抗菌素讲座的学习课件

抗菌素讲座的学习课件第1页/共53页说在前面的话抗菌药物应用临床60余年，目前抗菌药品不下200余种，治愈并挽救了许多患者生命现状：用药过多、滥用及不正确使用现象生活充满阳光，快乐=健康生命对于我们只有一次，珍惜自己吧第2页/共53页说在前面的话2001年全国感染检测网178家医院统计：住院患者中平均使用抗菌药物者占床位数的57%，个别医院高达97%联合应用抗菌药物者41%外科手术前预防应用抗菌药物者高达95%第3页/共53页说在前面的话抗菌药物不合理应用表现在许多方面无指征地预防用药无指征地治疗用药选择错误的品种、剂量给药次数及疗程错误临床滥用抗菌药物的原因是多方面的第4页/共53页《指导原则》的四个部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的基本原则第5页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则希望有一片净土第6页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则根据患者症状，体征，血、尿常规等实验室检查结果初步诊为细菌性感染者病原学检查确诊为细菌感染者病毒性感染者无指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物第7页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则住院患者必须抗菌治疗前先留取相应标本，立即送细菌培养。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。第8页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则危重患者未获治病原菌及药敏结果前可根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能病原菌，结合当地细菌耐药状况可以经验治疗。获得细菌培养及药敏结果后对疗效不佳者，可以调整方案，即经验治疗→目标治疗。第9页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则各种抗菌药物PK即人体内药代动力学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同，不同适应证。了解PD即药效学对其抗菌谱和抗菌活性，才能正确选用抗菌药物。三、按照抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择用药。第10页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则

制定治疗方案应遵循下列原则

（一）品种选择

（二）给药剂量

（三）感染严重程度

（四）感染部位不同四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。第11页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）给药途径1、轻症感染---口服给药2、重症感染---初始静脉用药，病情稳定后改口服3、抗菌药物局部应用尽量避免，局部应用限于少数情况：包裹性厚壁脓肿，中枢神经系统感染鞘内给药。

青霉素、头孢菌素等易产生过敏反应，不可局部用药；氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。第12页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）给药次数：

时间依赖型抗菌药物：

β—内酰胺类（一日多次给药）

浓度依赖型抗菌药物：

氟喹诺酮类，氨基糖苷类（一日一次给药）（七）抗菌药物疗程

视情况而定：败血症、化脓性脑膜炎、深部真菌感染、感染性心内膜炎及结核病等长疗程，彻底治疗。第13页/共53页抗菌药物治疗性应用的基本原则（八）联合用药：下列指征才可联合用药。1、病原菌未查明严重感染（包括免疫缺陷隔离感染）2、需氧菌及厌氧菌混合感染（单一用药不能控制的感染）3、单一用药不能控制败血症或感染性心内膜炎等重症感染4、联合用药时：选择有协同或相加作用才能联合如：β—内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合注意：联合用药后注意药物不良反应是否增加。坚持洗手，减少交叉感染。第14页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则1、内科和儿科领域，多数预防肺部细菌感染并发症

如：流行性感冒、病毒性上呼吸道感染、麻疹病毒等感染后防止继发性细菌感染。一、内科和儿科预防用药第15页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则2、不宜常规预防应用抗菌药物情况

心力衰竭、肿瘤、中毒、休克、昏迷

应用肾上腺糖皮质激素等

一些病毒感染3、免疫缺陷者，一旦感染征兆时，除及时送标本检查，首

先给与经验治疗。一、内科和儿科预防用药第16页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则（一）外科手术预防用药目的预防手术后切口感染清洁—污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染（二）外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防用抗菌药物。二、外科手术预防用药第17页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则1、清洁手术：手术野为人体无菌药物，手术野为无污染，通常不需要预防用抗菌药物。仅在下列情况下预防用药（1）手术范围大，时间长污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦感染造成严重后果。如：头颅手术，心脏手术，眼内手术。（3）异物植入手术。如：人工瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换。（4）高龄或免疫缺陷者高危人群第18页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则2、清洁-污染手术

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以下器官的手术。如口咽部大手术，经阴道子宫切除术，经直肠前列腺切除术，开放性骨折或创伤手术。因为手术部位大量人体寄植菌群，手术时可能污染手术野→感染，手术时需预防用药。第19页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则3、污染手术胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出；开放性创伤未经扩创等，造成手术野严重污染手术。→需要预防用抗菌药物。术前存在细菌性感染手术，如：腹腔脏器穿孔腹膜炎，脓肿切除术，气性坏疽截肢术→需抗菌治疗，不属于预防用药范畴。第20页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则4、外科预防用抗菌药物的选择给药方法：

