支气管肺癌学习

支气管肺癌学习第1页/共86页概念原发性支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）简称肺癌（lungcancer），肿瘤细胞源于支气管粘膜上皮，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物学特性有关。第2页/共86页一、概述

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一

癌症死亡第一位

全世界每年有138万新病例：女性：39万

男性：99万

每年98.9万人死于肺癌芬兰、英国、美国发病率下降

我国：肺癌死亡率第三位发病年龄45~75岁；男：女=2.3：1，平均五年生存率10~20%，最好可达40%

第3页/共86页二、病因和发病机理1.吸烟：80%~90%的男性肺癌与吸烟有关

女性

约19.3%~40%死亡率高10~13倍纸烟危险大，苯并芘是致癌主要物质第4页/共86页二、病因和发病机理2.职业和环境中的致癌物在美国约15%男性和5%女性肺癌与职业因素有关；石棉有较强的致癌作用。第5页/共86页二、病因和发病机理煤烟、烹调工业废气、汽车废气、公路沥青3.空气污染第6页/共86页二、病因和发病机理4电离辐射5饮食与营养：维生素A6良性肺部疾患：慢性支气管炎、肺结核、肺间质纤维化等。7家族史和遗传病史第7页/共86页三、病理和分类中央型：段以上支气管，占3/4管内型、管壁浸润型和管外型周围型：段及其以下支气管，占1/4按部位分:第8页/共86页三、病理和分类组织学分型1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）非小细胞癌2.腺癌：3.大细胞未分化癌（大细胞癌）4小细胞未分化癌（小细胞癌）第9页/共86页三、病理和分类1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：

最常见，占40%~50%；

多见于老年男性，与吸烟关系

密切；2/3为中央型；痰检易于阳性。

生长缓慢，转移晚，手术机会多5年存活率较高对放疗化疗较敏感第10页/共86页鳞状上皮细胞癌（鳞癌）第11页/共86页三、病理和分类2.腺癌：发病率增加。年龄较小，女性多见。多为周边型。早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。生长较缓慢。血行转移早，淋巴转移晚。对放疗、化疗敏感性低第12页/共86页三、病理和分类

3.大细胞未分化癌（大细胞癌）恶性度较高，占10%

转移比小细胞癌晚，

手术机会相对较大第13页/共86页发病率15-20%。年龄较轻，40左右。男性多，与吸烟有关。大多为中央型。恶性程度高，生长快。淋巴和血行转移早且广泛。对放疗、化疗较敏感。预后最差。4.小细胞未分化癌（小细胞癌）

Smallcelllungcancer第14页/共86页小细胞未分化癌（小细胞癌）

第15页/共86页四临床分型

1.小细胞肺癌

2.非小细胞肺癌

第16页/共86页

转移途径

转移途径直接扩散血行转移淋巴转移第17页/共86页

转移途径

直接扩散Directspread癌肿—沿支气管壁—向支气管腔内生长—管腔部分或完全阻塞。癌肿—向外侵及临近肺组织—穿越叶间裂—侵及其它肺叶。癌肿不断生长—侵及胸内其它组织和器官。第18页/共86页转移途径淋巴转移

癌细胞---淋巴道—段、叶支气管周围淋巴结—肺门、隆突下淋巴结—纵隔支气管旁—锁骨上前斜角肌和颈部淋巴结。淋巴道转移多发生在同侧—也可在对侧（称交叉转移）癌肿—侵及胸壁、膈肌

a:腋下淋巴结；b:腹主动脉旁淋巴结第19页/共86页转移途径血行转移

是肺癌的晚期表现,病人预后差。腺癌，小细胞癌血行转移较鳞癌更为常见。癌细胞—肺V—左心大循环—全身（肝、骨骼、脑、肾上腺多见）第20页/共86页临床表现

ClinicalPresentation肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5％－15％的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。第21页/共86页（一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽（45%~75%）常见的早期症状肿瘤在气管内

