大肠癌治疗进展

大肠癌治疗进展发病情况的变化◆发病率趋上升美国占恶性肿瘤的第二位，上海第三位

◆年龄趋向老龄化70年代中位年龄50岁，90年代65岁

◆部位趋向近侧结肠

2020/11/3220年结肠癌分布变化61~70年71~80年升结肠9%19%横结肠8%18%降结肠12%8%乙状结肠34%29%直肠37%26%

引自AmSurg1983;49:622020/11/33概念需要改变？50%的大肠癌可通过直肠指检发现，75~80%的大肠癌可通过硬管乙状结肠镜检查发现。！在任何有结肠癌症状的病人中必须行全结肠镜检查。！近端结肠癌同时伴有息肉。2020/11/34遗传与大肠癌家族性大肠腺瘤病(FAP):由于APC基因突变所致。20岁时约50%,45岁时约90%发生癌变.遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC或Lynch综合征):常无息肉样的前期病变，为一组错配修复基因（MMR）突变所致.在全部大肠癌中占1/20,一级亲属的患病率约80%~85%.2020/11/35HNPCC诊断标准:1.

家族中只少有3例组织学证实之大肠癌，而且其中1例应为其他2例之一级亲属，家族性腺瘤病应除外;2.至少有连续二代发病;3.有1例大肠癌应在50岁之前被诊断。

2020/11/36大肠腺瘤与大肠癌腺瘤-腺癌顺序（Adenoma-carcinomaSequence）80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来。从腺瘤演变成癌平均历对约10~15年。检出大肠腺瘤予以摘除可以预防大肠癌的发生。‘DeNovo’癌(‘DeNovo’carcinogenesis)

大约10%的大肠癌由大肠粘膜上皮直接癌变而来。

2020/11/37环氧化酶（COX）与大肠癌COX-2表达与生存率的关系COX-2染色范围在较晚期的肿瘤，在较大的肿瘤和在有淋巴结转移的病例较大.5年生存率在没有COX-2表达的病例为92%,而在有COX-2表达的病例为41%.COX-2表达可能与生存率有关.2020/11/38早期诊断---早期发现高危人群的干预及其意义50岁以上每年查一次FOB，每3-5年查一次结肠镜。摘除腺瘤对癌的发生可达到干预目的。血CEA↑、癌旁黏膜增殖细胞核抗原（PCNA）↑、P53表达阳性对判断愈后有意义。2020/11/39早期大肠癌的概念及分型早期大肠癌指癌局限于粘膜和粘膜下层。一般认为局限于粘膜层的癌（粘膜内癌），无淋巴和血道转移，只要局部完整切除即可达到根冶目的。而侵犯粘膜下层的癌（粘膜下癌，Sm癌），约有10%的淋巴转移和5%的血道转移。根据结肠镜所见，早期大肠癌可分为隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大肠癌又可分为有蒂、亚蒂和广基三型。2020/11/310影像学诊断内镜超声（EUS）对直肠乙状结肠癌术前分期正确率可达89%,评估淋巴结转移的正确性达77%,敏感性和特异性分别为77%和76%.CT虚拟结肠镜查出结直肠癌的敏感性可达92%18–氟化脱氧葡萄糖正电子发射摄影（18FDG-PET）在不能解释的术后CEA升高而常规的影像学检查阴性的病例的阳性预断价值为89%,阴性预断价值为100%

2020/11/311电子内镜和放大电子内镜多功能电子内镜具有大量像素获得了优良的分辨率，通过实时的颜色定量分析和图像提取处理，能描绘出息肉、癌及癌变周围正常粘膜的细微差异，得出较好的对比图像，使其对病灶的自动诊断成为可能，尤其对提高大肠微小癌的检出率有重要意义。高分辨率放大内镜（F200z/CF230I）,可放大图像100倍，能直接观察到细胞水平的结构，见到腺管的开口,可直接判断鉴别正常肠粘膜、化生性息肉、腺瘤性息肉或早期大肠癌。

