水气病脉证并治优秀课件

第十五章水气病脉证并治学习目的和要求1.熟悉水气病的分类。2.熟悉水气病的病机和治疗原则。3.掌握越婢加术汤、防己茯苓汤、麻黄附子汤、枳术汤的主证、病机、治法、方药。4.背诵条文5、24、26、32条。水气病：即水肿病，是由于脏腑功能失调，导致津液运行障碍，以致水湿停聚，泛溢人体各部而形成以头面、眼睑、四肢、腰背甚至全身浮肿为主要症状的一类病证。概说一、分类四水（根据病因病理和症状）：风水、皮水、正水、石水。五脏水。根据水与气、血关系：气分、血分、水分。（病位的深浅）一、分类【原文】师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（第十四1）风水【原文】寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起伏，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。（第十四3）按其手足上，陷而不起---水气迅速泛溢四肢，具有凹陷性水肿的特点。其颈脉动，时时咳---颈脉是足阳明胃经循行所过之处，水湿留滞于胸颈以上，造成肺的宣发功能失职。风水皮水正水石水相同点脉浮，病在表，治疗都可发汗，佐以利尿的方法脉沉，病在里，均与肾主水有关，治疗温肾利水。证候身重，汗出恶风，身疼痛，多伴有表证。浮肿，按之没指，不恶风、无汗自喘，小便不通腹满不喘（腹水）病机风伤肺卫脾肺失调肺脾肾气化不利肝肾气结治法祛风解表行水温阳健脾宣肺利水补益脾肺宣肺利水温肾化气舒肝理脾气分水分血分证候心下坚先水肿，后经闭先经闭，后水肿病机阳气不足，气不行水水停致血滞水瘀互结血滞致水停瘀水互结治法辛甘发散，温阳化气易治“去水，其经自下”难治二、病因病机外因：风、寒、湿、热。内因：肺、脾、肾；膀胱；三焦。基本病机：水液代谢障碍，可兼见气血代谢障碍。气水不能互化（肾、膀胱、三焦的阳气）水液运行障碍（五脏的阳气）小便、汗、口渴三、治法1.利小便、发汗【原文】

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。(第十四18)

诸有水者——指一切水气病。腰以上肿——病位在上在表，当发汗。腰以下肿——病位在下在里，当利小便。因势利导而治之水肿病人可下之证候：

目下有卧蚕——形容眼目水肿明显，像卧蚕一样。眼胞为脾胃所主。脾胃为水湿所困，水湿上泛于目胞。面目鲜泽——水肿的外象光亮，水气盛。

脉伏——水气内盛，阳气不能外达。

其人消渴——一是阳为水遏，气不布津；二是由气郁可能化热伤津引起。

小便不利——膀胱气化不利，水湿蓄积与内，气机阻滞，阳不化水。病水腹大——水愈积愈多，溢于腹内。脉沉绝——说明脉象潜伏很深，难以切取，提示水势加剧，阻遏脉道，水遏气闭。

治则：可下之。宜攻逐水邪。本法的适应证是实证、重证，急则治其标。素体不虚，水势过重讨论发汗、利小便，攻下逐水：治水伤正。但水气病必须要治水，水停不利于扶正。

邪盛正不衰：治水，攻逐水饮。邪盛正衰：温阳利水，或者治水与扶正交替使用。1.风水①风水表虚【原文】

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（第十四22）原文分析脉浮——风邪袭表身重——水湿浸淫肌表汗出恶风——表虚不固【病机】风水，表虚不固。【治则】益气固表，除湿利水。

【方药】防己黄芪汤。

防己——利水。

黄芪——益气固表。

生姜、大枣、甘草——补中，调和营卫。加减：腹痛者加芍药——缓急止痛。

原文分析

恶风——风邪在表。

一身悉肿——肺失通调，水气泛溢肌肤。

脉浮而渴——郁热伤津。

续自汗出，无大热——热蒸汗出，因汗出而热不甚。（风邪开泄腠理）【病机】风水相搏，郁而发热。

【治则】发越水气，兼清郁热。

【方药】越婢汤。

麻黄配生姜：宣散水湿。

麻黄伍石膏：发越水气，兼清宣肺胃。生姜、大枣、甘草：调营卫，和中益气。加减：

恶风者加炮附子一枚：复阳止汗。

风水，加白术四两：健脾祛湿。

原文分析

里水者——《脉经》注：“一云皮水”。

一身面目洪肿——水湿盛于皮中。

脉沉——水湿内盛。

小便不利——水液不能下输于膀胱。

【病机】脾虚不运，肺气不宣，水湿郁热。

【治则】发汗清热，健脾除湿。【方药】越婢加术汤。越婢加术汤方麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两白术四两上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。

