课件颅脑损伤

颅脑损伤

(Craniocerebralinjury)滨州医学院外科教研室李勐第一节概述(overview)特点：多发严重死亡率及病残率高

发生率(incidence):

颅脑损伤发病率呈现三个高峰：5岁左右儿童15-45岁青壮年70岁以上老年人

概述

分类(distinguish)（1）头皮损伤1.颅损伤（2）颅骨损伤

（1）原发性脑损伤2.脑损伤（2）继发性脑损伤概述

分类

头皮擦、挫伤头皮血肿

（1）头皮损伤

头皮裂伤头皮斯脱伤线性骨折

1.颅损伤①颅盖骨折凹陷骨折

（2）颅骨损伤

颅前窝骨折②颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折

概述分类

脑震荡

原发性脑挫裂伤

2.脑损伤弥漫性轴索损伤

颅内血肿

继发性

脑水肿颅脑损伤机制（方式）1、致伤方式：

加速性直接损伤：减速性挤压性传递伤间接损伤挥鞭伤

胸部挤压伤颅脑损伤机制2、致伤机理：冲击伤：受力侧的脑损伤对冲伤：受力对侧脑损伤旋转伤：轴索断裂脑干损伤Glasgow昏迷评分睁眼反应言语反应

运动反应自行睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2不能回答3刺痛回缩4不能睁眼1仅能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛伸直2无动作1【分型】轻型：13-15分，昏迷20分钟内中型：8-12分，20分钟-6小时重型：3-7分，大于6小时特重型：3-5分优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，眼球位置及活动，颅内压等内容。第二节头皮损伤(scalpinjury)头皮的解剖特点复习头皮解剖(DissectionofScalp)一、头皮血肿scalphematoma1、皮下血肿(ecchymoma)

表现：（1）局限（2）凹陷感处理（1）无需特殊处理（2）早期冷敷，减少出血、疼痛，24h后热敷，促进吸收。头皮血肿(scalphematoma)2.帽状腱膜下血肿表现：（1）范围大，可达整个头部，部分病人呈“牛头征”。（2）部分可伴有休克。治疗：（1）早期冷敷，加压包扎。24-48h后热敷，待自行吸收。（2）血肿巨大，可分次抽吸，加压包扎。（3）预防感染。头皮血肿3.骨膜下血肿(subperiostealhematoma)表现：（1）局限于单块颅骨。不超过骨缝。（2）新生儿多见（产伤、胎头吸引）。（3）可形成骨囊肿（4）成人可伴骨折治疗：先冷敷，后热敷。禁忌加压包扎，可严格备皮消毒穿刺抽吸1-2次。感染时切开引流。二、头皮裂伤scalplaceration治疗:

1、止血压迫止血2、探查有无骨折、碎骨片、CSF漏或脑组织外溢。3、清创缝合：因血运丰富，时限可达24小时。三、头皮撕脱伤scalpavulsion表现：1、大块或整个头皮自帽状腱膜下或骨膜下一起撕下。2、可导致失血性休克或疼痛性休克。治疗：1、止血、止痛、预防休克、保护创面。2、清创缝合、植皮：（1）皮瓣血运存在者清创缝合。（2）皮瓣脱落挫伤不重，吻合血管后缝合。（3）皮瓣脱落挫伤严重，中厚皮片植于骨膜。（4）皮瓣脱落骨膜保存，皮瓣转移。（5）颅骨外露，皮瓣转移后植皮。（6）上述方法失败，伤后过久，颅骨间隔1cm钻孔植皮。第三节颅骨骨折skullfracture一、颅盖骨折（calvariafracture）1、线形骨折

诊断要点

（1）外伤史。（2）局部表现。（3）X线片（单发、多发、粉碎）（4）骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，注意硬膜外血肿的发生。

治疗骨折线通过气窦者，可致颅内积气，应预防感染。颅骨骨折一、颅盖骨折

2、凹陷性骨折（depressedfracture）

诊断要点：（1）外伤史（2）局部表现与头皮血肿鉴别（3）可有脑受伤表现（4）X线切线位（5）颅脑CT凹陷性骨折

治疗1、对症治疗2、手术指征（1）大骨片陷入颅腔，致颅内压升高，CT示中线移位，有脑疝可能者，急症手术。（2）压迫症状，引起神经功能障碍，骨折复位、取出。（3）非功能区面积小，无颅内压升高，深度大于1cm者，择期手术。（4）位于静脉窦处骨折，无颅内压升高及明显压迫症状，不宜手术。若手术要做好大出血准备。（5）开放性骨折，急症手术。碎骨片取出，硬膜修补。颅骨骨折二、颅底骨折（basalskullfracture）

