抗生素的合理应用

抗生素的合理应用第1页/共63页抗生素的应用领域人类：50%医院20%社区80%（20-50%为不需要）农业：50%治疗：20%预防或促生长：80%（英国）第2页/共63页

案例：某患者男性，72岁。诊断：“慢性阻塞性肺病急性加重期”。处方：可乐必妥0.5q.d*14天拜复乐0.4q.d*14天舒利迭50μg/500μg吸入Bid*30天沐舒坦30mgtid*14天舒弗美0.1mgBid*14天第3页/共63页抗菌药物合理应用第4页/共63页抗菌药物合理应用的“界定”或“标准”明确指征下选用适宜药物，适当剂量和疗程，达到杀灭致病微生物和控制感染的目的。同时采用相应措施增加患者的免疫力和防治不良反应的发生。戴自英《实用抗菌药物学》1998第5页/共63页抗菌药物合理应用的判断标准合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症药敏试验中度，无适应症，细菌耐药预防用药术前＜2h手术当天术前＞1d术后＜3d术后＜7d术后＞8d疗程＞3d，＜10d＜2d,＜14d＜1d，＞14d配伍2种，协同3种，无禁忌＞3种，有禁忌剂量合适相对合理不适当或过低途径正确药物反应轻中严重

第6页/共63页不合理使用抗菌药物

选用对病原体无效或疗效不强的药物；

剂量不足或过大；

用于无细菌并发症的病毒感染；病原体产生耐药后仍继续用药；

过早停药或感染已控制不及时停药；第7页/共63页预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：WBC〈2x109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗第8页/共63页病毒感染不用抗生素；口服肌注静脉常用一种抗生素，危重患者2-3种抗生素联合；广谱抗生素的疗程一般7-10天；尽早换用窄谱抗生素；治疗抗生素的合理使用第9页/共63页抗菌药物的联合应用药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。第10页/共63页抗菌药物的联合应用指征混合感染单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。严重感染或伴有严重毒血症或休克者单用一种抗生素难以控制。病因不明而又危及生命的严重感染宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。抗菌药难以达到部位的感染如结核性脑膜炎。耐药菌感染或慢性感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。第11页/共63页抗生素更换的原则一般为3天，无效再考虑更换；药敏不敏感而临床有效-继续使用；药敏敏感而临床无效-更换。第12页/共63页

药物种类作用机理抗菌活力β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可霉素类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上低-抑，高-杀利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂喹诺酮类DNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类同上磺胺类抑制叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂第13页/共63页国内临床各类抗菌药物应用比例

抗菌药物比例(%)

ß-内酰胺类50.9头孢菌素类31.9青霉素类19.0喹诺酮类19.6氨基糖甙类8.4大环内酯类4.0其他17.1第14页/共63页一线抗菌药物19种初级职称及以上医生青霉素类3种青霉素G苯唑西林阿莫西林其它类别10种红霉素罗红霉素克林霉素链霉素丁胺卡那霉素庆大霉素SMZ-TMP甲硝唑利福平特比萘芬头孢菌素类4种头孢唑啉头孢拉定头孢呋辛头孢克洛头霉素类2种(限外科预防用)头孢西丁头孢美唑★轻中度感染第15页/共63页二线抗菌药物18种中级职称及以上医生青霉素类2种阿洛西林阿莫西林/克拉维酸单环β-内酰胺类

1种氨曲南头孢菌素类9种头孢硫脒头孢丙烯头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶头孢地尼头孢克肟头孢唑肟其他类6种左氧氟沙星环丙沙星克拉霉素米诺环素替硝唑氟康唑★轻中度感染第16页/共63页三线抗菌药物9种高级职称及以上医生青霉素类2种哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦头孢菌素类3种头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/他唑巴坦头孢吡肟其他类4种莫西沙星奥硝唑两性霉素B伊曲康唑注射剂中重度感染第17页/共63页特殊抗菌药物5种科主任审批糖肽类2种去甲万古霉素万古霉素碳青霉烯类2种亚胺培南-西司他丁帕尼培南-倍他米隆抗真菌类1种伏立康唑注射剂重危多重耐药感染第18页/共63页

-内酰胺类第19页/共63页头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南单环类：氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵-内酰胺类青霉素类头孢菌素非典型-内酰胺类青霉素G半合成复合青霉素耐酶广谱一代：头孢唑啉、拉啶、氨苄二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟第20页/共63页

青霉素类6种青霉素G苯唑西林阿洛西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦头孢菌素类16种(4)头孢唑啉头孢拉定头孢呋辛头孢克洛头孢菌素类3种头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/他唑巴坦头孢吡肟

-内酰胺类(27/50)头孢菌素类9种头孢硫脒头孢丙烯头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶头孢地尼头孢克肟头孢唑肟头霉素类2种头孢西丁头孢美唑碳青霉烯类2种亚胺培南-西司他丁帕尼培南-倍他米隆单环β-内酰胺类

1种氨曲南第21页/共63页青霉素分类青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林双氯西林广谱半合成青霉素无抗假单胞活性氨苄西林阿莫西林有抗假单胞活性羧苄西林替卡西林哌拉西林,阿洛西林美洛西林主要作用于革兰阴性菌的青霉素美洛西林替卡西林第22页/共63页青霉素类的抗菌谱不产产酶G＋菌肠球菌大肠、流感绿脓酶G＋菌志贺、沙雷青霉素G＋＋＋－±±－耐酶青＋＋＋＋＋－－－氨青＋＋－＋＋＋＋－哌拉＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋第23页/共63页一代头孢菌素