麻黄、石膏——发越水气，兼清郁热。白术——健脾除湿。生姜、大枣——调和营卫。

治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也——津液已伤，则不能用越婢加术汤。

使用注意白术：麻黄：石膏为2：3：4。还是重在辛散发汗。吴鞠通医案

女，14岁。脉数，水气由面肿至足心，经谓病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗例，越婢加术汤法。处方：麻黄（去节）15克，白术9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。二诊：生石膏24克麻黄（去节）9克生姜3片炙甘草6克杏仁泥15克桂枝6克大枣（去核）2枚。水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足为度，又不可使汗淋漓。三诊：水气由头面肿至足下，与越婢方，上身之肿已消其半，兹脉弦而数，以凉淡复微苦利其小便。飞滑石15克生薏苡仁15克杏仁9克茯苓皮18克黄柏炭3克海金沙18克泽泻9克白通草9克。不能戒咸，不必服药。3剂。②皮水表实

【原文】里水，越婢加术汤主之，甘草麻汤亦主之。（第十四25）

越婢加术汤：见上。

甘草麻黄汤方：

甘草二两麻黄四两

上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，內甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。原文分析

里水——即皮水，指条文（5）所述证候（一身面目洪肿，脉沉，小便不利）。【病机】脾失健运，肺气不宣，水湿停聚化热。【治疗】皮水，表实里热——越婢加术汤。皮水，表实无里热——甘草麻黄汤。

甘草麻黄汤：

麻黄——发汗宣肺利水。

甘草——和中补土。甘草麻黄汤具有上宣肺气，中助脾气，发汗行水气的作用。③皮水气虚阳郁

【原文】

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（第十四24）

原文分析皮水为病——脾虚失运，水气泛溢肌表。四肢肿，水气在皮肤中——脾失健运，水溢于四肢皮肤。四肢聂聂动者——水淫四肢，阳气受阻。【病机】脾虚水气盛，阳郁不宣。【治法】通阳化气，表里分消水湿。

防己茯苓汤方：

防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。防己茯苓汤与防己黄芪汤比较类别病机症状治法药物防己茯苓汤脾虚失运，皮中水气盛而不行。皮水为病，四肢肿，聂聂动温阳化气表里分消水湿水气在表，同用防己、黄芪、甘草。防己三两，黄芪三两，甘草二两，桂枝三两，茯苓六两。防己黄芪汤表虚不固，风水滞于肌表风水，脉浮身重，汗出恶风。益气固表除湿利水防己一两，黄芪一两一分，甘草半两，白术七钱半，大枣一枚，生姜四片。秦伯未医案

男，28岁，病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。诊见全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气。

说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：汉防己、生黄芪、带皮苓各15克，桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月症状完全消失。④皮水湿盛阳郁

【原文】

厥而皮水者，蒲灰散主之。（第十四27）方见消渴中厥——四肢厥冷。水气阻遏阳气，不能达于四末。皮水——外证跗肿，按之没指，恶风，其腹如鼓，不渴。【病机】水气盛于外，湿热壅于内，阳气被郁。【治则】通阳利小便。【方药】蒲灰散。

原文分析3.正水

【原文】

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虛胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（第十四26）

正水与风水的区别水之为病——此指正水与风水。水之为病脉沉—主里

小—正气不足

浮—为风—风邪袭表肺卫失宣水气泛溢肌表

肾阳不足气不化水

与少阴有关—正水风水水气病与气胀的鉴别腹胀满水肿水气病气胀

有水肿，按之没指，小便不利。

无小便不利不能用发汗利水之法

有转变为水胀之可能

正水与风水的治法水

正水

风水

均可发其汗已

正水—发汗，顾肾阳—麻黄附子汤

风水—发汗，宣肺—杏子汤麻黄附子汤方：

麻黄三两甘草二两附子一枚（炮）杏子汤方：未见，恐是麻黃杏仁甘草石膏汤。

麻黄—发汗解表附子—温阳化水甘草—和中助阳发汗比较麻黄附子汤麻黄附子甘草汤主证水肿，小便不利，脉沉小有表证，脉沉病机肾阳虚，水气泛滥肾阳虚兼表治法发汗散邪除饮温阳发汗组成麻黄三两甘草二两附子一枚麻黄二两甘草二两附子一枚水气病（气分）①阳虚阴凝【原文】

