CT扫描，其中胸部平片(后前位)为常用的检查方法，必要时结合做胸部侧位片检查。X线上的表现主要表现有原发综合征、浸润、空洞、增殖、钙化、粟粒播散、胸膜增厚和胸腔积液等。3.结核菌素试验：是诊断结核病的参考指标，特别是对儿童结核病的诊断具有重要的参考意义。采用标准结核菌素(纯蛋白衍生物，PPD)，皮内注射0.1ml(5u)，72小时测量反应硬结横径及有无水泡。(四)结核病分类按照国家卫生部颁布的行业标准，2002年1月1日起对结核病实施下述分类标准：1.原发性肺结核：原发结核菌感染所导致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核病。2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核及亚急性、慢性血行播散性肺结核。3.继发性肺结核：包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎。4.结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.其它肺外结核：按脏器命名。如骨关节结核、肾结核等。[治疗](一)治疗原则在人体病灶中的结核菌存在四种不同代谢状态的菌群，每种菌群的生长繁殖速度、生存条件及对药物的反应均不相同。快速生长的细胞外菌：是最大的一种，对多数抗结核药物反应敏感。缓慢生长的细胞内菌：一般在巨噬细胞内的酸性环境中生长。间歇生长的结核菌：仅利福平对其有效。休眠菌：药物无效，需要依靠人体抵抗力来杀死。因此，对于结核病的治疗原则应该包括：早期、联合、规律、适量、全程。1.早期：结核病一旦诊断就应及时、早期给予抗结核药物治疗2.联合：结核病的治疗应采取几种抗结核药物的联合用药。3.规律：结核病的治疗要坚持规律用药。结核病的治疗一旦开始，就应严格按照规定的抗结核治疗方案，包括药品种类、剂量、服药方法、服药时间等有规律的服用，不能随意更改化疗方案或间断服药甚至中断治疗。4.适量：在制定个体的抗结核药物的化疗方案中，对每一种抗结核药物的剂量选择适当。5.全程：在制定了一个有效的抗结核病的化疗方案后，就应按照化疗方案连续不间断的治疗直至完成所规定的疗程。(二)主要抗结核药物种类常用的抗结核药品有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。剂量和主要的不良反应见下表：如果儿童病人需要免费治疗，按照公斤体重给予适当的剂量，使用板式药物进行拆分。(三)主要的化疗方案1.初治涂阳病人：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。方案主要包括：2HREZ／4HR，2HREZ／4H3R3，2H3R3E3Z3／4H3R3。目前项目实施地区采用6个月的全间歇短程化疗方案2H3R3E323／4H3R3，其意思是在开始治疗的两个月为强化期，使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)4种抗结核药物，隔日服用一次：随后为4个月的继续期，使用异烟肼(H)、利福平(R)2种抗结核药物，隔日服用一次，总疗程为6个月。2.复治病人：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。方案主要包括：2HREZS／4HRE，2HREZS／4H3R3E：，2H3R3E3Z3S3／4H3R3E3。目前项目地区主要采用8个月的全间歇短程化疗方案2H3R3E323S3／4H3R3E3，其意思是在开始治疗的两个月为强化期，使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)硫酸链霉素(S)5种抗结核药物，隔日服用一次；随后为6个月的继续期，使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)等3种抗结核药物，隔日服用一次，总疗程为8个月。3。肺外结核：如结核性脑膜炎、淋巴结结核、骨结核、肾结核等一般根据病情的不同情况确定疗程。(四)主要抗结核药物不良反应的处理原则1.不良反应轻微的病人应在医生的观察和指导下继续用药，同时给予对症处理。2.口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，应由县(区)结防所(科)医生决定将空腹顿服药改为晚睡前服用、饭后服用或分服。3.如反应较重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到专业机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物，不得自行任意更改化疗方案。4.如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县(区)结防所(科)门诊或转综合医疗机构诊治。