教学诊断症状黄疸

教学诊断症状黄疸第1页/共36页黄疸第2页/共36页概述黄疸——由于胆红素代谢障碍，血清总胆红素浓度↑→皮肤、粘膜、巩膜黄染。隐性黄疸：血清总胆红素在17.1-34.2μmol/L，虽然浓度升高，但无黄疸出现。显性黄疸：血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L，可出现皮肤、粘膜、巩膜黄染。第3页/共36页一、胆红素的正常代谢

第4页/共36页胆红素的来源与形成胆红素的运输肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄胆红素的肠肝循环及排泄第5页/共36页（一）胆红素的来源与形成

衰老红细胞→经单核-巨噬细胞系统吞噬、破坏→胆红素、铁和珠蛋白。

——占胆红素来源的80-85%。旁路胆红素：占胆红素来源的15％一20％。

第6页/共36页（二）胆红素的运输

非结合胆红素+血浆白蛋白→经血液循环→肝脏。非结合胆红素——为脂溶性，能透过细胞膜，但不溶于水，不能从肾小球滤出，故不出现于尿中。第7页/共36页（三）肝脏对胆红素的摄取、结合、排泄

到达肝脏的非结合胆红素→被肝细胞摄取→+葡萄糖醛酸

→结合胆红素(CB）→从胆管随胆汁进入胆道→肠道。结合胆红素----水溶性，能通过肾脏从尿中排出。第8页/共36页（四）胆红素的肠肝循环及排泄

结合胆红素进入肠道后，经过细菌的脱氢作用还原→尿胆原→大部分氧化为尿（粪）胆素，从粪便排出。小部分尿胆原被肠道吸收→经门静脉回到肝脏，其中的大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁经胆道排入肠内，称胆红素的肠肝循环。另外的少部分尿胆原进入体循环由肾脏排出体外。

第9页/共36页第10页/共36页二、病因、发生机制及临床表现

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1、先天性溶贫——遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病等。2、后天获得性溶贫——自身免疫性溶贫、误输异型血、新生儿溶血3、非免疫性溶贫——败血症、疟疾、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿。

溶血性黄疸——病因第12页/共36页发生机制

（1）红细胞破坏↑→非结合胆红素↑→黄疸。（2）非结合胆红素↑→结合胆红素↑→尿胆原↑。溶血性黄疸第13页/共36页临床表现

一般黄疸较轻，呈浅柠檬色。急性溶血——急骤发病，寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐等，并有贫血和血红蛋白尿，严重者出现循环衰竭及急性肾功能衰竭。慢性溶血——多为先天性与家族性，贫血、黄疸、脾大三大特征。第14页/共36页第15页/共36页

实验室检查

1、总胆红素↑，以非结合胆红素↑为主。2、尿中尿胆原↑，尿胆红素阴性。3、肠道尿胆原↑→粪中粪胆素↑→粪色深。4、溶贫的一般改变

——血网织红细胞增多、骨髓红系细胞增生旺盛等。第16页/共36页

病因

肝细胞广泛损害的疾病。

——病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。肝细胞性黄疸

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发生机制

1、肝细胞广泛损害→对胆红素的摄取、结合、排泄能力↓→非结合胆红素↑2、结合胆红素部分从损伤、坏死的肝细胞返流入血，部分因肝内小胆管阻塞而返流入血液循环，

→结合胆红素↑。第18页/共36页第19页/共36页

临床表现

1、呈浅黄至深黄，甚至橙黄色。2、肝功受损的表现和肝脾肿大，严重有出血倾向。第20页/共36页实验室检查

（1）结合胆红素与非结合胆红素↑。（2）尿中尿胆原、粪胆素不定，取决于肝细胞损害与毛细胆管阻塞的程度。（3）尿胆红素（+）。（4）肝功（+）。第21页/共36页病因

胆道机械性阻塞及胆汁排泄障碍

1、肝外性——胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫、胆管狭窄→梗阻。

2、肝内性肝内阻塞性胆汁淤积——肝内胆管泥沙样结石、华枝睾吸虫病、原发性硬化性胆管炎等。肝内胆汁淤积——毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积。胆汁淤积性黄疸第22页/共36页发生机制

胆道梗阻→梗阻以上的胆管压力增高、扩张，→肝内小胆管及毛细胆管破裂→胆红素随胆汁返流入血→血中结合胆红素↑→黄疸。第23页/共36页第24页/共36页临床特点1、黄疸色深暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。2、皮肤瘙痒（胆酸盐返流入血，刺激皮肤）；心动过缓（刺激迷走神经）3、胆道梗阻的症状。第25页/共36页实验室检查

1、血清结合胆红素↑。2、尿中尿胆原↓或（一），尿胆红素↑→尿色深。3、粪胆素↓或（一）→粪色变浅或呈灰白色。4、血清碱性磷酸酶、总胆固醇↑。第26页/共36页三、问诊要点

第27页/共36页（一）年龄

1、新生儿——生理性黄疸、新生儿溶血性黄疸、败血症、先天性胆道闭锁。2、儿童、青少年——先天性或遗传性疾病。

3、病毒性肝炎——儿童→30岁。4、中年以后——胆道结石、肝硬化、原发性肝癌5、老年人——肿瘤。

第28页/共36页（二）原因与诱因

1、输血后早期——误输异型血2、输血后晚期——输血引起的病毒性肝炎3、有无食鲜蚕豆、毒蕈，有无服氯丙嗪、甲基睾丸素等药物、接触毒物史。第29页/共36页（三）既往史有无溶血家族史、病毒性肝炎及肝硬化、胆道结石史、酗酒史、血吸虫病史。第30页/共36页（四）病程和黄疸特点

1、急性病程——急性病毒性肝炎、急性中毒性肝炎、胆石症、急性溶血。2、病程长——慢性溶血、肝硬化、肿瘤。3、黄疸进行性加深——胰头癌、胆管癌、肝癌。4、黄疸波动较大——总胆管结石。第31页/共36页（五）伴随症状

1、伴寒战、高热——急性胆道梗阻、急性胆道感染、急性溶血、败血症、钩端螺旋体病等。病毒性肝炎——先发热，后见黄疸。2、右上腹疼痛右上腹阵发性绞痛——胆结石、胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸——急性化脓性胆管炎右上腹持续性钝、胀痛——急性肝炎、肝脓肿、肝癌。3、伴腰痛、血红蛋白尿——急性溶血。第32页/共36页4、伴乏力、呕吐、食欲不振——肝细胞性黄疸。5、伴皮肤瘙痒、心动过缓——胆汁淤积性黄疸。第33页/共36页四、检查要点

第34页/共36页检查要点（一）

1.黄疸诊断的确立：

阿的平