慢性心力衰竭中西药治疗

慢性心力衰竭中西药治疗第1页，共84页，2023年，2月20日，星期五心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现很少情况心肌收缩力尙可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血，这称舒张性心力衰竭第2页，共84页，2023年，2月20日，星期五危险因素冠心病心梗左室功能不全心力衰竭缺血高血压(无症状)(有症状)第3页，共84页，2023年，2月20日，星期五第4页，共84页，2023年，2月20日，星期五

慢性心力衰竭治疗策略的转变

慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变：从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）第5页，共84页，2023年，2月20日，星期五心力衰竭治疗目的提高生存率降低病残率提高运动能力提高生活质量减少神经激变化延缓或阻断充血性心力衰竭的发展改善症状第6页，共84页，2023年，2月20日，星期五避免使用的药物：钙拮抗剂、Ⅰ类抗心律失常药、非甾体类抗炎药心力衰竭治疗流程图第7页，共84页，2023年，2月20日，星期五治疗慢性心力衰竭的方法1、非药物治疗●一般忠告和措施●运动和运动训练2、药物治疗●血管紧张素转换酶抑制剂●利尿剂●β受体阻滞剂●醛固酮拮抗剂●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂●强心甙●血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪）3、医疗器械和外科手术●血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗●起搏器●埋藏式心脏除颤器●心脏移植、心室辅助设备、人工心脏●超滤、血液透析第8页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂在心衰治疗中的地位迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。无降低死亡率的临床证据利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施第9页，共84页，2023年，2月20日，星期五第10页，共84页，2023年，2月20日，星期五第11页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂治疗的适应证所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。第12页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂的选择噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人增加剂量：严重心力衰竭病人静脉给药：利尿剂抵抗第13页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂抵抗机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法：静脉应用利尿剂利尿剂联合使用应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）第14页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂的不良反应：电解质失衡利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3mmol/dl。不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾稳定期：每隔3-6个月检测一次缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠稀释性低钠血症：尿少比重低，按利尿剂抵抗处理，也可试用糖皮质激素第15页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症没有体液潴留：容量不足----减少利尿剂持续液体潴留：心衰恶化----维持利尿剂，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症第16页，共84页，2023年，2月20日，星期五利尿剂的不良反应：神经内分泌激活特别是肾素-血管紧张素系统短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度长期激活则会促进疾病的发展利尿剂应和ACE抑制剂以及β阻滞剂联合应用。第17页，共84页，2023年，2月20日，星期五血管紧张素转换酶抑制剂

慢性心力衰竭治疗的基石第18页，共84页，2023年，2月20日，星期五血管紧张素转换酶抑制剂的作用扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性可改善心室及血管的重构第19页，共84页，2023年，2月20日，星期五第20页，共84页，2023年，2月20日，星期五第21页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACE抑制剂的禁忌证绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠慎用ACE抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压＜90mmHg心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。第22页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACE抑制剂的不良反应与AⅡ抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。其它副作用：皮疹和味觉障碍

第23页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACEI的不良反应：低血压常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时往往有低血容量、新近明显或快速利尿的病人或低钠血症病人。防止方法：①密切观察下坚持以极小剂量起始②先停用利尿剂1～2天③纠正低血容量第24页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACEI的不良反应：

肾功能恶化服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎药物，易发生肾功能恶化减少利尿剂，可改善肾功能体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以“容忍”轻中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗第25页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACEI的不良反应：

高血钾肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L，应停用ACE抑制剂。第26页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACEI的不良反应：干咳和血管性水肿血管性水肿较为罕见（＜1%），但可出现声带水肿威胁生命，危险性较大，应予注意。多见于首次用药或治疗最初24小时内。出现该反应的病人应当终生避免使用血管紧张素转换酶抑制剂第27页，共84页，2023年，2月20日，星期五ACE抑制剂的使用监测肾功能：使用后肌酐水平升高>30%或>250μmol/L应当特别小心。监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月；收缩压降低（＜90mmHg）应当特别小心。第28页，共84页，2023年，2月20日，星期五

β—受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗第29页，共84页，2023年，2月20日，星期五15.612.411.97.8SOLVD(1999)CIBIS-IIMERIT-HF(2005)利尿剂地高辛利尿剂地高辛ACEI利尿剂地高辛ACEI利尿剂地高辛β-受体阻滞剂ACEI151050一年死亡率（%）第30页，共84页，2023年，2月20日，星期五β阻滞剂在心衰的应用慢性心力衰竭，LVEF＜35-40%NYHAⅡ、Ⅲ级患者，病情稳定者NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。无禁忌症或不能耐受β阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂、地高辛亦可应用

