2023年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南

2023 年欧洲肠外肠内养分学会重症养分治疗指南近日欧洲肠外肠内养分学会(EUrOPeanSOCietyforParenteralandEnteralNUtritiOn,ESPEN)组织专家对《危重症患者养分支持治疗指南》逬行了更,全文发表于《临床养分杂志》(ClinNutr.2023SeP29.pii:S0261-5614(18)32432-4.doi:10.1016∕j.clnu.2023.08.037),笔者对指南内容逬行了摘译供宽阔同仁参考。概要ESPEN标准操作流程的公布，我们也对危重症患者养分支持治疗指南进展了更。在该指南中，我们走义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensiveCareUnit,ICU)患者的养分状态、如何确走能呈需求，以及面对临床状况的多样性，如何选择适宜的养分途径和方法。争论了开头养分支持治疗的时机以及如何供给适宜的养分物质。对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最正确列星和配比做出了相关建议。此次指南中，对于谷氨酰胺及＜υ-3脂肪酸的应用做出了特别说明。我们争论了ICU内一些特别患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的养分支持治疗,从而为临床医师供给了基于最正确证据的养分支持疗法。我们还独辟一章争论了如何监测养分支持治疗。引言20232023年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外养分指南的更及拓展。2023ESPEN指南制走伊始即走位为S3等级(即以系统循证为根底

经过构造性共f识决策,具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推举全都性要求较高。人们往往期望指南可为全部个体养分支持治疗供给决策依据，然而，由于ICU上难以确走养分支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一走程度上降｛氐了指南推举内容的有效性。目前临床养分支持治疗实践与指南之间存在着差距,并且很多争论也仅专注于养分支持治疗的某一方面或某些特别方面的内容。在本指南中，期代谢转变、热呈及蛋白质缺乏对预后的影响。之前大多数指南都是基于观看性或回忆性争论所得^ ,鉴于近期数项大型前瞻性随机比照争论结果相继发表我们邀请危重症养分学专家和危重症专家应用专业的方法学手段对这些最文献逬ICU患者供给科学的养分支持治疗,同时觉察亟需解决的缺乏之处，为后续的临床硏究供给方向。证据分级.推举强度和专家组意见全都性I23,4l o1证据质臺等级UE≡等级1÷÷1÷

励隹meta分忻、随机比照临床试验(RCT)RCTmeta分析、系统评价或偏倚风险较｛JRCTmetaReT2÷÷ 病例比照或队列争论的高质重系统评价、混杂/偏倚风险极(氐且因果关联好的高质量病例比照或队列争论2+混杂/偏倚风险较f氐且因果关联一般的高质量病例比照或队列争论2-混杂/偏倚风险大且因果关联差的病例比照或队列硏究3非分析争论，如病例报道、病例系列4专家意见2推举强度推举强度 走义Meta分析/系统评价/1++的RCT1+,可直接应用于目标人群，且结果具有全都性2++,可直接应用于目标人群；2+,可直接应用于目1++1+但可供给具有外推性的证据注:GPP,good注:GPP,goodPraCtiCePOintO3推举形式效果判定推举意见明显弊大于利猛烈不推举可能弊大于利—走条件下不推举利弊相当或不确走仅推举用于争论；可能在走条件下推举用于特走的临床试验可自斯IJ大于弊—走条件下推举4专家组意见全都性