刺激性干咳或少量粘液痰肺泡癌

大量粘液痰远端支气管狭窄

咳嗽加重，

多为持续性，高音调金属音，特征性的阻塞性咳嗽。继发感染

痰量增加，粘液脓性第22页/共86页（一）由原发肿瘤引起的症状2.咯血（27%~57%）

中央型癌多见，痰中带血或间断

血痰。3.喘鸣：约有2%患者出现。4.胸闷、气急5.体重下降6.发热第23页/共86页（二）肿瘤局部扩散引起的症状1.胸痛25%~50%患者可有胸痛。2.呼吸困难：吸气性呼吸困难3.咽下困难4.声音嘶哑（2%~18%）第24页/共86页（二）肿瘤局部扩散引起的症状5.上腔静脉压迫综合征头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。第25页/共86页（二）肿瘤局部扩散引起的症状6.Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。第26页/共86页（二）肿瘤局部扩散引起的症状Horner综合征第27页/共86页（二）肿瘤局部扩散引起的症状Horner综合征第28页/共86页（二）肿瘤局部扩散引起的症状7.臂丛神经压迫综合征

肿瘤压迫臂丛交感神经引起。患侧上肢麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。第29页/共86页（三）远处转移引起的症状肺癌转移至脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。

肺癌转移至远处淋巴结。锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。第30页/共86页（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现杵状指趾和肥大性骨关节内分泌紊乱的症状：（多见于燕麦细胞癌）神经肌肉综合症：（多见于燕麦细胞癌）第31页/共86页（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现1.肥大性肺性骨关节病多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。第32页/共86页杵状指趾

发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现第33页/共86页（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现杵状指趾

第34页/共86页（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现2.异位内分泌综合征（1）分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。（2）分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症：食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等（抗利尿激素分泌失调综合征）。满月脸第35页/共86页（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现3.分泌促性激素男性乳房发育第36页/共86页（五）神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。第37页/共86页（六）高血钙症肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。第38页/共86页（七）其他此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5－羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。第39页/共86页影像学及其他检查第40页/共86页影像学及其他检查X线检查中心型肺癌直接征象：肺门肿块，边缘毛剌，分叶，或切迹可与肺不张，阻塞性肺炎并存—呈S征。间接征象：局限性肺气肿；阻塞性肺炎；肺不张；继发性肺脓肿第41页/共86页右上叶中心型肺癌，右肺上叶体积缩小，密度增高，右肺门增大，肺门肿块与右肺上叶成典型的“S”型征象第42页/共86页CT诊断：右肺上叶占位，考虑中央型肺癌，并右肺上叶肺不张。第43页/共86页周围型肺癌

局限性小斑片影、结节状、球形影、网状阴影、肿块-----毛剌，分叶、切迹、胸膜皱缩征，癌空洞

胸水、肋骨侵犯影像学及其他检查X线检查第44页/共86页周围型肺癌伴肋骨转移，右肺下叶背段见一较大肿块，其内可见一偏心小空洞，伴有液平，病变边缘较清晰，病变与侧后胸壁相连，右第7后肋骨质破坏。第45页/共86页【影像表现】：CT平扫（A）、增强（B）及MPR重建（C、D）显示左肺上叶周围型肺癌（鳞癌），肿瘤呈浅分叶（D，▲）边缘见短毛刺（D↑）。