抗菌药物选择视预防目的定，如：预防术后切口感染应针对葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身感染→需依据手术野污染或可能污染菌种选用；例如：结肠或直肠手术前→应术前选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效抗菌药物。第21页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则《指导原则》题外话：供参考预防外科手术感染时选择什么抗菌药物取决于最大威胁的病原菌可能是什么?取决于做什么部位的手术？如：腹部及妇科手术可能厌氧菌引起，选用甲硝唑、克林霉素等。胸腔手术、血管的异物植入、神经外科手术感染→最常见葡萄球菌，如：头孢唑啉等。第22页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则《指导原则》题外话：供参考一般不宜选用新型抗生素用于预防外科手术后感染的发生率与手术本身清洁程度有关清洁手术术后感染发生率仅为2%左右污染手术术后感染发生率可达到40%以上第23页/共53页抗菌药物预防性应用的基本原则给药方法：接受清洁手术者，手术前0.5-2小时给药或麻醉前给药，使手术切口达到有效药物浓度。如果手术时间超过3小时或失血量（›1500ml）可手术中给第2剂。抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程或手术结束后24小时。手术时间较短（‹2小时）的清洁手术，术前给药1次即可。个别情况预防用药时间24小时或48小时。第24页/共53页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）基本原则许多抗菌药物人体内主要经肾脏排出，某些抗菌药物具有肾毒性。1、尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，调整给药方案。2、感染的严重程度，病原菌种类及药效结果选用无肾毒性的抗菌药物。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：肾功能减退者，需要使用该药物时进行血药浓度监测。调整剂量，个体化给药。可根据内生肌酐清除率为准，调整给药剂量。一、肾功能减退者抗菌药物应用第25页/共53页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则药物在肝脏代谢过程复杂，有的药物及代谢物具有肝毒性。经肝肾两途径清除（青霉素、头孢菌素类）主要经肝脏排泄（氯霉素、RFP、红霉素酯化物）主要肾脏排泄，肝功能减退不调整剂量（氨基糖苷类）二、肝功能减退者抗菌药物应用第26页/共53页抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

老年人组织器官生理性退行性变，免疫功能减退，一旦患感染时注意如下：老年人患者由于肾排泄减少导致体内蓄积，血药浓度应给正常剂量2/3或1/2。老年宜选用毒性低的杀菌药物β—内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）

肾毒性大（万古霉素、氨基糖苷类、去甲万古霉素）三、老年患者抗菌药物的应用第27页/共53页《指导原则》的四个部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的基本原则第28页/共53页抗菌药物实行分级管理

各医疗机构结合实际，根据抗菌药物的特点，临床疗效，细菌耐药，不良反应，当地经济状况、药品价格等，分为以下情况：非限制性使用：临床长期应用证明安全、有效，对细菌的影响小，价格较低。临床医师可使用此类处方。限制使用：临床疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格限制。具有主治医师以上专业技术职务资格特殊使用：应具有严格用药指征或确凿依据→经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务资格医师签字。紧急情况下，临床医师可以越权使用，但仅限一天用量。第29页/共53页病原微生物检测三级医院符合标准的临床微生物实验室。二级医院逐步完善条件，开展微生物培养、分离、鉴定、药敏。

第30页/共53页《指导原则》的四个部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的基本原则第31页/共53页抗感染药物（抗生素）β-内酰胺类—青霉素头孢菌素碳青霉烯类单环β-内酰胺类β-内酰胺类抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物糖肽类其他抗菌药抗菌素分类表第32页/共53页其它抗感染药物合成抗细菌药——喹诺酮类硝咪唑类磺胺类呋喃类抗真菌药物——抗真菌药物合成抗真菌药物抗病毒药抗原虫药抗菌素分类表第33页/共53页β-内酰胺类—青霉素类－青霉素（G）：卞星青霉素、青霉素V耐酸青霉素：苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林广谱青霉素－氨苄西林、阿莫西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林头孢菌素类－第一代：头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩第二代：头孢呋辛、头孢替安第三代：头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松第四代：头孢吡肟非典型β-内酰胺类—单环类：氨曲南头霉素类：头孢西丁碳青霉稀类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂－克拉维酸－阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸舒巴坦－氨苄西林-舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦三唑巴坦－哌拉西林-三唑巴坦简单介绍常用抗感染药物第34页/共53页青霉素：