G+G-耐酶血浓度蛋白结肾毒性其它合率头孢噻吩++++中中中单低体内代替头孢噻啶＋＋

＋＋＋不耐高低明显入CSF＋头孢氨苄＋＋＋耐低低低＋＋头孢唑啉＋＋＋＋＋耐高高单低＋头孢拉定＋＋＋耐高低低无钠＋＋第24页/共63页口服二代头孢菌素头孢克洛血浓度高，进食影响少头孢呋辛酯生物利用度36－52％头孢丙烯对肺炎球菌作用强第25页/共63页三代头孢菌素肠杆菌科绿脓耐酶排泄其它头孢噻肟＋＋＋＋＋耐肾肝内代谢头孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝胆出血倾向头孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝胆半减期长CSF高头孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染第26页/共63页口服三代头孢菌素头孢地尼（全泽复）Cefdinir头孢布烯（先力腾）Cefibuten头孢特仑酯（富山龙）CefteramPivoxil头孢妥仑匹酯（美爱克）CefditorenPivoxil头孢克肟（世福素）Cefixime头孢泊肟酯（搏拿）CefpodoximeProxetil第27页/共63页四代头孢菌素对β内酰胺酶稳定，抗菌活性较三代头孢强对三代头孢耐药的肠杆菌科仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿。对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强8－64倍。对链球菌高度敏感。第28页/共63页β－内酰胺类＋酶抑制剂氨苄西林－舒巴坦优立新、舒氨新阿莫西林－克拉维酸安美汀替卡西林－克拉维酸特美汀头孢哌酮－舒巴坦舒普深哌拉西林－他唑巴坦特治新第29页/共63页氨基糖苷类第30页/共63页氨基糖苷类的特点水溶性好，性质稳定，碱性环境中抗菌活性强口服不吸收，血清蛋白结合率低，半率期长达11－12小时，具耳、肾毒性。属浓度依赖性抗生素，抗菌作用决定于峰浓度，具抗生素后效应（PAE),对金葡菌，肺炎杆菌、绿脓杆菌的PAE达4－8h，一般只需1次/天。第31页/共63页氨基糖苷类抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阳性球菌部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效。巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫具较强的作用。第32页/共63页氨基糖苷类不良反应前庭及/或耳蜗神经损害肾毒性神经肌肉阻滞作用：可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。第33页/共63页大环内酯类第34页/共63页氮-甲基基团15元环希舒美(阿奇霉素)NCH314元环红霉素罗红霉素克拉霉素16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素大环内酯类的分类第35页/共63页大环内酯类抗菌谱需氧G＋和G－球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体第36页/共63页大环内酯类药物的特点红霉素消化道副作用大，病人顺应性差。新大环内酯抗菌谱未扩大，但药代动力学改善及副作用减少。组织穿透性强，组织浓度是血中的数倍至十几倍；细胞内浓度大于细胞外，有利于杀灭胞内病原体。用于支原体、衣原体及军团菌感染。第37页/共63页氟喹诺酮类第38页/共63页第一代第二代第三代第四代代表药物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星环丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌谱G-杆菌G-杆菌为主G-杆菌G+球菌G-杆菌、G+球菌、厌氧菌、非典型应用范围尿路感染肠道感染

各系统感染各系统感染各系统感染喹诺酮类药物的分类第39页/共63页新喹诺酮药物的特点增强抗G+菌及抗厌氧菌活性对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。第40页/共63页喹诺酮类药物－不良反应消化道反应：恶性、呕吐、上腹部不适。神经系统反应：头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视骨关节损害：软骨损害肝脏毒性QT延长第41页/共63页抗生素的经验选择第42页/共63页

病例：某患者男性，28岁。发热、咳嗽3天。诊断：社区获得性肺炎治疗：头孢哌酮+舒巴坦1周无效原因:?

第43页/共63页我国成人社区获得性肺炎抗菌治疗经验治疗

基于病第44页/共63页早发HAP的起始经验性治疗2008年亚洲HAP治疗指南致病菌推荐抗菌药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感性葡萄球菌药物敏感性革兰阴性杆菌：大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙菌头孢曲松、头孢噻肟或莫西沙星、左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或厄他培南或三代头孢+大环内脂或单环酰胺类+克林霉素SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第45页/共63页晚发HAP的起始经验性治疗2008年亚洲HAP治疗指南致病菌推荐抗菌药物早发肺炎致病菌及MDR致病菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺性军团杆菌亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟、头孢他啶或哌拉西林/三唑巴坦±环丙沙星、左氧氟沙星或氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氟喹诺酮+氨基糖苷类加利奈唑胺、万古霉素加阿奇霉素、氟喹诺酮SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第46页/共63页胆道感染经验用药首选

哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

亚胺培南美罗培南厄他培南热病2008P-14经验用药次选

三代头孢+甲硝唑氨曲南+甲硝唑环丙沙星+甲硝唑莫西沙星联合引流或手术干预细菌构成需氧菌肠杆菌科：68%

肠球菌属：14%厌氧菌类杆菌属10%

梭状杆菌7%真菌念珠菌极少见经验治疗基于病第47页/共63页葡萄球菌感染选药★不产酶株x：青霉素G、阿莫西林、氨苄西林

★产酶株：苯唑西林

第1,2代头孢菌素

★耐甲氧西林(MRSA)株

首选-去甲万古霉素、万古霉素可联用--利福平、氨基糖苷类

经验治疗

基于菌第48页/共63页重视病原菌与耐药第49页/共63页重视病原学诊断可行性？可靠性？1.有标本须培养特殊用药必须作！2.反复培养3.培养及药敏结果：供参考4.判定是感染或是定植(不用药)5.读懂培养与药敏报告

经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整第50页/共63页关注细菌耐药主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌耐药率≧40%的抗菌药，