第三节尿石症演示文稿

第三节尿石症演示文稿现在是1页\一共有54页\编辑于星期四优选第三节尿石症现在是2页\一共有54页\编辑于星期四别呈现鹿角状、星型、三角形、索条形、圆形、椭圆形等。尿石结构分为粒晶结构和球状结构；还有两种结构交替出现，称为混合结构。尿石核心多在尿石的中央，多为一个，也可有2~3个。尿石硬度越硬的结石越易击碎，尿酸结石碎石效果最差。从高到低：磷灰石→二水草酸钙→一水草酸钙→尿酸→胱氨酸→磷酸镁铵，碎石难度除磷酸镁铵外恰相反。现在是3页\一共有54页\编辑于星期四X线吸收程度大多数结石为混合结石，X线平片上可见密度不均匀的致密影，致密度从高到低：草酸钙→磷酸钙→磷酸镁铵、胱氨酸→尿酸，尿酸结石吸收X线的程度近于软组织，在X线片上不显影称阴性结石。现在是4页\一共有54页\编辑于星期四⒉病因⑴环境因素

①气候尿石症的发病率有明显的区域性，热带和亚热带发病率高。水质的软硬和发病率无明显的关系。温度、湿度大→出汗致水分丢失→尿浓缩→成石物质浓度增加；日照长→1,25双羟维生素D3增加→肠道钙吸收增加→尿钙排泄随之增加。②饮食

a.水分：摄入不足→尿浓缩，＜1000ml/天，结晶形成的机会增加，小于500ml/天，结石形成的几率增加。

b.蛋白质：大量摄入增加尿净酸负荷，减弱肾现在是5页\一共有54页\编辑于星期四远曲小管对钙的重吸收，引起高钙尿。蛋白富含嘌呤，形成尿酸结石。奶食缺乏可导致低磷尿、酸性尿，进而导致尿酸盐和草酸钙结晶的沉淀，儿童膀胱结石

c.钙：摄钙过多致高钙尿。

d.钠：摄钠过多致高钙尿，都在肾远曲小管排泄。

e.镁：是一种结晶抑制因子，能直接减缓磷酸钙结晶的生长和聚集，还和尿中游离草酸结合成可溶性草酸镁，间接降低尿中草酸钙饱和度。

f.维生素：VitA缺乏可使尿路上皮角化和脱落，现在是6页\一共有54页\编辑于星期四易于成为结石基质或核心；VitB6缺乏可产生高草酸尿和草酸钙广泛在肾小管沉积。VitC大量摄入可使尿中草酸盐含量增加；大量摄入VitD可引起高钙尿症。③药物通过两种方式引起结石形成，一是增加某些成石物质排泄；二是药物本身或其代谢物直接在尿路沉淀。

a.糖皮质激素：长期应用肾上腺皮质激素治疗者可引起骨质脱钙、萎缩，导致高钙尿。

现在是7页\一共有54页\编辑于星期四b.维生素：每日VitC摄入超500mg,可使尿中草酸盐含量增加；超2g，诱发草酸钙结石形成。大量摄入VitD或鱼肝油可引起高钙尿症。VitB6缺乏可产生高草酸尿和草酸钙广泛在肾小管沉积。

c.磺胺类药物：有些磺胺类药物易在酸性尿中形成难溶性乙酰化合物结晶，或本身就形成磺胺结石。现在是8页\一共有54页\编辑于星期四⑵个体因素

①代谢异常尿路结石大多是由人体代谢产物构成，尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊乱引起这些成石物质在尿液高度过饱和或其结晶抑制因子缺乏时，都可能启动结石形成和促进结石生长。

