肠道手术后肠瘘的发生与对策详解演示文稿

肠道手术后肠瘘的发生与对策详解演示文稿现在是1页\一共有55页\编辑于星期四优选肠道手术后肠瘘的发生与对策现在是2页\一共有55页\编辑于星期四远端胃大部切除（毕－Ⅱ式）+十二指肠残端造瘘术现在是3页\一共有55页\编辑于星期四术后第三天胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5ivgttq8h抗感染现在是4页\一共有55页\编辑于星期四术后第六天引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出血。去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。次日做DSA现在是5页\一共有55页\编辑于星期四胃十二指肠上动脉主干栓塞现在是6页\一共有55页\编辑于星期四术后第八天患者出现高热40.0℃，血压92/55mmHg,去甲肾（0.15ug/kg/min）床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下积液穿剌术”血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入ICU现在是7页\一共有55页\编辑于星期四CRRT+Picco现在是8页\一共有55页\编辑于星期四亚胺培南针500mgq6h+替考拉宁针400mgqd抗感染，予奥曲肽针0.3mgq12h泵入护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗现在是9页\一共有55页\编辑于星期四第十天血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类改左氧氟沙星0.5qd+替加环素50mgq12h复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定距离，十二指肠引流管过深再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更换+空肠营养管置入术”现在是10页\一共有55页\编辑于星期四现在是11页\一共有55页\编辑于星期四目前血流动力学逐渐稳定机械通气已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持仍经常性出现畏寒发热有好转，但任重道远。。。。。现在是12页\一共有55页\编辑于星期四问肠瘘为何物，让人生不如死。80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60%，至今仍在5%~20%。早期手术失败率80%。感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因现在是13页\一共有55页\编辑于星期四肠外瘘分类RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswith

EnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–45现在是14页\一共有55页\编辑于星期四调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%现在是15页\一共有55页\编辑于星期四报道的死亡率RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswith

EnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–45现在是16页\一共有55页\编辑于星期四肠外瘘的原因-致瘘原因

肠外瘘主要发生于手术后(72.6%)，死亡率为（6.3%）

例数%%手术后并发症84872.6肠切除吻合口瘘52244.7手术损伤27723.7腹腔脓肿引流40

4.2肠外伤(未经处理或遗漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7炎性肠病625.3其他(腹腔感染/放射性损害)675.7数据来源：南京军区总医院

1971.1~2000.12收治肠外瘘病人1168例

现在是17页\一共有55页\编辑于星期四我院近10年术后肠瘘的情况病病例数

死亡例数

死亡率全院8713

14.9%ICU106

60%现在是18页\一共有55页\编辑于星期四肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡营养缺乏感染机体与器官的功能受损MODS或加重某一器官的原有病变现在是19页\一共有55页\编辑于星期四感染出血MOD营养不良营养不良现在是20页\一共有55页\编辑于星期四JoseL.SystematicManagementofPostoperativeEnterocutaneous

Fistulas:FactorsRelatedtoOutcomes.WorldJSurg(2008)32:436–44现在是21页\一共有55页\编辑于星期四感染所致的炎性反应现在是22页\一共有55页\编辑于星期四WarrenL.SepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7august12,2010血管完整性受到破坏现在是23页\一共有55页\编辑于星期四肠瘘合并腹腔感染的治疗液体复苏、电解质平衡引流方式的进步引流方式改进腹腔脓肿的微创治疗腹腔开放疗法生长抑素的应用营养支持、免疫调控血液净化外科手术治疗、封堵治疗现在是24页\一共有55页\编辑于星期四肠外瘘早期复苏休克：复苏液体治疗血管活性药物电解质失衡低钾血症：高流量瘘HCO3-：十二指肠瘘、胰瘘现在是25页\一共有55页\编辑于星期四

