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/建筑工程平安生产条件审核表工程名称：建设单位：施工单位：监理单位：年月日（此表一式三份，提交监督机构两份，自存一份）一、工程概况工程名称工程地址工程类型结构型式/总层数最大跨度地下层数基坑深度建筑面积（m2）建筑高度（m）最大层高造价（万元）是否存在紧急性较大的工程施工总承包单位资质等级平安许可证书编号项目经理资质等级证书号联系电话监理单位资质等级证书编号总监理工程师证书号联系电话分包状况分包项目分包单位名称单位资质单位平安许可证号项目经理资质及证书号支配开工日期支配竣工日期合同施工天数平均日施工人数二、施工单位平安管理状况项目经理资质平安考核合格证号联系电话平安负责人职称平安考核状况联系电话平安员资质平安考核合格证号联系电话平安员资质平安考核合格证号联系电话平安员资质平安考核合格证号联系电话支配拟运用主要施工机具名称型号单位（台、件）数量支配运用“四新”状况塔吊人货电梯物料提升机平安管理目标平安创优支配施工单位已制订的施工文件、措施、制度状况序号名称序号名称平安生产保证体系：三、监理单位制订的有关规章制度状况序号名称序号名称说明：（1）2、3页由总承包单位、分包单位和监理单位联合填写；（2）平安生产保证体系说明可另附纸建筑工程平安生产条件审查记录审查项目审查记录备注施工单位中标通知书及施工合同施工单位资质证书及施工单位平安生产许可证书施工组织设计及专项平安施工方案施工单位关键岗位人员执业及考核证书施工单位特种作业人员资格证书项目经理、平安管理专职人员等定期接受培训和考核的记录施工现场创优和安保体系文件及工程项目平安生产责任合同施工单位制定的各项规章制度操作规程监理单位资质证书监理单位中标通知书、监理合同监理人员资格证书现场“三通一平”及封闭管理现场周边环境及临时设施其他文件资料审查看法：审查人员:年月日站领导审批看法：年月日此页由监督机构填写建筑工程平安监督登记表工程名称工程地址结构型式/层数建筑高度（m）造价（万元）建筑面积(m2）最大跨度最大层高（m）地下层数基坑深度是否存在紧急性较大的工程项目工程类型支配开、竣工日期合同施工天数勘察单位资质等级证书号设计单位资质等级证书号监理单位资质等级证书号总监理工程师证书号联系电话施工总承包单位资质等级平安生产许可证号项目经理资质等级证书号联系电话分包单位资质等级平安生产许可证号分包单位项目经理资质等级证书号联系电话分包单位资质等级平安生产许可证号分包单位项目经理资质等级证书号联系电话建设单位法人代表:联系电话:项目负责人或联系人：联系电话：盖章:年月日建筑工程申报平安监督程序和需审核的有关资料的说明建筑工程平安生产条件审核表建筑工程平安生产条件审核表建筑工程平安生产条件审核表

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