A.草酸钙结石多数草酸钙结石可能系多基因遗传性疾病。基因通过调控钙、草酸和枸橼酸的代谢影响结石的形成。形成的直接原因有四种：a.高钙尿症原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症(含钙结石病人中30~40%有，发现病人中肠吸收钙的能力较强)、肾现在是9页\一共有54页\编辑于星期四性高钙尿症和重吸收性高钙尿症。一些代谢性疾病也可引起高钙尿症和尿路含钙结石的形成，如甲状旁腺机能亢进，肾小管钙吸收障碍。b.高草酸尿症引起高草酸尿原因有二：一是为肠道吸收过多，二是代谢性生成过多。它是形成草酸钙结石的重要因素。c.高尿酸尿症约15%的草酸钙结石是由高尿酸尿症所致。机制是尿酸钠晶体和草酸钙晶体的晶核相似，致草酸钙结晶在尿酸钠结晶上定向生长。d.低枸橼酸尿症枸橼酸不仅是尿中重要的结晶抑制因子，也是一种络合剂，可与尿钙络合成可溶性枸橼酸钙间接降低尿中草酸钙饱和度。现在是10页\一共有54页\编辑于星期四B.磷酸钙结石临床少见，主要发生于肾小管性酸中毒。成石的原因在于肾的酸化功能减弱，致尿的PH值升高，磷酸钙在碱性环境中易沉淀和析出结晶。

C.尿酸结石尿酸是嘌呤的终末产物。首要因素是尿PH持续过低，致尿酸的溶解度降低，易析出结晶；其次尿酸从肾小球滤过，如排出多可导致尿酸结石，临床多见于摄入过量的高嘌呤食物（如动物内脏）及痛风患者；再次是尿量少引起尿中尿酸浓度增高。

D.胱氨酸结石胱氨酸尿症是唯一的病因，占尿石症的1%，表现为反复排石，结石光滑，呈黄蜡样。现在是11页\一共有54页\编辑于星期四②局部因素（泌尿系统的因素）①结石形成之前就存在肾乳头的损害和肾钙化，已经过电镜证实，尿内的沉淀在此沉积。②梗阻各种原因引起的梗阻均可导致尿液滞留，使尿中晶体沉淀成石。尿液滞留可继发感染，尿液的酸碱度发生改变，加快了成石的过程。③感染尿路感染对尿石的形成起重要的作用，感染性结石是一种特殊性的结石，主要成分是磷酸镁铵和碳酸磷灰石，生长迅速，可以在数周内由小结石形成铸型结石。④异物尿路中的异物可作为核心诱发尿液中各种现在是12页\一共有54页\编辑于星期四成石物质的沉淀和附着，继发和诱发结石的形成。尿路梗阻、感染和尿路中的异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身又是尿路中的异物，又会加重梗阻和感染的程度；梗阻、感染、结石三者互为因果，恶性循环，如结石不除，恶性循环就不会停止。现在是13页\一共有54页\编辑于星期四

粘膜损伤、出血、息肉、癌变

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结石肾盂肾炎↗↙

↘↖尿潴留肾脓肿←感染←→梗阻→肾积水肾积脓肾功能损害肾周围炎现在是14页\一共有54页\编辑于星期四现在是15页\一共有54页\编辑于星期四3预防结石的复发率较高，处理结石的同时要进行病因的治疗，但大多数尿石症的病人病因不能明确，如果不注意在饮食方面采取预防措施，就容易复发。①去除结石，目前约90%以上的结石病人不用开放手术治疗，多采用体外碎石或微创治疗。②病因治疗如摘除甲状旁腺瘤，解除梗阻，及时取出尿路异物和结石，控制尿路感染，长期卧床者鼓励加强机能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙的排出。

现在是16页\一共有54页\编辑于星期四③饮食治疗多饮水，稀释尿液，增加尿量，日尿量保持在2000ml以上；合理的饮食习惯，草酸钙结石，少食菠菜、土豆、浓茶、番茄，VitB6可减少草酸盐的排泄；有含钙结石，少食牛奶、巧克力、精面粉；有尿酸结石者，不吃动物内脏高嘌呤的食物，加服碳酸氢钠以碱化尿液，使尿PH在7~7.5。少食高蛋白、高糖，多食粗纤维的食物。现在是17页\一共有54页\编辑于星期四4.上尿路结石现在是18页\一共有54页\编辑于星期四腹段盆段壁内段现在是19页\一共有54页\编辑于星期四临床表现⑴疼痛①肾绞痛输尿管结石移动时或又有小结石下移过程中被挤压在原结石与输尿管壁之间，可引起剧烈的疼痛，称肾绞痛，特点：阵发性，刀绞样剧痛一般持续数分钟，亦可长达数小时，痛时大汗淋漓、面色苍白、碾转不安、呈虚脱状态；疼痛从肾区或结石部位开始，沿输尿管方向向下放射至下腹部、会阴部、大腿内侧及尿道口；可伴有恶心呕吐等消化道症状。肾和输尿管结石均可发生。②腰部胀痛呈腰部钝痛，轻重不一，主要是结石梗阻引起的肾积水所致，但严重肾积水者又不明显。现在是20页\一共有54页\编辑于星期四突发的肾绞痛现在是21页\一共有54页\编辑于星期四