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（第十四31）

桂枝去芍药加麻黃细辛附子汤方：

桂枝三两

生薑三两甘草二两大枣十二枚麻黃二两细辛二两附子一枚（炮）原文分析心下坚，大如盘—谓心下坚大，其状如盘，按之虽外坚而中空无物。旋杯—覆杯之意，即外坚中空，如杯覆置之状。心下坚，大如盘，边如旋杯—阳虚阴凝，水饮搏结于中。【病机】阳虚阴凝，水饮寒邪不消，搏结于中。【治则】温阳散寒，通利气机，宣散水饮。【方药】桂枝去芍药加麻辛附子汤。

麻黄、附子、细辛—助阳、温经、散寒。

桂枝、生姜—通阳、化气、散饮。

甘草、大枣—补中气，振中阳。医案分析

张×，男性，40岁。身体高瘦，素有慢性胃炎，又患外感，曾服复方阿司匹林一日未效，仍恶寒甚，微有小汗，体温达39℃许。观其舌苔白滑，脉象沉而无力。胃有振水音。遂处以桂枝去芍药加麻辛附汤：桂枝10克，生姜10克，甘草6克，大枣4枚，麻黄6克，细辛4.5克，附子10克。服一剂后汗出恶寒消失，体温降至36℃许。又服一剂，诸症消失，只有食欲不振，转治胃病。②脾虚气滞【原文】

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。（第十四32）

枳术汤方：

枳实七枚白术二两

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。本条论述气分病的另一种证治。心下坚，大如盘，边如旋盘—脾弱气滞，水饮内聚，痞结于中。【病机】脾弱气滞，水饮结于气分。

【治则】行气散结，健脾利水。

【方药】枳术汤。

枳实—行气消痞。

白术—健脾化饮。

医案分析

冯××，女，50岁。1973年4月10日初诊，心下坚满如大盘已四年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，而无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水：炒枳实12克，白术12克。四剂。4月14日复诊，已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方四剂，病瘥。桂枝去芍药加麻辛附子汤与枳术汤鉴别类别桂枝去芍药加麻辛附子汤枳术汤证候主证心下坚，大如盘兼证手足逆冷或恶寒身冷痹不仁，骨节疼痛，腹满胁鸣脘腹痞满而胀病因病机同阳虚而饮结气分（水饮所作）异阳虚阴凝，水饮凝结于心下兼表证，表里同病。脾虚气滞，水饮痞结心下，病在中焦治则同阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散异通阳散寒，宣散水饮行气散结，健脾利水黄汗黄汗病以汗出色黄如柏汁为主症，多由营卫不和，湿热交蒸肌腠所致。①营卫郁滞，湿热阻遏

【原文】

问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（第十四28）

原文分析

身体肿—水湿外侵，卫郁不行水。发热—营卫失和，营郁而为热。汗出而渴—热蒸汗出津伤。汗沾衣，色正黄如柏汁—湿热内郁营分，热蒸汗出而黄。脉沉—湿热阻遏营卫之气。【病因】汗出入水中浴，水从汗孔入得之。似风水风水—汗出无色黄汗—汗出色黄如柏汁身体肿发热汗出而渴鉴别【病机】卫郁营热，表虚湿遏。【治则】调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。黃芪芍药桂枝苦酒汤方：

黃芪五两芍药三两桂枝三两

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，當心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。

桂枝、芍药—调和营卫。

黄芪—实卫走表；配桂枝，振奋卫阳而行水湿。

苦酒(米醋）

收：摄营益阴。【方药】芪芍桂酒汤。

散：泄营中郁热。胡希恕医案李××，女性，30岁，工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见任何器质性病变，经服中药未效。证见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细。查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚者，拟黄芪芍苦酒汤。生黄芪15克，芍药10克，桂枝10克，米醋30克。上药服6剂，诸证尽去。②气虚湿盛阳郁【原文】

黃汗之病，兩胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已輒轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黃汗，桂枝加黃芪汤主之。（第十四29）

本条论述黄汗病的另一种治法，及其与历节、劳气的鉴别。

黄汗与历节、劳气的鉴别。

身发热两胫亦热，甚则脚肿如脱，关节处黄液渗出—湿热下注。两胫冷—水湿壅阻，阳气不能下达。汗出色黄。

历节黄汗汗出热退，汗黄如柏汁。

食已汗出—胃气不足，食气外泄。常暮盗汗出—营阴内虚，阳气不固。汗出热存—阴虚