[预防]肺结核的预防以控制传染源作为主要措施。控制传染源包括早期发现、治疗传染性肺结核病人。物理预防主要是切断传播途径，居住环境经常通风换气、进行紫外线消毒。卡介苗接种主要是用人工的方式，使未受结核菌感染的人体，产生一次轻微的、没有临床发病危险的原发感染，从而产生一定的特异性免疫力。它主要是预防和减少儿童结核病，特别是结核性脑膜炎、血行播散性结核病发生。初种成功，不必复种。化学预防治疗主要对象是与活动性肺结核、特别是痰涂片阳性肺结核患者密切接触的儿童、青少年。儿童和青少年结核菌素反应新转阳和反应≥15mm或水泡、丘疹者，以及艾滋病毒感染合并结核菌感染者。主要采用异烟肼作预防性治疗。[疫情报告与病人管理](一)报告肺结核病是《传染病防治法》规定管理的乙类传染病必须按乙类传染病的报告要求对肺结核病例限时进行报告。报告单位与报告人：任何单位和个人发现结核病病人或者疑似结核病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。报告对象：凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人。(二)转诊在对肺结核病人、疑似肺结核病人进行疫情报告的同时，医疗机构和个体诊所应将病人转诊到结防机构进行确诊和治疗。转诊单位必须填写肺结核转诊单，一式三份，一份由病人携带到结防机构就诊，一份送结防机构作病人追踪，另一份留转诊单位备查。(三)病人的管理肺结核病人的治疗管理是非常重要的工作，管理不善容易产生大量的复治病例和耐药病例，从而使该地区的结核病患病率居高不下，使该地区原发耐药率增高。1.治疗管理方式：(1)全程督导：在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行。对涂阳病人的管理原则上要采取全程督导。(2)全程管理：在治疗的过程中，通过对病人加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，核查剩余药品等综合性管理方法，以保证病人规律用药，完成疗程。主要用于涂阴活动性肺结核病人的治疗管理或督导化疗确实困难的涂阳病人。2.治疗管理的内容：(1)督导病人全疗程规律服药；(2)督促病人定期痰菌复查；(3)掌握病人用药后的副反应，并及时处理：(4)做好病人治疗管理记录，及时评价治疗效果；(5)对病人及其家属做好结核病防治知识的宣教。[农村卫生人员的职责]农村卫生人员在结核病控制工作中具有重要的作用。(一)乡镇卫生院医生1.对乡村医生的结核病防治知识培训。按时到县级参加乡村医生例会，并及时向乡村医生传达上级对结核病控制工作的要求，培训乡村医生。2.对乡村医生的结核病的治疗管理工作进行定期督导。接到县结核病防治所(科)确诊的涂阳肺结核病人治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。对每例涂阳病人及其所在村卫生室，在病人治疗的全程中随访4次，对没有管理结核病人的村卫生室选择性进行不定期督导。督导的主要内容包括：病人转诊情况、督导化疗执行情况、病人规则服药、治疗记录卡填写、病人药品的保管情况等，每次督导要进行详细记录。3.主动与门诊医生配合，对本卫生院接诊的可疑肺结核症状者或疑似肺结核病人的转诊及转诊工作的记录。4.协助县结核病防治机构，对传染病网络上报的结核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治机构就诊。(二)乡村医生1.向村民和病人宣传结核病防治知识。2.将可疑肺结核症状者及时转至县结核病防治机构就诊并做好转诊记录。3.执行县级结防机构制定的化疗方案，对结核病人进行化疗管理，负责落实直接面视下的短程督导化疗，即病人的每次服药均要在医务人员的面视下服用，并认真填写“肺结核病人治疗记录卡”。一旦发现病人出现毒副反应或中断用药等情况，应及时报告上级主管医师并采取相应措施。4.督促病人按时复查、取药，特别是按期送合格的痰标本到县结核病防治机构化验复查。5.负责对不具备每次服药都在医务人员的面视下服用的病人家庭督导员或志愿者实施督导化疗的指导。6.协助县结核病防治机构和乡卫生院，对传染病网络上报的结核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治机构就诊。(主讲：刘剑君主审：屠德华)[思考题]1.请简述现代结核病控制策略的五个要素?2.结核病的主要临床表现有哪些?人感染高致病性禽流感[定义及流行病学](一)概述人感染高致病性禽流感是由甲型流感病毒引起的一种人、禽、畜共患急性传染病。全球首例人类禽流感发生于1997年5月的香港，是一名3岁儿童。目前已知感染人类的禽流感病毒血清亚型有H5N1、H7N7和H9N2三种。人感染高致病性禽流感临床主要表现为发热和流感样症状，小儿和老人易并发肺炎，部分严重病例可出现急性呼吸窘迫综合征，最终发展为全身多脏器功能衰竭而死亡。(二)病原学根据禽流感病毒株致病性强弱可分为非致病性、低致病性和高致病性甲型流感病毒。