第31页，共84页，2023年，2月20日，星期五β阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜50次/分）Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。第32页，共84页，2023年，2月20日，星期五β受体阻滞剂的副作用体液储留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。乏力心动过缓和传导阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率＜55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或停用。低血压：特别是同时阻滞α受体的药物，首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。第33页，共84页，2023年，2月20日，星期五β阻滞剂的起始和维持治疗

起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量

β阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.125mg一日二次）。每2-4周剂量加倍。达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。

第34页，共84页，2023年，2月20日，星期五β受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序

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β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量目标剂量递增间期

(mg)(mg/day)(mg/day)———————————————————————————————————比索洛尔1.252.5，3.75，5，7.5，1010数周-月美托洛尔6.2512.5，25，50，75，100150数周-月美托洛尔琥珀酸盐缓释剂12.525，50，100，200200数周-月卡维地洛3.1256.25，12.5，25，5050数周-月———————————————————————————————————

第35页，共84页，2023年，2月20日，星期五

开始用药时是否有心率的限制？

大多数的专家一致认为，即使心率低至50次/分，只要患者能耐受完全可以应用。

但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。临床实践中的主要问题第36页，共84页，2023年，2月20日，星期五临床实践中的主要问题

开始用药时是否有收缩期血压的限制？

在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；

一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；而另一些人则推荐100mmHg为界点。在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用β-受体阻断剂。第37页，共84页，2023年，2月20日，星期五

首次应用时如何向患者解释？

患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。还应告知β-受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。临床实践中的主要问题第38页，共84页，2023年，2月20日，星期五

β阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：治疗≥3月，一致改善收缩功能，LVEF增加治疗4~12月，能逆转心肌重塑临床实践中的主要问题第39页，共84页，2023年，2月20日，星期五临床实践中的主要问题

患者因心衰入院后是否应该停止β-受体阻断剂？

这要根据具体情况：最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。遇到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物时，应该停用β-受体阻断剂。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。第40页，共84页，2023年，2月20日，星期五临床实践中的主要问题

慢阻肺（COPD）的患者能否应用β-受体阻断剂？

只要没有气管痉挛因素参与，β-受体阻断剂可应用于COPD患者。因此，多数的吸烟者可获益于β-受体阻断剂。最近，一项对心梗后患者的研究发现，β-受体阻断剂对有无COPD均可降低死亡率。为减小气管痉挛的危险，选择性β1-受体（bisoprolol和metoprolol）优于非选择性的制剂。但是，哮喘是所有β-受体阻断剂使用的禁忌症。第41页，共84页，2023年，2月20日，星期五

BB应用时的监测低血压：特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24~48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与β阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗3~5天体重增加，如不处理，1~2周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞临床实践中的主要问题第42页，共84页，2023年，2月20日，星期五洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛第43页，共84页，2023年，2月20日，星期五第44页，共84页，2023年，2月20日，星期五第45页，共84页，2023年，2月20日，星期五地高辛对神经激素的作用降低血浆去甲肾上腺素降低周围神经系统活性降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性提高迷走神经张力促使动脉减压反射正常化第46页，共84页，2023年，2月20日，星期五洋地黄治疗心衰的适应症房颤：降低心室率有症状的心力衰竭：对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病效果较好尚不推荐用于NYHAI级联合使用地高辛和β受体阻滞剂优于两种药物的单用第47页，共84页，2023年，2月20日，星期五洋地黄使用的绝对禁忌症

洋地黄过敏者

洋地黄中毒所致的心力衰竭

以下各种心律失常禁用：

①显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动。②室性心动过速。③病态窦房结综合征及Ⅱ度或高度房室传导阻滞。④低钾血症所致的心律失常。⑤在复律前24小时内应停用地高辛。第48页，共84页，2023年，2月20日，星期五洋地黄使用的相对禁忌证

肥厚型心肌病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病心包缩窄急性心肌梗死高动力循环性心力衰竭肺心病左心室舒张功能障碍重症心肌炎第49页，共84页，2023年，2月20日，星期五地高辛的使用剂量维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg>70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mgQd或Qod控制房颤心室率:0.3750.50mg/d第50页，共84页，2023年，2月20日，星期五地高辛的主要副作用心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。第51页，共84页，2023年，2月20日，星期五血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

在心力衰竭治疗中的应用第52页，共84页，2023年，2月20日，星期五第53页，共84页，2023年，2月20日，星期五目前使用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂---------------------------------------

药物名称每日剂量(mg)---------------------------------------

氯沙坦(Losartan)50-100

缬沙坦(Valsartan)80-320

依贝沙坦(Irbesartan)150-300

坎地沙坦(Candesartancilexilar)4-16

替米沙坦(Telmisartan)40-80

埃普沙坦(Eprosartan)400-800

-----------------------------------------------------------第54页，共84页，2023年，2月20日，星期五ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效。

