替罗相关性血小板减少

替罗相关性血小板减少第1页，共24页，2023年，2月20日，星期五基本信息患者陈某，76岁、男性以“反复胸闷2余年，加重1月”为主诉于2015.07.03入院既往病史：有“高血压病”史20余年，有“前列腺增生”病史2余年。否认“心血管疾病、糖尿病史等”个人史、家族史无特殊第2页，共24页，2023年，2月20日，星期五查体T：36.3℃P：75次/分R：20次/分BP：140/80mmHg全身皮肤无黄染、紫绀，无皮疹及皮下出血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，脊柱无畸形，神经系统查体未见异常。第3页，共24页，2023年，2月20日，星期五入院诊断1、胸闷原因待查冠状动脉粥样硬化性心脏病可能2、高血压病2级（很高危）3、前列腺增生第4页，共24页，2023年，2月20日，星期五入院治疗阿司匹林100mgQD波立维75mgQD立普妥20mgQN万爽力20mgTID安博维0.15gQD倍他乐克23.75mgQD丹佐20mgBID相关营养心肌、改善循环、制酸保胃等治疗第5页，共24页，2023年，2月20日，星期五相关检查回报血常规：白细胞7.5×10^9/L,中性分叶核62.7%，血红蛋白150g/L,血小板177×10^9/L。血凝：凝血酶原时间12.6s，纤维蛋白原4.56g/L，D-二聚体0.57ug/ml生化：甘油三脂酯2.54mmol/L，余正常。尿、粪常规，肌钙蛋白I、BNP、术前八项、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖未见异常。心电图：窦性心动过缓，ST段压低（II、AVF、V4-V6）胸片+颈椎片：颈椎病，主动脉粥样硬化，胸椎退行性病变。心脏彩超：主动脉增宽、主动脉瓣钙化伴返流+；左室舒张功能减低。第6页，共24页，2023年，2月20日，星期五于2015.07.06行冠脉造影+左冠脉前降支中部至左主干开口串连植入支架2枚，术顺，术后于15：30安返病房。术后治疗：替罗非班12.5mg微量泵入1ml/h克赛0.4ml皮下q12h阿司匹林100mgPOQD波立维75mgPOQD立普妥20mgPOQN万爽力20mgPOTID安博维0.15gPOQD倍他乐克23.75mgPOQD丹佐20mgPOBID相关营养心肌、改善循环、制酸保胃等治疗第7页，共24页，2023年，2月20日，星期五术后夜里18：37患者出现畏冷、寒战，当时未考虑与免疫反应相关，予异丙嗪50mg肌注及对症出理。急查血常规、降钙素原、血细菌培养。血常规回报:白细胞3.8×10^9/L,中性分叶核68.8%，血红蛋白136g/L,血小板37×10^9/L。降钙素原正常夜里，患者无牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点、瘀斑等出血表现，当时未停替罗非班泵。第8页，共24页，2023年，2月20日，星期五术后第1天(7.07)血常规(08:00)：白细胞7.2×10^9/L,中性分叶核77.4%，血红蛋白111g/L,血小板2×10^9/L。肌钙蛋白I、肾功能大致正常尿常规：隐血3+,红细胞数2016个/ul,红细胞（高倍视野）362.9个/HP（尿路损伤？）无血尿、皮下瘀点、瘀斑，无牙龈出血、鼻出血等。第9页，共24页，2023年，2月20日，星期五治疗：即停替罗非班、波立维、克赛、前列地尔。留阿司匹林抗血小板。并予甲强龙80mg静滴st，加强制酸保胃。余不变20：00复查血常规：白细胞8.3×10^9/L,中性分叶核88.8%，血红蛋白113g/L,血小板5×10^9/L。急诊全套大致正常。血凝：纤维蛋白原5.72g/L，D-二聚体1.15ug/ml术后第1天第10页，共24页，2023年，2月20日，星期五术后第2-4天（7.08-7.10）治疗：甲强龙80mg静滴st术后第2天血常规（08：00）：血红蛋白111g/L,血小板7×10^9/L。血常规（15：00）：血红蛋白104g/L,血小板10×10^9/L。血凝（15：00）：纤维蛋白原5.53g/L，D-二聚体0.41ug/ml术后第3天血常规（08：00）：血红蛋白109g/L,血小板14×10^9/L。血常规（15：00）：血红蛋白109g/L,血小板18×10^9/L。术后第4天血常规（08：00）：血红蛋白111g/L,血小板25×10^9/L。肝肾功能大致正常第11页，共24页，2023年，2月20日，星期五术后第5-6天（7.11-7.12）治疗：甲强龙80mg静滴改为泼尼松片10mgpoBID术后第5天血常规（08：00）：血红蛋白115g/L,血小板42×10^9/L。术后第6天血常规（08：00）：血红蛋白122g/L,血小板92×10^9/L。第12页，共24页，2023年，2月20日，星期五术后第七天（7.13）治疗：泼尼松片10mgpoqd增加波立维75mgpoqd第13页，共24页，2023年，2月20日，星期五术后第九天（07.15）停泼尼松片血常规（08：00）：血红蛋白116g/L,血小板169×10^9/L。第14页，共24页，2023年，2月20日，星期五07.16病情好转，出院

第15页，共24页，2023年，2月20日，星期五入院后血小板计数趋势图第16页，共24页，2023年，2月20日，星期五患者血小板减少原因可能与阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班有关。1、患者入院时已予阿司匹林、氯吡格雷治疗未出现血小板减少，血小板计数恢复正常后再予波立维未再出现血小板减少，故可排除阿司匹林、波立维所致血小板减少。2、患者此次发生极重度血小板减少考虑原因低分子肝素相关性（HIT）/替罗非班相关相关(GIT)第17页，共24页，2023年，2月20日，星期五1、低分子肝素相关性血小板减少第18页，共24页，2023年，2月20日，星期五第19页，共24页，2023年，2月20日，星期五第20页，共24页，2023年，2月20日，星期五2013ASH临床实践指南：成人疑似肝素诱导性血小板减少症(HIT)的评估与管理第21页，共24页，2023年，2月20日，星期五第22页，共24页，2023年，2月20日，星期五替罗非班相关性血小板减少可逆、非肽类的血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体的拮抗剂，阻止纤维蛋白原与PLTGPIIb/IIIa受体结合，从而阻断血小板的交联及集合，具强有力抗血小板作用。其所致轻、重度血小板减少症分别为0.5-5%和0.2-0.5%，罕见极重度血小板减少症（PLT＜20×10^9/L）开始发现血小板减少症发生中位时间为12小时，最短为1小时，最长为96小时。血小板减少至最低值的中位时间13.5小时，最短为1小时，最长为96小时。最低计数为0血小板恢复至正常范围（＞100×10^9/L）的中位时间为时间平均96小时，最短3小时，最长240小时。国人应用盐酸替罗非班至重度血小板减少的危险因素文献分析第23页，共24页，2023年，2月20日，星期五发生机制1、免疫反应

替罗非班诱导血小板GP受