H5N1血清亚型属于高致病性甲型流感病毒。禽流感病毒在22℃时或在水中存活时间较长，在4℃(三)流行病学1.传染源：传染源主要是病禽或带病毒禽类，以产蛋鸡群多发。病毒随病禽分泌物和排泄物污染空气、水和食物等。人类因接触病禽或带病毒禽类分泌物和排泄物污染的空气、水和食物而被感染。目前尚无人传人的确切证据。2.传播途径：人感染高致病性禽流感主要通过呼吸道传播，亦可经过消化道和皮肤伤口而感染。3.人群易感性：人群普遍易感，与病禽密切接触者为高危人群。4.发病季节：一年四季均可发生，但冬春季节多发。[发病机理与病理解剖]目前发病机理尚不清楚。新近研究表明，甲型流感病毒能直接侵犯人类呼吸道上皮细胞而致病。致病性强的病毒还能造成病毒性肺炎，甚至危及患者生命：而致病性弱的病毒仅侵犯上呼吸道引起流涕、喷嚏、咳嗽等症状。病理解剖仅限于禽类。病变可累及肝、脾、肺、心、胰、脑等多个器官。[临床表现]潜伏期为7天，一般为1至3天。急性起病，初起发热，体温一般在39℃以上，伴有全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等上感样症状。约半数病例出现肺部感染，查体可发现双肺于湿性哕音。少数患者病情进展迅速，导致肺出血、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等，最终因出现全身多脏器功能衰竭而死亡。大多数患者病情较轻，少数患者病情较重。病情恶化的主要危险因素有：感染病毒亚型；年龄较大或较小；治疗较晚：出现肺炎、肝损害、肾损害等多种并发症。[实验室检查]1。血象：白细胞总数正常、降低或略有升高，淋巴细胞减少。2.x线检查：显示单侧或双侧肺部实质炎性改变，部分伴有胸腔积液。3.血清抗体检测：特异性抗体检测，即双份血清(发病头三天和发病后2—3周)抗体滴度呈4倍增长可确诊：H5特异性单克隆抗体检测阴性可以除外H5N1亚型禽流感病毒感染。4.病原学检查：取患者早期呼吸道分泌物分离病毒或应用RT—PCR法检测病毒核酸。5.肝功能检查：以丙氨酸转氨酶升高为主。[诊断与鉴别诊断](一)诊断1.明确病禽接触史或到过禽流感疫区，约一周内出现高热、流感样症状，应高度怀疑禽流感并及时转送上级医院。2.病例分类：(1)医学观察病例：有流行病学史，与人禽流感患者密切接触史，一周内出现临床症状。(2)疑似病例：有流行病学史及临床表现，患者呼吸道分泌物标本中甲型流感病毒抗原(核酸)检测阳性。(3)确诊病例：有流行病学史及临床表现，患者呼吸道分泌物标本中分离出甲型流感病毒或检测到病毒核酸，发病初期与恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高。(二)鉴别诊断l，流行性感冒：单从临床上不易区分，流行病学史中是否与病禽密切接触有助于鉴别诊断，病毒分离鉴定是确诊的唯一依据。2.感染性肺炎：起病急骤，寒战高热，咳嗽咳痰，X线检查表现为肺部浸润性阴影。感染性肺炎病原复杂，可由细菌、病毒、衣原体、支原体等微生物引起，最终确诊要靠病原分离。[治疗](一)一般治疗住院治疗，单间隔离，卧床休息，输液，退热。儿童禁用阿斯匹林，以防止发生Reye综合征。密切观察病情变化，警惕出现各(二)抗病毒治疗金刚烷胺，有明显抑制人感染高致病性禽流感病毒复制的作用，早期应用可以降低病毒含量、减轻病情并且缩短病程。在发病两日内使用效果更好。成人每日100mg，分两次口服，疗程5天。幼儿及儿童每日每公斤体重5mg，分两次口服，疗程5天。金刚烷胺的副作用主要有胃肠道反应和神经系统表现。前者包括食欲不振、恶心呕吐等，后者包括注意力不集中、焦虑、眩晕、嗜睡等，重者可出现谵妄、抽搐和运动失调。(三)抗生素的应用对于免疫力低下、病情严重的患者可以考虑应用防止继发性细菌感染。[预防](一)管理传染源主要目的是严格封锁疫区，疫点周围三公里内捕杀病禽，焚烧和掩埋病禽尸体及其污染物，疫点周围五公里内对禽类进行强制性免疫接种。彻底消毒污染的禽舍及其周围环境，严禁活禽流通。(二)切断传播途径发生疫情时，应尽量减少与禽类接触，接触病禽时应戴口罩、护目镜和橡胶手套，穿隔离服，接触病禽或其分泌物后应立即洗手。(三)保护易感人群对人民群众进行广泛宣教，注意卫生，注意休息，注意营养，加强锻炼，少去公共场所，保持室内空气清新。[疫情报告]我国《传染病防治法》规定：人感染高致病性禽流感是乙类传染病，可采取甲类传染病的预防、控制措施，即按照甲类传染病进行报告。医疗机构实行首诊医师负责制，医务人员是责任报告人，无论患者是否本地户籍、是否本地常驻人口，都要认真填写《传染病疫情报告卡》，不得空项或漏项，并且同时城镇于发现后2小时内、农村于发现后6小时内通过电话、传真、网上直报或专人传送的方式向当地所属区县疾病预防控制机构报告。(主讲：刘建京主审：刘民)[思考题]1.禽类发生禽流感疫情时，人类因接触病禽只是极少数被感染，为什么还要引起如此高度的重视?2.简述人感染高致病性禽流感的鉴别诊断?3.人感染高致病性禽流感的主要临床表现有