2020/11/312早期大肠癌的内镜特征（1）色调变化:病灶较周围组织发红或发白；（2）出血：癌组织脆；易发生接触性出血，炎性肠粘膜也易发生出血，但多为多发性；（3）表面构造：正常的粘膜纹理完全消失，病灶边缘与正常粘膜相交处略微隆起，呈现独特的锯齿状外观及圈状改变；（4）白斑：在病灶周边可见到黄色小白点，相互联成环，此为反应性增生上皮所致;（5）血管中断像：表面型癌灶内正常血管网消失；（6）粘膜集中像：粘膜向凹陷型癌灶集中的现象;（7）肿瘤内异常隆起性病变（Polyp-on-Polyp）

2020/11/313色素内镜（Chromoscopy）常用色素为卢戈液和美蓝二种。局部喷洒卢戈液后，由于正常肠粘膜的颗粒细胞中含有糖原而变黑，癌组织内因不含糖原不变黑，反呈现黄白色，癌灶即可清楚显示出来。美蓝染色后局部呈现蓝色网状则为阴性；暗红色提示可疑；如为鲜红、浅红或深红，则为阳性，提示有癌变可能.但有些Ⅱ-Ⅲ级不典型增生的肠粘膜，也可染色阳性

2020/11/314超声内镜（EndoscopicUltrasonography:EUS）

超声肠镜通常能清晰地显示肠壁的5层结构（U1-U5）,第1、3、5层为高回声，第2、4层为低回声，各层依次代表U1=粘膜表层，U2=粘膜深层+粘膜肌层，U3=粘膜下层+粘膜固有肌层间的境界，U4=固有肌层一粘膜下层固有肌层间的境界，U5=浆膜，浆膜下层，直肠周围脂肪

2020/11/315超声内镜（EndoscopicUltrasonography:EUS）癌组织表现为低回声图像.大肠癌时EUS表现依解剖层次分为:（1）粘膜癌，肿瘤位于第1，2层，第三层完好；（2）粘膜下层癌，第三层不规则或中断，第4层无改变；（3）固有肌层癌，第3层完全中断，第4层发生改变;（4）浆膜和浆膜下癌，第4层完全中段，第5层不规则或消失，及周围器官受累.2020/11/316EUS对淋巴结转移的诊断根据以下特点决定有无肠旁淋巴结转移：（1）低回声圆或椭圆形结节；（2）直径大于5mm。另外，还需区别淋巴结肿大是单发还是多发，以及淋巴结边界是否清晰。多发肿大淋巴结的转移率明显高于孤立淋巴结；转移淋巴结边界多清晰，炎性肿大淋巴结边界多模糊。

2020/11/317EUS对大肠癌的意义（1）进行大肠癌的术前分期；（2）超声指导下原发肿瘤或肿大淋巴结进行活检；（3）与消化道其他良性疾病进行鉴别

2020/11/318早期大肠癌的确定诊断早期大肠癌一般是指0.5～2cm左右的微小病变，光凭内镜所见难以与良性腺瘤作出鉴别，最终依赖病理组织学检查确定，常用的活检方法有两种：一是活检钳咬取，二是“全瘤”摘除术。一般来说对内镜下有完全摘除可能的病变可施行息肉摘除。而进展期癌内镜无摘除可能的病变则进行咬取活检，如对内镜摘除可能的病变施行咬取活检，有可能遗漏一部分肿瘤内癌的病灶。

2020/11/319内镜下的粘膜切除术（EndoscopicMucosalResection:EMR）EMR是通过在粘膜下注射高渗盐水，造成粘膜层与下面的组织分离，使原来平坦或凹陷性病变形成人工隆起，应用圈套摘除息肉的方法，可以安全的切下2-3CM大小的包括粘膜下层的粘膜病变。

2020/11/320EMR的适应症（1）平坦凹陷型病变疑为肿瘤者；（2）侧方伸展型肿瘤（lateralspreadingtumor，LST）；（3）隆起型癌及粘膜下实质性肿瘤，类癌等包括正常粘膜切除的场合

2020/11/321早期大肠癌的外科治疗

早期大肠癌系指癌浸润深度局限于粘膜及粘膜下层者，即m癌及Sm癌。m癌因不存在转移，完全切除原发病灶即可。带蒂Sm癌适合肠镜治疗者可行息肉摘除术，直肠下部病变，可进行种种的局部切除，结肠病变可根据肿瘤的形态、大小决定开腹肠管切除术。近年来开展的腹腔镜下手术及经肛内镜手术（TransanalendoscpoicmicrosurgeryTEM）

