造血干细胞与造血干细胞移植

治疗策略是采用超大剂量化疗和全身放疗,达到清除肿瘤细胞或异常细胞的目的,然后将正常人的造血干细胞植入患者的体内,使患者得以重建,恢复正常的造血功能,达到治愈疾病的目的。第一页，共39页。在20世纪70年代初期,美国的Thomas教授因为成功地完成了人类第1次造血干细胞移植治疗,并解决了诸多技术问题,而荣获诺贝尔医学奖,这是20世纪中唯一的一位获此殊荣的临床医生(hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT)第二页，共39页。一、概述造血干细胞HSC(hematopoieticstemcell)是存在于组织中的一群原始造血细胞，它们不是固定的组织细胞，可存在于造血组织及血液中，是机体中各种血细胞的共同来源.具有两种潜能----自我更新、分化第三页，共39页。（一）造血干细胞（HSC）的起源

胚胎2周时卵黄囊

4周时胚肝

5个月时骨髓

出生后骨髓

成年人HSC主要分布在红骨髓、脾脏及淋巴结。第四页，共39页。（二）造血干细胞的表面标志

1.CD34造血细胞的一种重要标志CD34+细胞占骨髓细胞的1%~4%2.CD117是干细胞生长因子受体，IgSF成员，CD117+约细胞占骨髓细胞的1%~4%50%~70%的CD117+骨髓细胞表达CD34第五页，共39页。（三）造血微环境造血微环境包括造血基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质和各种造血调节因子⒈分泌细胞因子、激素及其他介质⒉分泌细胞外基质和粘附分子⒊表达MHCⅠ类和Ⅱ类分子

第六页，共39页。（四）造血干细胞的分化

第七页，共39页。多能造血干细胞→定向干细胞淋巴样干细胞/淋巴祖细胞骨髓样干细胞/髓样祖细胞第八页，共39页。㈠淋巴样干细胞→T细胞、B细胞、NK细胞㈡骨髓样干细胞→红细胞、血小板、单核细胞、粒细胞第九页，共39页。造血干细胞移植造血干细胞移植（HSCT）是指将供者的造血干细胞（HSC）移植到受者体内，以重建受者的造血和免疫功能，从而达到治愈某些疾病的一种方法。1957年Thomas骨髓移植第十页，共39页。二、造血干细胞移植的类别根据供体分类⒈同基因BMT⒉异基因BMT⒊自体BMT第十一页，共39页。根据造血干细胞采集来源不同分为5类

㈠骨髓移植（BMT）

从供体的骨髓中直接采集到造血干细胞。在供者的髂骨做多部位骨髓穿刺,抽取一定量的骨髓液进行移植。第十二页，共39页。㈡外周血干细胞移植（PBSCT）PBSCT是采用经大剂量化疗及造血因子联合动员获得的外周血干/祖细胞移植给受者，重建受者正常造血和免疫功能，1990年用于临床。第十三页，共39页。由于方法比较科学,干细胞和各系祖细胞采集比较精确,并能避免从骨髓中直接采集干细胞时导致供者的风险和肉体损伤,因此这是目前最常用的干细胞采集方式和途径。第十四页，共39页。主要程序⑴应用化疗或细胞因子（G-CSF）、（GM-CSF）有效动员骨髓干细胞⑵用血细胞分离机采集外周血干细胞⑶经过体外扩增，获得足够在体内重建造血所需的干细胞第十五页，共39页。优点⑴采集安全简便⑵造血及免疫功能恢复快⑶受肿瘤细胞污染机会少⑷采集的细胞中含有大量异体T细胞、NK细胞第十六页，共39页。种类⒈自体外周血干细胞移植（APBSCT）⒉异基因外周血干细胞移植（allo-PBSCT）第十七页，共39页。㈢脐血干细胞移植1988年首例报告，1993年国外始建脐血库，目前约有7万余例1998年国内始建脐血库，目前约有2万余例脐血中干/祖细胞占4%第十八页，共39页。脐血造血干细胞特点⒈增殖分化能力高于正常骨髓⒉淋巴细胞抗原性弱，功能相对不成熟，移植后发生急性GVHD的危险性低⒊来源较广，易于采集和冻存，供者无任何危险。第十九页，共39页。缺点⒈一个胎儿脐血仅可收集50~150ml⒉造血功能恢复时间长⒊具有潜在遗传性疾病的可能第二十页，共39页。㈣间充质干细胞移植骨髓基质细胞的前体㈤混合造血干细胞移植具有异基因造血干细胞移植的移植抗瘤效应（GVT）及自体干细胞移植不受供者限制的优点第二十一页，共39页。二、造血干/祖细胞移植的原理造血干/组细胞移植是经过大剂量放、化疗或其他免疫抑制预处理，清除受体体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞、阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血，重建正常免疫，从而达到治疗的目的的一种治疗手段第二十二页，共39页。预处理方法⒈传统的骨髓清除性预处理尽可能地提高化疗和放疗剂量，以最大限度地杀伤恶性克隆、异常细胞或免疫细胞⒉骨髓非清除性预处理依赖移植抗瘤效应（GVT）清除受体内恶性肿瘤细胞，降低预处理强度、减少放化疗药物的毒性作用第二十三页，共39页。三、造血干细胞移植的适应证㈠恶性血液病各种急性白血病、慢性白血病、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等急性白血病长期无病存活率62.6%慢性粒细胞白血病长期无病存活率82.8%第二十四页，共39页。