目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。感染的控制及脓肿的引流现在是26页\一共有55页\编辑于星期四PhilippeMontravers.Clinicalandmicrobiologicalpro?lesofcommunity-acquired

andnosocomialintra-abdominalinfections:resultsofthe

Frenchprospective,observationalEBIIAstudy.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,785–79现在是27页\一共有55页\编辑于星期四RafaelCantó.AntimicrobialsusceptibilityofGram-negativeorganismsfromintr-abdominalinfectionsandevolutionofisolateswithextendedβ-spectrumlactamasesintheSMARTstudyinSpain(2002-2010).RevEspQuimioter2011;24(4):223-232现在是28页\一共有55页\编辑于星期四现在是29页\一共有55页\编辑于星期四现在是30页\一共有55页\编辑于星期四现在是31页\一共有55页\编辑于星期四我院12年-至今腹腔感染细菌谱大肠埃细菌产ESBL占51.4%现在是32页\一共有55页\编辑于星期四美国IDSA-成人及儿童复杂腹腔感染指南现在是33页\一共有55页\编辑于星期四“引流+择期手术”成为近30年肠外瘘治疗的主要原则肠瘘经典治疗：阶段性治疗腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术（手术治愈）康复现在是34页\一共有55页\编辑于星期四滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管现在是35页\一共有55页\编辑于星期四双套管负压吸引进气

进水现在是36页\一共有55页\编辑于星期四现在是37页\一共有55页\编辑于星期四经皮脓肿穿刺引流（PAD）适用：利用CT、超声定位单发脓肿，甚至是多发脓肿高危人群剖腹术后两周至三月限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株现在是38页\一共有55页\编辑于星期四腹腔开放手术优点:减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征,防治MOD便于清除感染坏死组织及时止血及时发现肠外瘘等并发症现在是39页\一共有55页\编辑于星期四生长抑素和奥曲肽1.无前瞻性随机研究2.无临床标准3.没有提高肠瘘的愈合率3.对机体的免疫功能影响现在是40页\一共有55页\编辑于星期四缺乏腔内营养导致肠功能障碍营养支持之争：肠外营养还是肠内营养营养支持的应用现在是41页\一共有55页\编辑于星期四黎介寿教授主张：在瘘得到控制溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养,虽有部分溢液但仍有部分可以吸收,简称之“边吃边漏”目标就是“如果肠道有功能,就应使用肠道

(ifthegutfunctions,useit)”现在是42页\一共有55页\编辑于星期四肠外营养支持预防肠外瘘如果不想出问题，别急着恢复肠内营养早期肠内营养受益人群肠道完整的病人轻度急性胃肠损伤的病人I级和II级机理：改善屏障功能早期肠外营养受益人群胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人减轻吻合口的压力胃肠道功能损伤III级与IV级现在是43页\一共有55页\编辑于星期四是促进愈合，还是减少肠液量肠外营养可维持改善营养状态可减少肠液分泌生长抑素减少肠液分泌肠内营养促进肠液分泌：增加漏出量？促进愈合现在是44页\一共有55页\编辑于星期四血滤治疗有利有弊现在是45页\一共有55页\编辑于星期四观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响现在是46页\一共有55页\编辑于星期四演变：诊疗措施前伸腹腔感染处理各种并发症发展成可控制瘘3月后肠瘘引流营养支持等待腹腔粘连松解确定性手术康复快速自愈现在是47页\一共有55页\编辑于星期四伤口愈合与纤维蛋白胶现在是48页\一共有55页\编辑于星期四纤维蛋白胶现在是49页\一共有55页\编辑于星期四现在是50页\一共有55页\编辑于星期四纤维蛋白胶FGFG经双腔延长管被输送到瘘管的顶端，在瘘管顶端深部混合形成凝块，发挥填堵效应现在是51页\一共有55页\编辑于星期四近几年来又提出了重新尝试早期确定性手术早期切除肠外瘘肠管并行肠吻合术是肠外瘘治疗史上的一次否定之否定过程。现在是52页\一共有55页\编辑于星期四早期确定性手术要领探查前、术中、术毕行阶段性腹腔冲洗炎性粘连钝性分离的方法吻合器行肠端侧吻合，消除了肠壁水肿的影响使用可吸收缝线纤维蛋白胶喷涂吻合口腹腔各间隙多根双套管持续负压引流皮下全层关腹,