【影像诊断】：

左肺上叶周围型肺癌(鳞癌)。

第46页/共86页腺癌CT平扫表现：左肺下叶近脊柱旁显示境界不清不规则空洞影，空洞内壁不规则，可见壁结节。纤维支气管镜检、手术病理：腺癌 第47页/共86页右肺下叶小细胞癌CT图像特点：右肺下叶前基底段可见一软组织肿块影，大小36mmx39mm，密度均匀，CT值35HU，形态不规则、分叶状，边缘毛糙，并可见胸膜凹陷征，气管主支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。余肺野内未见异常密度影。第48页/共86页影像学及其他检查X线检查肺泡细胞癌弥漫型:者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血结节型:与周围型肺癌的圆型病灶不易区别第49页/共86页细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影第50页/共86页腺癌-----肺泡癌【影像表现】：A、B为同一病例，CT肺窗像（A）示双肺弥漫分布结节影，左侧肺野变小；纵隔窗像（B）示淋巴结肿大及左侧胸腔积液。另一病例肺窗像（C）示两肺肺外缘小片状影。又一病例肺窗像（D）示两肺弥漫分布结节影。【影像诊断】：肺泡癌。第51页/共86页CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。影像学及其他检查

电子计算机体层扫描（CT）第52页/共86页多层螺旋CT导引下经皮肺穿刺活检CT引导下经皮肺内肿块穿刺活检术，对部分难以确诊的肺内病变无需开胸探查便可取得精准病理诊断，时间短、有利医生及时为肿瘤患者进行针对性治疗。第53页/共86页MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（＜5mm）方面又远不如薄层CT。MRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。影像学及其他检查

磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）第54页/共86页反复多次送检---80%，尤其是中心型肺癌痰的质量非常重要影像学及其他检查

痰脱落细胞检查第55页/共86页对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90％－93％。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。影像学及其他检查

纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）第56页/共86页影像学及其他检查

纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）第57页/共86页若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。影像学及其他检查

开胸手术探查第58页/共86页癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。

影像学及其他检查

其他检查第59页/共86页诊断肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80％－90％的病人可以得到确诊。第60页/共86页诊断

肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素.其一:是病人对肺癌的防治知识应得到普及，对任何可疑的肺癌症状应及时进一步检查，其二:是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。第61页/共86页对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有

可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数＞400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查：诊

断第62页/共86页1.刺激性干咳，持续2～3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变2.反复痰中带血或咯血，或胸痛者

3.同一部位反复出现肺炎诊

断第63页/共86页4.单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张；5.原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）；6.肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；

诊

断第64页/共86页7.原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰，经治疗无效者；8.血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；9.孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。

诊

断第65页/共86页鉴别诊断肺结核肺结核球肺门淋巴结结核急性粟粒型肺结核肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎第66页/共86页鉴别诊断

一、肺结核（一）肺结核球

多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。第67页/共86页鉴别诊断

一、肺结核（二）肺门淋巴结结核易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。第68页/共86页鉴别诊断

一、肺结核（三）急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡癌相鉴别。

粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。第69页/共86页鉴别诊断

二、肺炎

应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。第70页/共86页鉴别诊断

三、肺脓肿

应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。第71页/共86页鉴别诊断

四、结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎应与癌性胸水相鉴别，参见本篇第十一章胸腔积液第72页/共86页隐性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰ期

ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0

T3N0M0Ⅲa期T3N1M0

T1-3N2M0

Ⅲb期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期任何T，任何NM1临床分期

肺癌TNM分期标准第73页/共86页肺癌TNM分期标准---说明：T示原发肿瘤T0无原发肿瘤证据Tis

示原位癌Tx

由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T1肿瘤最大直径≤3cm；无局部侵犯，被肺组织或脏层胸膜包裹;在叶支气管或以远;T2肿瘤最大直径＞3cm，在主支气管（距隆凸≥2㎝），或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液T3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括T4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液临床分期

第74页/共86页肺癌TNM分期标准N示局部区域性淋巴结侵犯N0未发现局部淋巴结侵犯N1

支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有N2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结N3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结

M

示远处转移M0未发现远处转移M1已有远处转移临床分期第75页/共86页治疗原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体情况而制定具体方案。手术化疗放疗生物治疗中医中药其他方法第76页/共86页治疗

一、手术治疗局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者，因此，有所谓扩大手术治疗的适应证，缩小手术切除的范围以及袖式切除术、气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。第77页/共86页治疗

二、化学药物治疗（简称化疗）小