342++2+但可供给具有外推性的证据最正确临床实践/专家意见；基于指南制定小组临床阅历推举的最正确实践专家意见标准专家意见标准强全都性>90%参评专家意见达成共识—致性>75%~90%参评专家意见达成共识大多T>50%〜75%参评专家意见达成共识致性<50%参评专家意见达成共识专业术语及概念ESPEN术语推举全都。养分支持治疗(medicalnUtritiOntherapy):3种支持治疗。后两者通常被称为“人工养分(artificialnutrition)“,目前人们更倾向于用“养分支持治疗“来代替“人工养分“。实际体重(actualbodyWeight)指患者在住院期间实测体重或患者自报的住院前体重；抱负体重(idealbodyWeight)指利用患者身高计算出体质指数(bodymassindex,BMI)25kg∕m2状况下的体重校正体重(adjustedbodyWeight)常用来描述肥胖患者的体重，计算方法为：抱负体重+1/3实际体重。本文中，对于BMI>30kg∕m2抱负体重对其体重进展描述,抱负体重基于患者实际身高WBMI=25kg∕m2进展计算。最近有文献提出一种更加精确计算抱负体重的方法：体≡(kg)=2.2×BMI+3.5×BMI×(Mi⅛-1.5m)0低潮期(ebbPhaSe)和高潮期(flowPhaSe):我们通常用低潮期和高潮期来描述危重症患者的不同病程时期。低潮期主要指血流淌力学不稳走的超急性期，这也往往是患者入住ICU的缘由之一;高潮期包括接下来的代谢不稳走期、分解代谢期(可能有所延长)以及之后的合成代谢期。急性期(acutePhaSe)和后急性期(POSt-acutePhaSe):这两个时期都包含于高潮期。其中，急性期又包括“早期(earlyPeriOd)O和“晩期(IatePeriOd)H两个时期:早期是扌旨代谢不稳走期，且该时期机体分解代谢明显增加；晩期时肌肉消耗显著，同时紊乱的彳弋谢状况渐渐趋于稳走。后急性期可表现为机体逐步改善并康复.或者持续的炎症反响/分解代谢状态使得住院时间延长。等热卡瞎食(isocaloricdiet):指与预走目标相近的能呈摄入。低热卡喂养(hypocaloricOrUnderfeeding)70%滋养型喂养(trophicfeeding):维持机体功能的謝氐喂养呈，其目的o是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增加免疫功能、保护上皮细胞间的严密连接以及防止菌群移位。过度喂养(OVerfeeding):能星摄入高于目标值II0%。低蛋白膳食(IOWPrOteindiet):蛋白摄入呈低于0.5g∕kg∕do临床问题及推举意见1哪些患者能从养分支持治疗中获益?哪些患者需要考虑实施养分支持治疗？1:全部ICU48h的患者,均应考虑实施营养支持治疗。推举等级：GPP-强全都性(IO0%_致)。2如何评估养分不良状态？2:在尚缺乏有效的特异性评估工具时,需对ICU患者进展全面临床评估以觉察养分不良状态。ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估,有条件还需评估患者的肌肉质星及力呈。推举等级：GPP-强全都性(100%—致)。3如何进展患者住院期间养分不良风险筛查?1:ICU48h的患者均应视为存在养分不良风险。强全都性(96%—致)。43:对于可进食的危重症患者,经口逬食优于肠内或肠外养分。推举等级：GPP-强全都性〔IO0%_致〕。4:假设患者不能经口逬食，则赐予成年危重患者早期肠内养分〔48h内〕要优于延迟肠内养分。推举等级：B-强全都性〔IO0%—致〕。5:假设患者不能经口进食,则赐予成年危重患者早期肠内养分〔48h内〕要优于早期肠外养分。推举等级：A-强全都性〔Io0%—致〕。6:对于存在经口进食或肠内养分禁忌证的患者，3~7d内启动肠外养分。推举等级：B-—致性〔89%—致〕。7:对于存在肠内养分禁忌证的严峻养分不良患者，早期相对乐观的肠外营养优于无任］可养分治疗。推举等级：O-强全都性〔95%—致〕。837d内达标。推举等级：A-强全都性〔IO0%—致〕。5对于成人危重症患者，连续肠内养分是否优于持续肠内养分？9:推举使用持续肠内养分,避开单次大呈输注。推举等级：B-强全都性〔95%—致〕。6对于成人危重症患者肠内养分支持治疗,与鼻胃管喂养相比,承受幽门后置管是否能改善临床结局〔降彳氐死亡率和感染发生率〕?10:鼻胃管应作为初始肠内养分支持治疗的标准途径。推举等级：GPP-强全都性〔IO0%—致〕。11:对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养。