王光亮冠脉介入培训讲课导引导管和导引导丝的选择及操作上

第十六章导引导管和导引导丝的选择及操作一导引导管（一）导引导管的结构及性能参数1.结构分为四段、三层。（1）四段超软的X线可视头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区、推送区）（2）三层外层：特殊的聚乙烯塑料材料。决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层：12~16根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。内层：尼龙PTEE涂层2.性能参数支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。北京大学国际医院心内科王光亮现在是1页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是2页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮提供现在是3页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是4页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是5页\一共有53页\编辑于星期三（二）导引导管的类型北京大学国际医院心内科王光亮按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose、Voda、QWave、XB、EBU和UBS；按大小：5F、6F、7F、8F。按结构：短头、带侧孔、大腔。现在是6页\一共有53页\编辑于星期三现在是7页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是8页\一共有53页\编辑于星期三（三）不同形态导引导管简介（1）Judkinsleft(JL)（图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。对于左冠脉开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供“点状”被动支持力。北京大学国际医院心内科王光亮现在是9页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是10页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是11页\一共有53页\编辑于星期三（2）ExtraBackup（XB）/XBLAD：XB导引导管其实是在JL基础上进行了改进一是头端改为直线形能够更好地与左冠脉开口同轴；二是第二弯曲与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合段更长，能够较JL提供更强的被动支撑力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号应比JL4引导管小0.5，例如XB4相当于JL4.5。北京大学国际医院心内科王光亮现在是12页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是13页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是14页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是15页\一共有53页\编辑于星期三（3）JukinsRight（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管，对于右冠开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。现在是16页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是17页\一共有53页\编辑于星期三（4）XBRCA/XBR相对于JR导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开口对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的，没有明显的第一弯曲，在提供强大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。北京大学国际医院心内科王光亮现在是18页\一共有53页\编辑于星期三（4）XBRCA/XBR相对于JR导引导管，XBRCA/XBR导引导管的第二弯曲能与右冠开口对侧主动脉壁贴合更紧密，能够提供很好的被动支持力。与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的，没有明显的第一弯曲，在提供强大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。北京大学国际医院心内科王光亮现在是19页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是20页\一共有53页\编辑于星期三（5）AmplatzLeft（AL）AL是最常用的Amplatz导引导管，适用于正常的主动脉情况，也用于冠脉开口起源异常的情况。AL的第二弯曲整个与主动脉根部（冠状窦和对侧壁）贴合，能够提供较强的支持力（多点支持）。AL1通常应用于正常的RCA，AL2通常应用于正常的LCA。现在是21页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是22页\一共有53页\编辑于星期三（6）AmplatzRight（AR）AR的第二弯曲比AL小，这种小的第二弯曲会限制器械的顺利通过，例如过长支架；同时因为第二弯曲比较小，不能提供较强的被动支持力。因此AR仅应用于RCA开口呈“牧羊钩”状情况，大多数情况下，AL1/0.75可满足RCA的需求。北京大学国际医院心内科王光亮现在是23页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是24页\一共有53页\编辑于星期三（7）Multipurpose相对于Judkins导引导管，多用途导引导管没有固定的第一弯曲，其直形的头端近侧有两个侧孔。它主要适用于冠脉开口向下的情况，可用于左冠状动脉、右冠状动脉和左室。（8）IMAIMA是专门设计用于内乳动脉的导引导管，其头端的特殊形状可以使其与内乳动脉很好的契合。但也因为形态特殊，其不能用于IMA开口有病变的情况，而临床上JR导引导管亦可满足大多数情况下病变的需要。（9）LCB/RCB专门设计用于SVG桥血管病变的导引导管。临床上行SVG搭桥的冠心病患者，SVG-主动脉吻合口一般高于正常左右冠开口，因此LCB/RCB的传导段一般较短。而临床上对于SVG病变，多数情况下小一号的JR导引导管亦能满足要求，例如RCA需要JR4.0造影导管，对于SVG选择JR3.5是合适的。现在是25页\一共有53页\编辑于星期三（四）导引导管的选择导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。北京大学国际医院心内科王光亮现在是26页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是27页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是28页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是29页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是30页\一共有53页\编辑于星期三1.前降支在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz、Voda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管的第二弯曲可抵在主动脉窦。而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。现在是31页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是32页\一共有53页\编辑于星期三现在是33页\一共有53页\编辑于星期三2.左回旋支回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。一旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插入。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。当近端血管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过病变提供附加的支持力。如果Amplatz导管插入过深，应将其部分撤出以免损伤血管。必须小心地将Amplatz导管从冠脉中撤出，以类似Judkins导管的方式简单地撤出将会导致导管头进一步指向血管。因此为了撤出Amplatz导管，不能直接上提导管，首先要旋转深坐导管，使导管头离开开口后上提导管，以免损伤冠脉开口。现在是34页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是35页\一共有53页\编辑于星期三3.右冠状动脉右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用AmplatzLeft导管或Hockey-stick。现在是36页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是37页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是38页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是39页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是40页\一共有53页\编辑于星期三4.冠脉起源异常左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。现在是41页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是42页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是43页\一共有53页\编辑于星期三5.静脉移植桥右冠脉的静脉桥往往起源于主动脉根部上方2~3cm的前壁，开口多向下，用多用途或Amplatz导管就可很好的到达。LAD和回旋支的静脉桥往往起源于有关静脉桥的上侧方，需要用JR4，也可选用ElGamal、LeftCoronaryBypass、Hockey-stick或Amplatz导管。静脉桥血管的导引导管选择常凭经验，通常难以预料哪一种适用，要不断使用不同的导管以找到理想的与静脉桥开口同轴性好的导引导管。在试用前，可先进行升主动脉造影以帮助寻找静脉桥的开口。6.内乳动脉内乳动脉开口如无明显成角，可用JR4导引导管到达，如果开口明显成角可应用专用的内乳动脉导管。现在是44页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是45页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是46页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是47页\一共有53页\编辑于星期三北京大学国际医院心内科王光亮现在是48页\一共有53页\编辑于星期三（五）特殊情况的选择原则在选取指引导管时应综合考虑多方面的因素，不能一味追求小外径、大内腔的导引导管，应尽量选择总体综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。就目前国内应用的多种器械而言，6F的指引导管基本能满足常规冠脉介入的要求。1.需要更大的导引导管支持力导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7Fd的导引导管。根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。现在是49页\一共有53页\编辑于星期三2.当引入的介入器械外径较大时目前市面上的常用的球囊和支架基本可以通过7F导引导管，但老型号支架以及直径大于3.5mm的球囊预装支架可能通过7F导引导管困难。当应用老型号支架或3.5mm直径以上的支架，尤其是手捏于球囊上的裸支架时，应考虑应用8F导管。旋磨时，直径≤1.5mm的旋头可用6F的导管，直径≤2.0mm的旋头可用7F导引导管，较大的旋头仍需应用8F导引导管。3.多套介入器械通过导引导管时分叉病变需要双导丝、可能需要双球囊操作时，两个较细的球囊可以在6F导引导管内勉强完成操作，但阻力较大，进