诊断：1、外伤史。2、体征主要依据CSF漏、迟发性淤血斑。3、X线30-50%阳性。CT颅内积气，眼眶、视神经管骨折，脑损伤。注意：CSF与血液鉴别1、凝固2、葡萄糖测定各部位颅底骨折的特点及鉴别淤血班CSF漏颅神经损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏、鼻漏

—Ⅰ~ⅡⅡ~Ⅷ

Ⅸ~Ⅻ

+

+

—

颅底骨折治疗：1、本身无需特殊治疗，2、脑及颅神经损伤的治疗。3、CSF漏的治疗：（1）体位头高位、卧床。（2）“四忌”堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。（3）抗生素预防感染。（4）手术a、大于1个月。b、疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下降，颈内动脉海绵窦瘘等。第四节脑损伤【发生机制】外力头部、颅骨脑组织损伤（加速性、减速性损伤）外力头部脑组织与颅骨之间做相对运动脑组织损伤（减速损伤常见）颅前凹、颅中凹底凹凸不平易发生脑损伤【分类】1、原发性脑损伤、继发性脑损伤2、开放性脑损伤、闭合性脑损伤一、脑震荡

【临床表现】1、伤后立即昏迷。数秒、数分钟，小于30分；2、立即出现短暂脑干症状：面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸减慢、肌张力下降、生理反射迟钝或消失；3、遗行性健忘；4、伤后综合症：头痛、头昏、恶心、呕吐等；5、神经系统查体无阳性发现。6、腰穿ICP正常，CSF正常。EEG、CT无异常。【治疗】对症处理，预后良好。二、脑挫裂伤【临床表现】1、意识障碍：时间长短不一，数分钟、几小时甚至数日，醒后症状重。2、头痛、恶心、呕吐：头痛常见，颅内压增高、蛛网膜下腔出血；呕吐早期与呕吐中枢、脑膜刺激、前庭系统有关，晚期由于颅内压增高。3、生命体征：重症病人-库欣（Cushing）反应。4、局灶症状和体征：损伤部位相应神经功能障碍体征。

脑挫裂伤【诊断】1.病史、体格检查（损伤部位相应神经功能障碍体征）。2辅助检查：首选CT——部位、范围、脑水肿程度、脑室受压、中线移位等情况。MRI：急性期少用，轻微的脑挫裂伤由于CT。X线：对致伤机制、伤情判断有帮助。腰椎穿刺检查：血性脑脊液，但颅内压增高应谨慎。脑挫裂伤【治疗和预后】1、密切观察病情2、一般处理（1)头位与体位：头高15-20ْْ，定时翻身，预防褥疮。（2）保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。（3）营养支持：

●早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W体重下降30%。

●主张早期静脉，而后鼻饲。（4）躁动和癫痫的处理：“冷静”（警惕脑疝）明确原因，相应处理，镇静剂应用。冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。抗癫痫药物（5）高热：“冷静”（6）脑保护、促苏醒和功能恢复：巴比妥类药物、神经节苷脂、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等。病情稳定后应用药物，高压氧。脑挫裂伤脑挫裂伤3、防治脑水肿或脑肿胀（1）脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。（2）激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。（3）过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。（4）其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。4、手术指征（1）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情恶化者。（2）颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外了颅内其他部位血肿。（3）脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情一度好转，又恶化出现脑疝。●手术方法脑挫裂伤灶清除、内外减压术等。脑挫裂伤预后相关因素①脑损伤部位、程度、范围；②有无脑干或下丘脑损伤；③是否合并其他脏器损伤；④年龄；⑤诊治是否及时恰当。三、弥漫性轴索损伤

机理：加速性旋转暴力剪应力脑白质发生神经轴索断裂、肿胀一系列病理生理变化。病理：主要位于脑的中轴部（胼胝体、脑白质、脑干上段、背外侧及小脑上脚）的挫伤、出血、水肿为主。镜下为轴索断裂的结构改变。

【分级】Ⅰ级显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为主。Ⅱ级除具Ⅰ级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶。Ⅲ级除具Ⅱ级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶。弥漫性轴索损伤【临床表现】1.意识障碍即刻发生长时间的严重的意识障碍。损伤级别越高，意识障碍越重、持续时间越长。2.瞳孔和眼球运动变化单侧或双侧瞳孔散大，眼球可向损伤侧和向下凝视，无特异性。弥漫性轴索损伤

目前推崇的诊断标准：

1、伤后持续昏迷大于六小时；2、CT示脑组织撕裂出血或正常；3、颅内压正常但临床状况差；4、无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；5、创伤后弥漫性脑萎缩；6、尸检可见体征性病理改变。【治疗和预后】治疗仍无突破，关键是及时处理继发损伤。致死率（64%）、致残率高植物状态的1/3。