推举等级：B-强全都性〔IO0%—致〕。12:对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养〔多承受空肠置管〕。推举等级：GPP-强全都性〔95%—致〕。7对于成人危重症患者，应用促胃肠动力药是否能改善临床结局〔降低死亡率和感染发生率〕？13:对于不能耐受经鼻胃管喂养的成人危重症患者,可将静脉应用红毒素作为促胃肠动力治疗的首选方案。推举等级：B-强全都性〔IO0%—致〕。14:单独静脉应用胃复安或与红毒素联合应用,可作为促胃肠动力治疗的替代方氧推举等级：O-强全都性〔Ioo%-¾〕°8如何测走患者能星消耗〔energyexpenditure,EE〕?15:对于承受枷械通气治疗的危重症患者，建议承受间接测热法测走能量消耗。推举等级：B-强全都性〔95%—致〕。22种方法测走能星消耗：①通过肺动脉导管测得的耗氧星f〔OXygenConSUmPtion,VO〕;②通过呼吸机参数推算出的二氧化碳生成星〔CarbOndioxide2PrOdUCtiOn,VCO2〕2种方法的准确性均优于推测公式计算法。5.99对于能星需求值〔承受间接测热法或推测公式计算获得〕的危重症患者,是否需要采用等热卡或者低热卡养分支持治疗？16:对于承受间接测热法测走能呈消耗的患者,建议在急性疾病早期之后应用等热卡养分支持治疗。推举等级：O-强全都性〔95%—致〕。17:急性疾病早期推举应用低热卡养分支持治疗〔70%〕o推举等级：B-强全都性〔IO0%—致〕。18:3d80%~100%o推举等级：O-强全都性〔95%—致〕。19ICU1周内应用低热卡养分支持治疗〔70%〕O推举等级：B-强全都性〔95%—致〕。10何时需要实施补充肠外养分支持治疗？20:对于入住ICU1周内，不能耐受足星肠内养分的患者,謝艮据患者实际状况,个体化评估启动肠外养分的风险和获益。推举等级：GPP-强全都性〔96.3%—致〕。21:对于肠内养分不耐受的患者,需先尽可能地实行相关策略予以改善，如无效方可考虑启动肠外养分。推举等级：GPP-强全都性〔95%—致〕。11对于成人危重症患者,高蛋白摄入是否比低蛋白摄入更能改善临床结局〔降低病死率和感染发生率〕?22:在重病症态未得到改善期间,可适当增加蛋白摄入≡〔1.3g∕kg∕d〕o推举等级：O-强全都性〔91%—致〕。3:适当增加体力活动或许可改善养分支持治疗的效果。推举等级：全都性〔86%—致〕。12肠内及肠外养分支持治疗时，如何合理配比碳水化合物及脂肪的剂呈以到达最优?23:建议葡萄糖〔肠外养分〕或碳水化合物〔肠内养分〕的补充星不超过5mg∕kg∕min。推举等级：GPP-强全都性〔IO0%_致〕。24:肠外养分应常规包含静脉脂肪乳制齐山推举等级：GPP-强全都性〔Io0%_致〕。25:静脉脂质补充星〔包含非养分性脂质成分〕不应超过l5g∕kg∕d,并且需依据患者的个体耐受状况调整。推举等级：GPP-强全都性〔100%—致〕。13对于ICU的危重症患者，是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺〔glutamineGLN〕?f26:对于饶伤面积＞20%体外表积的患者,建议自肠内养分支持治疗启动之时即经肠道补充谷氨酰胺〔0.3~0.5g∕kg∕d〕,10~15do推举等级：B-强全都性〔95%—致〕。27:5d可经肠道补充谷氨醐安〔0.2~0.3g∕kg∕d〕o10~ISdO推举等级：O-强全都性〔91%—致〕。28:除烧伤和创伤患者外，不建议对其他危重症患者额外补充谷氨酰胺。推举等级：B-强全都性〔92.31%—致〕。29:对于病情简单且不稳走的危重症患者，特别是消灭肝衰竭和肾衰竭时,严禁静脉应用谷氨醐安双肽。推举等级：A-强全都性〔92.31%—致〕。14是否需要在肠内或肠外养分中添加二十碳五烯酸〔eicosapentaenoicacid,EPA〕或二十二碳六烯酸〔docosahexaenoicacid,DHA〕?30:避开单次应用大列星冨含co-3配方的肠内养分制品。推举等级：B-强全都性〔91%—致〕。31:3-3脂肪酸的肠内养分制品。推举等级：O-强全都性〔95%—致〕。320〕-3配方的肠内养分制品。推举等级：B-—致性〔90%—致〕。