护理文件书写要求概述

护理文件书写要求概述第1页/共73页护理文件的书写要求创伤外科第2页/共73页

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等第3页/共73页病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据第4页/共73页

书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文第5页/共73页4.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名

5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准第6页/共73页5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

记黄××1、11如：纪录严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容第7页/共73页（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页第8页/共73页1.体温单的规格、内容要求：2.记录方式

人工记录

电脑记录

第9页/共73页

眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格第10页/共73页

手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次第11页/共73页出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E，大便失禁符号＊血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸第12页/共73页体温单的绘制：常规测试７am、３pm体温新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次T超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示擅自离院的T不连线体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T危重患者4h测一次T第13页/共73页（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行第14页/共73页内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名第15页/共73页2.医嘱的种类

长期医嘱

临时医嘱

第16页/共73页

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效医嘱手写

电脑录入

第17页/共73页执行方法

人工

电脑第18页/共73页护士转抄

总药品量

中心药房治疗单执行治疗

护理单

人工执行第19页/共73页

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。#20/12如:维生素C片0.1×2T.i.d第20页/共73页护士站中心药房摆药单输液单执行单电脑执行第21页/共73页长期医嘱单书写规范：医嘱处理者、核对者签全名及时间医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示停止医嘱签名同前术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止第22页/共73页

临时医嘱：为24小时以内的医嘱

医嘱手写电脑录入第23页/共73页执行方法

人工

电脑第24页/共73页护士转抄

调拨单

中心药房注射单执行治疗

执行单

人工执行执行后打红√第25页/共73页护士站中心药房摆药单执行单电脑执行执行后签字第26页/共73页临时医嘱单：处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间临时医嘱应与输液单签名及时间相符皮试签看皮试的时间小夜班护士签术前通知禁饮食时间转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)

大小便常规签名请不要漏签第27页/共73页输液粘贴单规范要求：眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01；皮试应用黑粗笔再写一次核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名第28页/共73页患者输液单：由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名更换液体时签更换的时间、打钩、签全名特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上第29页/共73页治疗室输液单：第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间加药后要在药物前打钩并签名输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内第30页/共73页青霉素类药物要操作者和核对者双签名皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息第31页/共73页（三）护理记录单包括

一般患者护理记录单危重患者护理记录单第32页/共73页

护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

第33页/共73页一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等第34页/共73页如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单第35页/共73页护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次二级护理：每周2—3次三级护理及慢性病的患者：每周一次

第36页/共73页要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连

（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）第37页/共73页

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来第38页/共73页

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录第39页/共73页（6）记录后护士及时签全名（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录第40页/共73页一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录第41页/共73页首次记录的内容及层次：1、入院时间、入院方式、诊断2、主诉不适症状3、生命体征4、护理查体获得的阳性体征5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）6、护理级别7、医嘱饮食要求8、治疗、护理措施实施情况及效果9、重要的告知项目、效果

第42页/共73页护理记录规范样例1

2、45:30pm

于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解第43页/共73页不规范案例

2、45:30pm

以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉喘，呼吸费力，不能平卧。

T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

存在问题:未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱

第44页/共73页首次护理记录规范样例2

10、259am

于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解第45页/共73页首次护理记录规范样例3

7、189am

于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以10ml/h输液泵中滴注

第46页/共73页首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少

重要提醒：

护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录

第47页/共73页住院过程护理记录：针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果重要的健康教育内容、效果第48页/共73页样例：10、3011pm

20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解

第49页/共73页护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施

合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

第50页/共73页健康教育：常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录第51页/共73页小帖士

宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的小题目第52页/共73页每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml

第53页/共73页手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等

第54页/共73页手术护理记录样例

12、121pm

在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

第55页/共73页转入护理记录内容

同首次护理记录内容样例：

11、11pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

第56页/共73页转入护理记录样例2

1、112pm

病人由消化内科转入我科，担架抬入病房，由消化内科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃、p92次/分R20次/分、Bp140/80mmhg

第57页/共73页转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称

第58页/共73页转出护理记录样例1

9、201pmT36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往

转出护理记录样例2

1、111pm

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束第59页/共73页出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例

5、1110am

预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解第60页/共73页护理记录要求提示：擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等第61页/共73页护理记录要求提示：根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字第62页/共73页

如何减轻护理记录书写负担

⒈每日均要进行的护理观察项目

⒉时间性的护理操作

⒊针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果

⒋患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归

⒌发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果

⒎针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容

⒏合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性第63页/共73页

危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理