原发性脑干损伤

最重的（Ⅲ级）弥漫性轴索损伤。

脑震荡

最轻的（Ⅰ级）弥漫性轴索损伤。

第五节颅内血肿颅脑损伤中最常见的继发损伤【发生率】闭合性颅脑损伤（10%）重型颅脑损伤（40%-50%）【分类】一、按症状出现时间急性（<3日）、亚急性（3日后-三周）、慢性（>三周）二、按部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿一、硬脑膜外血肿

（epiduralhematoma）

来源：脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦板障静脉、脑膜前动脉和筛动脉。部位：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。出血量：幕上大于20ml、幕下大于10ml、出现症状

约占颅内血肿的30%，多为急性BloodVesselsoftheSkullThebrainrequiresarichbloodsupply,andthespacebetweentheskullandcerebrumcontainsmanybloodvessels.Thesebloodvesselscanberupturedduringtrauma,resultinginbleeding.Grooveformiddlemeningealartery硬脑膜外血肿[临床表现]１、意识障碍①原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。②原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。③原发伤严重，持续昏迷。④原发伤轻，血肿未导致脑疝，一直神志清楚。2、颅内压增高3、瞳孔改变4、神经体系体征

硬脑膜外血肿

【诊断】1、头部外伤史；2、意识障碍；3、X线显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦；4、CT---颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形、梭形或弓形高密度影。

定位、计算血肿量硬脑膜外血肿【治疗和预后】1、手术治疗手术适应证①有明显颅内压增高症状和体征；②CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿；③幕上血肿量>40ml、颞区>20ml、幕下血肿量>10ml。手术方式2、非手术治疗；无意识障碍，病情稳定，CT提示血肿量未达到手术要求。预后最好，死亡率低。影响因素①诊治延误、脑疝已久，脑干发生不可逆损害；②血肿清除不彻底或止血不善再度形成血肿；③遗漏其他部位血肿；④并发严重脑损伤或其他合并伤。二、硬脑膜下血肿

（subduralhematoma）【发生机制】来源皮层血管(复合性血肿，伴脑挫裂伤，额极、颞极、颅底）桥静脉、静脉窦（单发性血肿，广泛覆盖于大脑表面）慢性硬膜下血肿出血来源、发生机制不完全清楚。出血量多少不一，较少的血肿即可出现症状。约占颅内血肿的30%，多为急性或亚急性

硬脑膜下血肿【临床表现】1、意识障碍。2、颅内压增高。3、瞳孔改变。4、神经体系体征。慢性硬脑膜下血肿：进展缓慢、病程长、数月甚至数年。①颅内压增高症状为主，缺乏定位体征；②以病灶症状为主；③以智力和精神症状为主。

易与颅内肿瘤和神经症或精神病混淆硬脑膜下血肿【诊断】1、较重头部外伤史；2、即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间意识清醒期；3、颅内压增高症状4、确诊—CT示脑表面出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，多伴脑挫裂伤表现。慢性硬脑膜下血肿：①老年人，有或无轻微外伤史；②慢性颅内压升高症状：③智力和精神异常；④病灶症状；⑤确诊——CT显示脑表面低密度的新月形、半月形或双凸镜形影象，MRI为短T1、长T2信号。硬脑膜下血肿【治疗和预后】急性血肿1、治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。2、但应注意，可同时发生于冲击伤与对冲伤部位。3、注意伴发脑挫裂伤的处理。慢性血肿凡有明显症状应手术，手术方式—钻孔引流。预后急性和亚急性硬脑膜下血肿预后差于硬脑膜外血肿慢性硬脑膜下血肿手术效果好。三、脑内血肿

（intracerebralhematoma）较少见，发生率0.5%-1.0%，多见于对冲伤部位。【发生机制】1、浅部血肿

出血来源-挫伤皮层血管破裂，常伴有硬脑膜下血肿。

部位-额极、颞极及其底面。2、深部血肿

出血来源-脑深部血管破裂。

部位-无特异性，脑表面无明显挫裂伤，少见。三、脑内血肿【临床表现与诊断】1、临床表现与伴有脑挫裂伤的硬脑膜下血肿症状相似，且常常同时存在2、CT扫描确诊-脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则形高密度影。【治疗和预后】1、治疗原则同硬脑膜下血肿。2、预后较差，病情发展较急者死亡率50%左右。第六节开放性颅脑损伤

（opencraniocerebralinjury）概念非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。一、非火器性开放性颅脑损伤【致伤机制】1、锐器伤—损伤限于局部，对周围影响小。2、钝器伤—类似于闭合性颅脑损伤中的加速伤。【临床表现】1、意识障碍：锐器伤轻，钝器伤重。2、脑局灶症状。3、生命体征改变：锐器伤及脑干、丘脑；钝器致广泛性脑损伤；失血多致休克。4、脑脊液、脑组织外溢。一、非火器性开放性颅脑损伤【治疗】与闭合性颅脑损伤相似。1、防治休克2、插入颅腔的致伤物的处理3、突出脑组织的