③尿道痛输尿管壁内段结石，在排尿起始或终末可引起尿道灼痛。④肾区叩击痛是肾绞痛、腰部胀痛的体征，脊肋角压痛。⑵膀胱刺激征合并感染或脓肾时伴有尿频、尿急、尿痛。⑶血尿结石的活动，损伤了尿道粘膜或合并感染时现在是22页\一共有54页\编辑于星期四可以出现镜下血尿或肉眼血尿，各个部位的结石都可出现不同程度的血尿。绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿少见；有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现⑷肿块肾脏肿大结石梗阻引起肾积水，出现囊性扩张后可于腰腹部触及。现在是23页\一共有54页\编辑于星期四⑸并发症表现①结石并发感染可出现脓尿、肾积脓。②无尿双侧肾结石造成完全性梗阻肾积水，或孤肾伴输尿管结石引起的完全梗阻。③尿毒症双侧肾结石梗阻性肾积水可导致肾功能不全，最后进展为尿毒症。现在是24页\一共有54页\编辑于星期四诊断⑴病史和体征肾绞痛、血尿、排石史及相关的疼痛部位，有助于诊断。⑵查体肾区有无肿大的肾脏，输尿管走行方向的腹壁有无压痛点。⑶化验检查①尿常规可见红细胞，也有见到白细胞的。②肾功能了解有无肾损害，BUNCr现在是25页\一共有54页\编辑于星期四⑷B超检查能发现肾及输尿管的结石及X光片不显影的结石，还能了解肾积水的程度，有无尿潴留和残余尿。⑸X线检查①腹平片大多数结石可显影，侧位片可鉴别胆囊结石、静脉石和肠系膜钙化。②静脉尿路造影可显示肾盂、肾盏、输尿管、膀胱的形态，确认结石的准确位置及梗阻的情况，是选择治疗的重要依据。不显影的结石造影中可见充盈缺损。现在是26页\一共有54页\编辑于星期四③CT平扫对于小结石（能分辨0.5mm的微小结石）、造影片可见充盈缺损又不能完全确定结石者，行CT平扫可见输尿管内高致密影，CT值为100~586Hu.⑹膀胱镜检可确认结石及膀胱粘膜病变；逆行造影，用于肾功能不全和结石梗阻引起静脉尿路造影不显影者⑺结石病因的辅助检查①尿细菌培养、血钙、磷、肌酐、尿酸②结石成分分析⑻同位素肾图对分别诊断两侧尿路梗阻的程度有用现在是27页\一共有54页\编辑于星期四现在是28页\一共有54页\编辑于星期四现在是29页\一共有54页\编辑于星期四现在是30页\一共有54页\编辑于星期四现在是31页\一共有54页\编辑于星期四现在是32页\一共有54页\编辑于星期四现在是33页\一共有54页\编辑于星期四现在是34页\一共有54页\编辑于星期四现在是35页\一共有54页\编辑于星期四现在是36页\一共有54页\编辑于星期四现在是37页\一共有54页\编辑于星期四鉴别诊断⑴急性阑尾炎转移性右下腹痛典型，消化道症状，腹部有体征，尿常规多数无红细胞，行B超或X线检查有利于鉴别。⑵胆囊炎、胆石症胆绞痛发作时，一般向右侧肩背部放射，常有畏寒、发热，血象升高，有时有黄疸，胆囊区压痛，墨菲氏征阳性；而肾结石没有，有血尿，行B超检查可以鉴别。⑶肾结核血尿是逐渐加重的，多为终末血尿，伴有尿频、尿急、尿痛，尿中可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可见肾盏肾盂破坏，行CT检查可以进一步明确。现在是38页\一共有54页\编辑于星期四⑷泌尿系肿瘤：无痛性血尿，伴或不伴有肾绞痛，可以行B超、静脉尿路造影或CT检查。⑸卵巢肿瘤蒂扭转：腹部疼痛，呈持续性，也可向腰部放射，尿常规也可能有红细胞，行B超检查可以明确诊断。现在是39页\一共有54页\编辑于星期四治疗治疗原则解除疼痛、防止感染、去除结石、找出病因、保护肾功能、防止复发。⑴肾绞痛的治疗止痛药物较多，杜冷丁、黄体酮、654-2、阿托品，输液也可缓解疼痛。⑵非手术治疗适用于结石小于0.6cm的，下尿路无梗阻，肾功能无损害的。①大量饮水，每天不少于2000ml，配合运动。②输液控制感染③调节尿的PH值，感染性结石口服氯化铵，酸化尿液；尿酸和胱氨酸结石，碱化尿液。现在是40页\一共有54页\编辑于星期四④中医治疗（通淋排石）泽泻10g、车前子10g、海金砂30g、金钱草60g、茯苓10g、瞿麦10g、通草10g、厚朴10g、枳壳10g、香附10g、川楝子10g、甘草10g、双花50g、公英20g、地丁10g、滑石块15g.