2020/11/322直肠粘膜内癌的手术原则癌肿局部切除后病理检查证实为粘膜内癌，切缘无癌织残留，则可认为治疗已彻底，不必再补加手术。如切缘阳性，则仍需但再次将残留的癌组织局部切率除。直肠粘膜内癌的治愈率与年生存率几乎可达100%。2020/11/323直肠经粘膜下癌的手术原则直肠粘膜下癌如果切缘阳性，癌肿粘膜下浸润较广泛，淋巴管有癌栓，癌肿为中低分化时原则上应追加手术。当癌肿下缘距肛门上缘有安全距离时，应行保留肛门手术，切除癌肿远侧1cm肠管即可。对于粘膜下癌原则上不主张行Miles手术，当癌肿位于肛管上缘附近，无法行保肛手术，而又有追加手术的术指证时，则宁可暂不行追加手术，而定期严密复查，若发现病情有进展，再行Miles手术也不晚。2020/11/324直肠癌的根治性局部切除术大肠早期癌指癌局限于粘膜和粘膜下层。一般认为局限于粘膜层的癌（粘膜内癌,m癌），无淋巴和血道转移，只要局部完整切除即可达到根冶目的。而侵犯粘膜下层的癌（粘膜下癌，sm癌），约有10%的淋巴转移和5%的血道转移。根据结肠镜所见，早期大肠癌可分为隆起型、扁平型和平坦凹陷型三型。隆起型大肠癌又可分为有蒂、亚蒂和广基三型。2020/11/325适应证如果局部切除用于根治性目的，必须符合严格的选择标准。肿瘤应该分化好;瘤体不大于3-4cm;对直肠壁浸润最小，可以推动;且没有脉管、周围神经的浸润。2020/11/326直肠粘膜内癌的手术原则癌肿局部切除后病理检查证实为粘膜内癌，切缘无癌织残留，则可认为治疗已彻底，不必再补加手术。如切缘阳性，则仍需但再次将残留的癌组织局部切率除。直肠粘膜内癌的治愈率与年生存率几乎可达100%。2020/11/327直肠粘膜下癌的手术原则直肠粘膜下癌如果切缘阳性，癌肿粘膜下浸润较广泛，淋巴管有癌栓，癌肿为中低分化时原则上应追加手术。当癌肿下缘距肛门上缘有安全距离时，应行保留肛门手术，切除癌肿远侧1cm肠管即可。对于粘膜下癌原则上不主张行Miles手术，当癌肿位于肛管上缘附近，无法行保肛手术，而又有追加手术的指证时，则宁可暂不行追加手术，而定期严密复查，若发现病情有进展，再行Miles手术也不晚。2020/11/328经肛肿瘤切除术适用于距肛6cm以下直肠，肿瘤直径<3cm。手术体位依肿瘤所在位置而定，若肿瘤位于直肠前壁，则应取俯卧臀高位，若肿瘤位于直肠后壁或两侧壁，则应取截石位。扩肛后插入肛门自动拉钩，用组织钳夹起病变周围的直肠粘膜，向外牵引，如为粘膜内癌，可切除病变周围1cm,肠粘膜达浅肌层即可。粘膜下癌则需行直肠壁全层切除。2020/11/329经骶肿瘤切除术适用于距肛6-10cm不能经肛切除的广基息肉，直径2cm以下的早期癌或类癌、血管瘤、骶前良性肿瘤及囊肿等也可用此法局部切除。2020/11/330经肛门括约肌肿瘤切除术适用于直肠肿瘤位于位于肛管上部，病灶范围较大，经肛门切除有一定困难。因需切断肛门括约肌，有创口感染、裂开、骶部瘘及肛门失禁的危险，现已很少应用。2020/11/331肛门内镜下微创手术（Transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）:1983年首先由GerhardBuess创立、德国RichardWolf公司制作器械，用于治疗直肠巨大广基息肉，继之推广到低度恶性的早期腺癌的切除。通过一双球-插座支撑臂将直肠镜夹住并固定在手术台上。恒定的直肠扩张和立体镜放大提供广阔的视野是其独特的优点。可使用各种器械如组织抓钳、高频电刀和持针器等。