㈡与骨髓造血相关的重症遗传性疾病如先天性免疫缺陷病、溶血性贫血(地中海贫血等)第二十五页，共39页。㈢未累及骨髓的疾病如非原发于骨髓的恶性实体肿瘤、自身免疫性疾病等。第二十六页，共39页。㈣遗传代谢性疾病先天性免疫缺陷病、粘多糖病、先天性造血异常症第二十七页，共39页。四、HSCT治疗步骤

1选择合适的病例上述疾病患者中,经过临床治疗或病情分析已经明确,通过常规手段无法获得理想疗效,将危及患者生命,可考虑进行HSCT。第二十八页，共39页。2选择合适的供体先通过分子生物学和免疫学技术,明确患者的HLA抗原表达类型。然后在患者同胞或骨髓库中找到与患者HLA中与干细胞移植密切相关的Ⅰ类抗原(A,B)和Ⅱ类抗原(DR)全相合或基本相合的供者。如为自身造血干细胞移植,则无需进行HLA配型检测。第二十九页，共39页。3临床准备清除所有感染灶、维持患者较好的重要脏器功能。如果是白血病或恶性肿瘤,则最好处于缓解期,使患者处于适合移植的理想状态。对患者和病家进行HSCT治疗的必要性和高医疗风险进行必要的告知。第三十页，共39页。4预处理在输注造血干细胞前几天,对患者进行超大剂量化疗(剂量为常规化疗的数倍,甚至数十倍)和清髓性全身放疗(达到清除骨髓中有核细胞的剂量),其目的在于:清除患者骨髓细胞,为正常造血干细胞提供植入空间;彻底抑制患者的免疫功能,避免移植排斥反应;清除患者骨髓或体内的异常细胞,如白血病细胞、肿瘤细胞、异常骨髓造血细胞、免疫活性细胞等,以达到根治疾病的目的。第三十一页，共39页。5供体干细胞采集选择合适的方式,通过外周血或骨髓采集供体的造血干细胞。造血干细胞需要采集到一定的数量,如单个核细胞须达到3×108/kg(患者体质量,下同);CD34+细胞(造血干细胞)在HLA全相合与部分相合时,分别达到4～5×106/kg和1×107/kg。如有HLA抗原理想的脐带血,也是儿童患者合适的干细胞来源。第三十二页，共39页。6造血干细胞输注将采集到的足够数量的造血干细胞悬液,通过静脉输入到患者体内。造血干细胞会通过血循环,自行停留在患者的骨髓中。第三十三页，共39页。7促进造血干细胞植入给患者注射较大剂量的造血细胞生长因子,促进造血干细胞在患者骨髓中的植入、分化与成熟。第三十四页，共39页。8等待患者造血功能重建造血干细胞输注之后,如果植入成功,则在2～3周后患者的造血功能逐渐恢复,表现为外周血像三系逐渐回升至正常。第三十五页，共39页。9移植成功证据可以通过测定患者血细胞的性染色体(如果供体为异性)、HLA抗原、红细胞血型、G6PD同工酶等方式,如发现患者的上述指标均转为与供体相同的表型,是移植成功的、可喜的客观依据。第三十六页，共39页。10判定疗效对患者进行临床随访与观察,通过患者原发疾病的疗效标准判定疗效。第三十七页，共39页。五、HSCT存在问题与展望㈠移植技术复杂，环节繁多㈡骨髓来源限制骨髓库全世界已超