中成药复方金钱草颗粒、排石颗粒等。总攻疗法：

7点口服药

8点肌注黄体酮，输液1500ml，输1000ml后加速尿20mg于小壶内。输液后运动，服药。必要时补钾。现在是41页\一共有54页\编辑于星期四⑶体外冲击波碎石（ESWL)ESWL的原理是将发生的冲击波在水中传导，聚焦在结石处，经反复冲击将结石粉碎，碎石随尿排出体外。一般限于结石直径在0.5-2cm的肾、输尿管、膀胱结石；妊娠妇女是绝对禁忌症；结石以下有梗阻的病人、明显肾积水致肾功能减退者及出血疾患的病人不宜进行；结石部位急性炎症不宜碎石，应先控制炎症。碎石治疗后可以配合输液及中药治疗。现在是42页\一共有54页\编辑于星期四

禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染。并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿，肾萎缩。治疗后处理：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。现在是43页\一共有54页\编辑于星期四现在是44页\一共有54页\编辑于星期四⑷非开放手术治疗（腔内治疗）

A.经皮肾镜碎石术可以治疗①直径>2.5cm的肾结石；②下极肾结石或下肾盏结石，特别是>2.5cm者；③肾盏憩室内结石；④输尿管上段结石；⑤肾内的鹿角形和铸型结石。再加上现代腔内碎石工具的发展，近年已出现了超声和弹道结合的碎石系统；激光碎石也在发展尤其是钬激光，具有损伤小，穿透组织仅0.2~0.4mm，可以弯曲的纤细光导纤维，能够配合软镜使用。随功率调整，具有碎石、切割、凝固等功效，被视为当今泌尿外科腔内碎石的金标准。现在是45页\一共有54页\编辑于星期四

禁忌症：出血性疾病。

并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。

术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB现在是46页\一共有54页\编辑于星期四现在是47页\一共有54页\编辑于星期四

B.输尿管镜下碎石或取石术可以治疗①ESWL治疗失败的上尿路结石；②PCNL治疗失败的肾盏憩室内结石（需要输尿管软镜）；③输尿管下段结石；④输尿管内嵌顿性结石；⑤梗阻性结石；⑥多发结石；⑦ESWL定位和治疗困难的结石；⑧ESWL后致严重的石街；⑨尿酸结石或胱氨酸结石；⑩怀疑伴有恶性肿瘤的结石；⑾妊娠或育龄妇女的输尿管下段结石；禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病。