用于不能耐受ACE抑制剂者β受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft试验的缬沙坦)和ACE抑制剂合用。ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能

第55页，共84页，2023年，2月20日，星期五钙拮抗剂在心力衰竭中应用只能选择性使用第56页，共84页，2023年，2月20日，星期五钙拮抗剂在心衰治疗中的作用缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平避免使用其它大多数的钙拮抗剂 第57页，共84页，2023年，2月20日，星期五环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用包括：①β-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。推荐剂量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。第58页，共84页，2023年，2月20日，星期五

心力衰竭的中医中药治疗1、病名的界定2、病机认识3、证候类型与推荐方药4、常用方药与用药体会5、研究思路第59页，共84页，2023年，2月20日，星期五《中药新药临床研究指导原则》将心力衰竭归于心痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮病名下。中医药管理局1993年《中医病证诊断疗效标准》则归于喘证名下。湖南中医学院主编的行业标准《中医病名症候诊断标准》则称之为“心衰病”。病名的界定第60页，共84页，2023年，2月20日，星期五中医典籍中的认识

中医古籍中没有心力衰竭之病名,事实上我们也找不到等同于心力衰竭的病名。而字面上接近的“心衰”这一词最早出现于宋代,宋·赵佶编《圣济总录·心脏门》中有“心衰则健忘,不足则胸腹胁下与腰背引痛,惊悸,恍惚,少颜色,舌本强”之说,《医参》中亦有“心主脉,爪甲不华,则心衰矣”之言,很显然这里所说的“心衰”并不完全等同于心力衰竭

。

第61页，共84页，2023年，2月20日，星期五

与心力衰竭相关的病名最早见于《内经》,从“心胀者,烦心短气,卧不安”、“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,上气而喘”等论述中我们不难发现“心胀”和“心痹”就其表现而言可归入心力衰竭。张仲景在此基础上进一步提出了“心水”病名,《金匮要略》曰:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”,其所述证候更接近于现代医学的充血性心力衰竭。关于“血不利则为水”的认断对心衰水肿的认识有指导意义。中医典籍中的认识第62页，共84页，2023年，2月20日，星期五心衰基本病机

心力衰竭的基本症候表现为心气虚、心阳虚、血瘀、饮停,亦可见此4类症候轻重不同的组合,其演变过程大致为:始发为心气虚，可伴有饮停或血瘀，逐步发展为心气虚加重，轻度心阳虚，伴有血瘀或停饮；心气（阳）虚进一步加重，心血瘀滞，津液不化，则出现明显的停饮。血瘀、水饮均为耗气伤阳之物，反过来又导致心阳虚(心气虚)加重。

心力衰竭的中医病机可以概括为:心气虚—血瘀—水停—(心)阳虚(心气虚加重)。

第63页，共84页，2023年，2月20日，星期五心衰病常见证候类型心肺气虚证：主症：心悸，气短，乏力，活动后加重；次症：神疲咳喘，面色苍白。舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。常用方药：1、补肺汤合保元汤化裁：人参、熟地、法夏、五味子各10g、炙紫菀、款冬花、陈皮、茯苓各12g、肉桂、炙甘草各6g。

2、养心汤加减：党参、炙黄芪、柏子仁、酸枣仁、茯神、当归、白芍、百合各10g、桂枝、炙甘草各6g。第64页，共84页，2023年，2月20日，星期五气阴两虚证主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。常用方药1、人参养荣汤化裁：太子参、丹参、炙黄芪、各15g、生地、麦冬、玉竹、当归、白芍、酸枣仁、五味子各10g、砂仁6g、适用心气阴两虚。2、炙甘草汤加减：炙甘草12g、生地30～60g、人参、阿胶、麦冬、胡麻仁各10g、生姜6g、大枣15枚。适用于气阴两虚而脉结代或有促脉者。第65页，共84页，2023年，2月20日，星期五气虚血瘀证主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿；次症：面色晦暗，唇甲青紫；舌脉：舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。常用方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤黄芪30g当归10g川芎10g赤芍10g桃仁10g

红花10g柴胡10g栝蒌10g薤白10g桔梗10g

牛膝15g炙甘草10g枳壳10g第66页，共84页，2023年，2月20日，星期五心肾阳虚证主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷；次症：尿少浮肿，腹胀便涌，面色灰青；舌脉：舌质淡胖或有齿印，脉沉细或迟。常用方药：保元汤合参附龙牡汤加减：黄芪30g红参10g桂枝10g炙甘草10g附片15g（先煎）山萸肉15g龙骨30g牡蛎30g白术12g茯苓30g.第67页，共84页，2023年，2月20日，星期五阳虚水泛证主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水；舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。常用方药：