1

详细询问患者有无青霉素过敏史；2

作青霉素皮试；3

注意青霉素过敏性休克；4

青霉素不能用鞘内注射；5

青霉素碱性溶液失活；6

大剂量→青霉素脑病。第35页/共53页头孢菌素类：1

注意头孢菌素或青霉素过敏史；2

氨基糖苷类与第一代头孢菌素合用加重肾毒性；3

头孢哌酮可导致低凝血酶原或出血，可引起成酒硫样反应；

4

多数从肾脏排泄，注意肾功能。第36页/共53页

碳青霉烯类：

1

不宜用轻症感染，不可预防用药；

2

中枢神经系统毒性反应；

3

肾功能不全可减量。第37页/共53页1944年发现第一代链霉素，拯救了一大批结核病人。目前仍作为一线抗结核药物。第二代1963年庆大霉素（gentamycin）

1967年妥布霉素（tobramycin）

1970年

卡那霉素第三代1972年阿米卡星(amikacin)

1995年奈替米星(netilmicin)氨基糖苷类抗生素第38页/共53页作用共同特点：对需氧G-杆菌具有良好杀菌作用；水溶性好，性质稳定；碱性溶液中（PH8.4）抗菌活性强；大部分以原形经肾脏排出；与人血清蛋白结合率低，约10%；胃肠道吸收差；具有不同程度的耳、肾毒性，神经肌接头阻滞作用；单独应用此药，短时间内产生耐药；氨基糖苷类抗生素第39页/共53页新氨基糖苷类抗生素除毒性减低外，增强了对绿脓杆菌、金葡菌抗菌活性。不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑变性。妊娠期不宜应用，老年人、新生儿避免使用此类药物。氨基糖苷类抗生素第40页/共53页目前临床应用大环内酯类抗生素按化学结构分：14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素；15元环：阿齐霉素；16元环：麦迪霉素、螺旋霉素，交沙霉素；白霉素。抗微生物作用：沿用大环内酯类抗菌谱窄；主要需氧革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌；对支原体、衣原体、军团菌属不典型病原体作用良好。大环内酯类抗生素第41页/共53页阿奇霉素，克拉霉素，罗红霉素保留红霉素主要适应证，又增加了新的适应证新大环内酯类（也可称第二代）第42页/共53页治疗支原体和衣原体引起的肺部感染；阿齐霉素、克拉霉素→治疗流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致社区获得呼吸道感染；军团菌感染；克拉霉素与奥美拉唑联合治疗HP感染；弓形体感染。新大环内酯类（也可称第二代）第43页/共53页注意事项妊娠期患者、哺乳期患者应用克拉霉素需权衡利弊；仅用于红霉素过敏者；红霉素酯化物不宜用于肝病者。新大环内酯类（也可称第二代）第44页/共53页目前应用于临床：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。适应证：

1耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别MRSA、

MRCNS、肠球菌属（屎肠球菌、粪肠球菌）；2

耐青霉素肺炎链球菌所致严重感染；3

粒细胞缺乏症，怀疑革兰阳性菌感染；4

经甲硝唑治疗无效，艰难梭菌所致伪膜性肠炎。注意：

1不宜用于预防用药；

2

局部不宜用此类药物；

3

一定耳、肾毒性，血药浓度监测；

4

注意“红人症”；

5

注意有过敏者。糖肽类抗生素第45页/共53页临床常用为氟喹诺酮类，有：诺氟沙星、氟哌酸、氟罗沙星、司帕沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年研制的新品种：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、对肺炎链球菌、化脓性链球菌、等G＋球菌，抗菌作用增强；对衣原体、支原体、军团菌对胞内病原体或厌氧菌作用增强。喹诺酮类抗菌药十年磨一剑第46页/共53页适应证：

1）泌尿生殖系统感染；

2）呼吸道感染；

3）腹腔、胆道、盆腔感染；

4）可作二线抗结核药（如：司帕沙星）。注意事项：

1）18岁以下避免使用；

2）妊娠期、哺乳期妇女避免使用；3）中枢神经系统不良反应；

4）制酸剂和含钙、镁、铝、离子药物可减少本药吸收；

5）光毒性反应。喹诺酮类抗菌药十年磨一剑第47页/共53页近年来，深部真菌感染逐年上升，尤其是免疫妥协者、放化疗后，器官移植受者、糖尿病等。真菌感染谱也发生变化,常见：念珠菌，尤其白色念珠菌，但非白