腹腔神经丛阻滞术1课件

腹腔神经丛阻滞术Neurolyticceliacplexusblock历史回顾

WHO自1980年向全世界推行癌症疼痛的三阶梯止痛治疗仍有20%顽固性疼痛解决晚期恶性肿瘤患者的顽固性疼痛成为首要问题历史回顾1919年，Kappis体表骨性标志在无任何导向，上腹部顽固性疼痛1977年Thompson及以后Brown、Patt等用X线透视或B超导向，但准确性欠佳或不能了解阻滞剂分布.CT问世后，由于其定位精确，操作简便，故使本治疗方法得以在临床广泛展开腹腔神经丛的解剖腹腔脏器的中枢人体三个主要的交感神经丛中最大有两个神经节交叉成网状的神经纤维组成传出纤维内脏大神经（T5~T9）、内脏小神经（T10~T11）大多数在此节后纤维换站，部分经椎旁交感神经节（L1~L2）换元后的节后纤维，以及来自右侧迷走神经的副交感神经均取道腹腔神经丛94.4％的腹腔神经丛平对T12~L1椎体上腹部内脏的痛觉传导径路上腹部内脏的痛觉传导径路

适应证晚期上腹部恶性肿瘤，无广泛转移，疼痛局限在上腹部，三类止痛药不能缓解者。慢性胰腺炎、克隆病等引起的上腹部持续性疼者。镇痛剂成瘾者癌肿累及躯干如骨骼、肌肉、腹壁淋巴结等处并引起疼痛者凝血机制障碍者大量腹水禁忌证术前准备术前谈话，说明治疗过程及可能出现的并发症。术前不用任何镇静药和镇痛药出凝血时间:要求患者凝血时间正常，PLT>8万/ml碘过敏试验，如为阳性，则需在脱敏治疗后，使用非离子造影剂，术前应作好抗过敏抢救准备工作术前建立静脉通道，对体质极差、血压偏低者，术前术中应补液，以防阻滞术中及术后的低血压反应如患者术前已对度冷丁或吗啡等镇痛剂成瘾，需放弃阻滞治疗100m1阻滞剂

75~99%无水乙醇60ml6

0·75%布比卡因

(2%利多卡因） 30m13

60%泛影葡胺10ml1

一次用量约30~60m1阻滞剂NCPB操作过程进针方式常见分前、后两种。少数报道经腰部侧位进针、经后方椎间盘进针及胃镜下经胃内进针等方式NCPB操作过程后方进针方式

仰卧位定位T12~L2水平进行CT轴面扫描，了解腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉光标拟定进针点及进针深度、角度，并标志进针点NCPB操作过程后方进针方式

选用２１～２２G１５cm长穿刺针常规消毒铺单局麻后穿刺，CT扫描确定针尖位置诊断性治疗注入造影剂和利多卡因混合液再次CT扫描，造影剂在腹主动脉周围扩散良好，观察１０min，若疼痛缓解，可注入药物CT扫描T12-L2，选取腹腔动脉干和肠系膜上动脉之间层面，确定进针位置、角度及深度。腹侧穿刺技术穿刺，注入少量的造影剂，扫描确定针尖位置满意（针尖位于主动脉前方，造影剂向两侧弥散）。腹侧穿刺技术试验性阻滞:0·75%布比卡因2ml注入阻滞剂40~80ml，注射一半时CT扫描腹侧穿刺技术

背侧穿刺技术腹侧穿刺技术改进单次双针病例一病例三并发症

最常见局部疼痛直立性低血压腹泻最严重永久性截瘫度冷丁成瘾 9例

穿刺点过低末能阻滞腹腔丛 2例阻滞剂呈单侧性分布 4例病人不能耐受，注人量过少 1例无效原因分析复发情况19例完全缓解者，术后追踪半年，复发疼痛者达11人，复发率为57·8%。原因：病变进展式病变侵犯了躯干神经的支配区域所致，如脯、肋骨、腰椎转移等影响疗效的可能因素操作技术

针尖位于腹主动脉中间较位于腹主动脉一侧者疗效好;

阻滞剂分布在腹腔动脉干周围，腹主动脉腹侧及两侧者较单纯分布在腹主动脉前缘或一侧者疗效好。影响疗效的可能因素进针途径

腹侧进针优点：针尖可一次到位，节省时间且无严重并发症。

缺点：针尖不能直接接触两侧腹腔神经节，而且药物分布并不总是按预期要求分布。

背侧双针 优点：针尖可直接接触双侧腹腔神经节

缺点：操作费时，易产生并发症影响疗效的可能因素阻滞剂量

阻滞剂量达30m1以上者，一般可取得较好效果

低于20ml者疗效不佳

推荐一侧注入量为20~50ml，双侧总量不得超过70m1疾病进展

阻滞前无明显癌症转移者，可取得良好疗效

出现局部或远处转移，但未引起躯体痛，不影响阻滞术治疗效果

出现区域性淋巴结转移或阻滞范围、程度不够或神经纤维再生均可影响长期效果，此时可重复进行阻滞影响疗效的可能因素阻滞前所用镇痛剂种类及缓解时间

长期服用二类镇痛剂者不影响治疗效果

阻滞前使用了三类镇痛剂，如盐酸二氢埃托菲，其缓解时间仅为1·5~2小时者， 度冷丁为6~8小时者阻滞效果不佳，故此类病人不建议阻滞治疗影响疗效的可能因素腹腔神经丛解剖变异

腹腔神经节通常只有2个，但多者可达5个，最大者单个直径可达4cm，如阻滞剂量及分布欠理想则可影响治疗效果。影响疗效的可能因素结论与展望切实有效，达７０～９４％尤其适用于胰腺癌、下段食管癌及胃癌所致的顽固性上腹痛不排斥其它止