33:对于承受肠外养分支持治疗的患者，可在肠外养分液中添加冨含EPA和DHA的脂肪乳制列〔0.1~0,2g∕kg∕d〕o推举等级：O-强全都性〔IoO%-¾〕°15对于危重症患者，是否需应用肠外微呈养分素和抗氧化割?34:为确保底物代谢，建议在肠外养分中添加微呈养分素〔如微星元素和维生素〕。推举等级：B-强全都性〔IO0%—致〕。35:在无证据说明抗氧化列缺乏时,不建议单独应用大卿呈抗氧化齐山推举等级：B-强全都性〔96%—致〕。16D?36对于化验提示维生素D缺乏〔25-0H-维生素D血清含星＜12.5ng∕ml,50nmol∕L〕的危D3o推举等级：GPP-—致性〔86%—致〕。37对于化验提示维生素D缺乏〔25-0H-维生素D血清含呈＜12.5ng∕ml,或SOnmOI/L〕的危1D3〔50万Ul〕O推举等级：0-—致性〔86%—致〕。17特别状况下的养分支持治疗38:以下状况需延迟启动肠內养分支持治疗：①在休克未得到有效掌握,血流淌力学及组织灌注未到达目标时，推迟肠内养分时间；在使用液体复苏或血管活性药物控制休克状况后，需尽早使用低列星肠内养分,此时需警觉是否存在肠道缺血表现;②存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时,推迟肠内养分时间;在稳走性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症及酸中毒时，可开头肠内养分；③存在活动性上消化道出血的患者需推迟肠内养分时间;在出血停顿后或无病症说明存在再出血时,可开头肠内养分;④存在明显肠道缺血的患者需推迟肠内养分时间；⑤肠痿引流臺大，且无法建立到达痿口远端的营养途径时，需推迟肠内养分时500ml∕6h时需f推迟肠内养分时间。推举等级：B-强全都性〔IO0%—致〕。39:以下状况时需应用低齐IJ呈肠内养分支持治疗：①对于承受低温治疗的患者需使用低列星肠内养分，在复温后渐渐加星：②对于存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征的患者需使用低痢呈肠内养分；当肠内养分过程中消灭腹内压水平持续增高时，需临时减臺或停顿肠内养分；③对于合并急性肝功能衰竭的患者，在急性的危及生命的代谢紊乱得到控制时〔经/未经肝脏支持治疗〕，需使用低列呈肠内养分〔与肝性脑病程度无关〕。推举等级：B-强全都性〔95.65%—致〕。40:以下状况时需早期使用肠内养分：①承受体外膜肺氧合〔extracorporealmembraneoxygenation,ECMO〕治疗的患者；②创伤性脑损伤的患者；③卒中〔缺血性或出血性〕患者；④脊髄损伤患者；⑤重症急性胰腺炎患者;⑥胃肠道术后患者；⑦腹主动脉术后患者；⑧无胃肠道扌员伤的腹部创伤患者;⑨承受神经-肌肉阻滞列治疗的患者；⑩俯卧位患者；⑪腹腔开放的患者；无论是否存在肠鸣音的腹泻患者，除非怀疑其存在肠道缺血或梗阻。推举等级：B-强全都性〔95.83%—致〕。18欧洲重症医学会〔EUrOPeanSOCietyOfIntenSiVeCareMediCine,ESICM〕指南未涉及的特别临床状况非插管患者41:对于单纯经口逬食未到达目标热量值的非插管患者，首先考虑经口养分补充,其次才是肠内养分支持治疗。推举等级：GPP-强全都性〔96%—致〕。42:对于存在吞咽困难的非插管患者，可以考虑转变食物的性状。假设仍存在误吸风险，承受肠内养分支持治疗。推举等级：GPP-强全都性〔94%—致〕。43:对于吞咽困难且存在高误吸风险的非插管患者，在拔除鼻胃管后进展吞咽训练期间,建议幽门后置管喂养。如无法实现幽门后置管,可考虑临时予以肠外养分。推举等级：GPP-强全都性〔92%—致〕。19对于合并脓毒症的成人危重症患者,肠内养分支持治疗相较于无养分支持治疗是否能改善临床结局〔降低病死率和感染发生率〕？20对于合并脓毒症的成人危重症患者,肠内养分支持治疗相较于肠外养分支持治疗是否能改善临床结局〔降低病死率和醪发生率〕?441920同时做出推举。44:在脓毒症患者血流淌力学稳定后，建议早期启动肠内养分支持治疗，并渐渐增加喂养呈。假设存在肠内养分支持治疗的禁忌证应承受肠外养分支持治疗替代或补充,并渐渐增加输入星。推举等级：GPP-强全都性〔94%—致〕。21对于腹部或食管术后合并外科并发症的危重症患者45:对于腹部或