2020/11/332直肠系膜全切除术（Totalmesorectalexcision，TME）1982年Heald首次强调TME对降低局部复发的重要性TME必须包括三大内容：（1）直视下在骶前间隙中进行锐性分离；（2）保持盆筋膜脏层完整无损；（3）肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm1992年Heald报道152例直肠癌行TME,局部复发率仅2.6%2020/11/333直肠癌扩大根治术直肠癌扩大根治术包括局部淋巴结的扩大切除和周围脏器的合并切除，前者包括直肠癌扩大根治术、完全保留盆腔自主神经的扩大根治术和部分保留盆腔神经的扩大根治术，后者包括全盆腔脏器切除和后盆腔脏器切除术。2020/11/334保留盆腔自主神经的扩大根治术⑴淋巴结切除范围的分类腹盆腔淋巴结切除包括向上切除(UD)和向两侧切除(LD)。向上切除分为直肠系膜切除(UD1)以及腹主动脉旁淋巴结切除(UD4)。两侧切除分为直肠系膜切除(LD1)、沿IIAV切除(LD2)、完全的盆腔淋巴结切除包括闭孔间隙的完全清除和IIAV及其分支的骨骼化(侧方扩大切除)(LD3),以及完全盆腔淋巴结切除结合IIAV切除(LD4)。2020/11/335盆腔保留自主神经的分类保留盆腔自主神经分为四个主要类型，包括完全保留自主神经(NP1)、保留双侧盆腔神经丛(NP2)、保留单侧盆腔神经丛(NP3)和完全切除自主神经(NP4)。2020/11/336术式选择

每个病人最初均通过指检或经直肠超声进行评价。采用直肠超声能更准确地诊断出对其他器官侵犯和盆腔两侧的淋巴结侵犯。切除和保留神经范围取决于术前和术中对肿瘤分期及定位评估两个方面。2020/11/337当术前和术中评价提示为TNMⅠ期，则进行直肠系膜切除和完全保留自主神经，向上切除范围取决于肿瘤部位和T分期。Ⅱ期肿瘤的治疗采用扩大双侧切除和保留双侧或单侧盆腔神经丛。向上切除范围取决于肿瘤部位和范围。Ⅲ期肿瘤的治疗采用扩大双侧切除或根据所浸及淋巴结范围IIAV的联合切除。保留神经和向上切除范围取决于肿瘤部位和范围。2020/11/338当CT或MRI检查或术中对IIAV和闭孔间隙的触诊发现沿IIAV或在闭孔间隙中淋巴结有侵犯时，则切除受影响的一侧或进行整个两侧盆腔切除。在这种情况下，保留单侧盆腔神经丛或完全切除。2020/11/339⑷结果评价100%完全保留神经的病人和86%的保留双侧盆腔神经丛的病人都能自行排尿，即使保留单侧盆腔神经丛，也有61%的病人能自行排尿。关于性功能方面，扩大根治术后的勃起障碍为65.5%，而完全保留神经术后的勃起障碍仅为17.5%，部分保留植物神经手术的勃起障碍为37%。射精障碍方面，扩大根治术后的射精障碍为100%，而完全保留盆腔植物神经术后的射精障碍仅为20%，部分保留盆腔植物神经手术后的勃起障碍为76%。2020/11/340APLANP手术病人总的5年生存率为78%,总的5年无病生存率为76%。APLANP病理TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率分别为87%、78%和71%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的5年无病生存率分别为95%、80%和59%。2020/11/341全盆腔脏器切除术在5-20%的直肠癌病人可以出现局部进展期(T4期)癌对其他脏器或组织的直接侵犯。如果肿瘤局限，积极行全盆腔脏器切除术或后盆腔脏器切除术,使原来不能切除的病例变为能得到根治性切除，可获术后5年生存率在50-67%之间。但是，盆腔内广泛手术切除的并发症也高达39%。2020/11/342对于进展期(T4期)癌，术前作4-6周剂量为40-50Gy的外放射治疗，也许能降低直肠癌分期，并可能使得病变从固定转变为活动。在放疗开始和结束时常给予5-FU以提高手术效果。在合适的恢复阶段(4-6周)后，病人进行手术2020/11/343全盆腔脏器切除术的适应证:①男性直肠癌侵及膀胱、前列腺、尿道。②男性直肠癌前切除术后吻合口复发侵及膀胱、前列腺、尿道。③男性Mi