1、真武汤合保元汤化裁：熟附子15g（先煎），炒白术10g，白芍、陈皮各12g，炙党参、炙黄芪、茯苓15g，肉桂、生姜各6g。

2、茯苓桂枝白术甘草汤化裁：茯苓15g，桂枝、熟附子（先煎）、补骨脂、炒柏子仁各10g，炙甘草6g，第68页，共84页，2023年，2月20日，星期五痰饮阻肺证主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘稠，胸院痞闷；次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴；舌脉：舌暗淡或维紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。常用方：枳实薤白桂枝汤加味栝蒌15g薤白10g法半夏10g桂枝10g枳实10g

茯苓15g陈皮10g胆南星10g丹参10g生姜6g第69页，共84页，2023年，2月20日，星期五心阳暴脱证主症：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷；次症：精神萎靡，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿；舌脉：舌淡胖而紫，脉沉细欲绝。1、参附龙牡汤化裁：人参、附片各15g、煅龙骨、煅牡蛎各30g、炙黄芪30、麦冬、山萸肉15g、五味子、干姜、炙甘草各10g，适用于心阳暴脱而有亡阳休克者。2、静脉滴注参附注射液。第70页，共84页，2023年，2月20日，星期五

心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题痰饮血瘀作为一种病理因素普遍存在于各类心系疾病之中，在心力衰竭病人往往散见于以上各种证候类型之中，构成本虚标实之证，如“气虚血瘀”，“气阴两虚血瘀”，“气虚痰阻”，“阳虚水饮凌心”等。在心力衰竭的治疗中，均以标本兼治，分别加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基础治疗的同时加用活血药丹参、红花、苏木、泽兰、益母草；化痰药半夏、菖蒲、远志、胆南星；利水药车前子、葶苈子、牵牛子等。方剂可选用丹参饮、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等。第71页，共84页，2023年，2月20日，星期五证型与心功能之间相关性的研究

不同证型的心力衰竭患者其心功能有一定的差异，有人以PEP/LVET比值为心功能指标观察心力衰竭患者PEP/LVET与中医辨证之间的关系，发现其升高顺序依次为心气虚、心阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，而心脏指数则以心气虚、心阳虚、气阴两虚顺序降低。第72页，共84页，2023年，2月20日，星期五常用方药与用药体会

黄芪注射液生脉注射液参附注射液四逆汤保元汤参附汤真武汤五苓散生脉散参附龙牡汤苓桂术甘汤补阳还五汤

经查阅1994年以来文献，以下列复方的出现频率较高，可供参考：第73页，共84页，2023年，2月20日，星期五出现频率较高的常用的中药人参（西洋参、太子参）黄芪附子山萸肉桂枝（肉桂）炙甘草葶苈子北五加皮第74页，共84页，2023年，2月20日，星期五参附注射液应用体会

参附注射液系由古验方“参附汤”改制剂型而成。《医宗金鉴·删补名医方论》所说:“两药相须,用之得当,则能瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内,方之最神捷者也”。参附注射液为中管局要求中医急诊必备药物之一。

第75页，共84页，2023年，2月20日，星期五参附注射液的药理研究

现代药理研究证明,参附注射液内含人参皂甙、乌头类生物碱、人参多糖等。其所含去甲乌药碱,不仅能刺激β-受体,增加心肌收缩力,增加心搏出量,尚有兴奋α受体作用,恢复血管功能,增加冠脉流量和脑流量,人参皂甙有明显的扩冠、强心、加强心肌收缩力、增加心搏出量、降低心机耗氧量、降低血黏度及周围血管阻力的作用,从而防护心肌缺血和损伤。人参皂甙阻滞细胞膜钙离子通道,减轻心肌钙负荷,减少心肌损伤,促进细胞修复,有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。此外,参附注射液能促进前列环素(PGI2)合成及释放,升高PGI2/TXA2比值,扩张冠状动脉,改善心肌缺血;激活SOD,直接灭活黄嘌呤氧化酶,清除氧自由基,减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度,保护心肌细胞。参附注射液能够降低心衰病人BNP水平，并提高心衰合并甲状腺功能低下病人T3水平。第76页，共84页，2023年，2月20日，星期五参附注射液对心衰病人BNP水平的影响

两组治疗前后BNP变化（X±S）组别例数治疗前(pg/ml)治疗后(pg/ml)P值对照组201140.95±794.0534782.1±544.8714P<0.05△治疗组201152.3±765.003100.25±32.614P<0.05△▲△：治疗前后比较P<0.05。▲与对照组治疗后比较P<0