急性胰腺炎的药物治疗

急性胰腺炎的药物治疗第1页，共54页，2023年，2月20日，星期四2

指南：《急性胰腺炎诊疗指南》、《慢性胰腺炎诊疗指南》第2页，共54页，2023年，2月20日，星期四3常见的急腹症,猝死的原因之一，内外科边界性疾病,90%以上为非手术治疗,10~15%为自限性痊愈。

特点：•胰腺分泌的消化酶引起自身消化的一种化学性炎症，除继发感染无细菌。•病变产物可波及全身，引起多脏器病变。第3页，共54页，2023年，2月20日，星期四4最大消化腺胰腺分泌多种胰酶并以两种形式存在:1.酶:具生物活性，不需激活，如脂肪酶、淀粉酶2.酶原:无生物活性，需激活，酶原→酶第4页，共54页，2023年，2月20日，星期四5激活因素:肠激酶、胆盐、Ca离子、组织液、炎症渗出物,胰蛋白酶是重要的酶，是一个导火线，可激活其它酶类，此酶以酶原形式存在。第5页，共54页，2023年，2月20日，星期四6

胰蛋白酶原激活因素胰蛋白酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原→糜蛋白酶→血管通透性↑（渗出）弹力蛋白酶原→弹力蛋白酶→血管破坏（出血）前磷脂酶A→磷脂酶A→卵磷脂变成溶血卵磷脂作用于细胞膜、线粒体上，使细胞破坏、坏死。胰血管舒缓素原→胰血管舒缓素→缓激肽原→缓激肽→血管扩张,血压、休克；血管通透性造成炎性渗出、腹痛。第6页，共54页，2023年，2月20日，星期四7·弹力蛋白酶

·磷脂酶

·胰血管舒缓素休克第7页，共54页，2023年，2月20日，星期四8脂肪酶（具活性）→脂肪坏死，

分解后形成脂肪酸脂肪酸钙,消耗Ca离子→低钙血症Ca离子第8页，共54页，2023年，2月20日，星期四9急性胰腺炎主要发病机制：

胰管内压力增高

胰分泌旺盛胰腺泡破坏→胰酶外溢、激活→胰自身消化→胰腺炎第9页，共54页，2023年，2月20日，星期四10病因、发病机制常见病因：胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食。国内：长期胆道疾病，国外：饮酒。胆道疾病：胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。•壶腹狭窄：Oddi括约肌痉挛→胆道内压＞胰管内压力→胆汁逆流入胰管,胆盐为激活因子。•胆道炎症使Oddi括约肌松弛→十二指肠液反流入胰管→激活胰酶。•胆道炎症使细菌毒素、游离胆酸，非结合胆红素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺、激活胰酶。第10页，共54页，2023年，2月20日，星期四11

饮酒

大量（短期）饮酒：

胰外分泌↑

Oddi括约肌痉挛

十二指肠乳头水肿

慢性酒癖者：

胰液蛋白沉淀→蛋白栓堵塞胰管→胰液流出不畅

胰液排出受阻→胰管内压力↑→破坏腺泡→胰酶外溢第11页，共54页，2023年，2月20日，星期四12

暴饮暴食•胰液分泌增加•大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛第12页，共54页，2023年，2月20日，星期四13胰管阻塞胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤→胰管阻塞→内压↑→胰腺炎胰分泌旺盛第13页，共54页，2023年，2月20日，星期四14其它：ERCP、腹腔手术、腹部挫伤、直接或间接损伤。

胰组织或胰血液循环，内分泌及代谢障碍.如甲状旁腺肿瘤、急性传染病（流腮、传单、可萨齐病毒肺炎等）﹑药物（硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺等）。第14页，共54页，2023年，2月20日，星期四15胰腺炎分类

1963年法国马赛国际会议

⑴急性胰腺炎；⑵急性发作性胰腺炎；⑶慢性发作性胰腺炎；⑷慢性胰腺炎；

第15页，共54页，2023年，2月20日，星期四16

中国急性胰腺炎诊治指南（中消04，3：190）轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）暴发性胰腺炎（早期SAP）

第16页，共54页，2023年，2月20日，星期四17病理水肿型：占大多数，症状轻，常诊断为胃炎。出血坏死型：占少数，严重，预后差。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。第17页，共54页，2023年，2月20日，星期四18重症胰腺炎（SAP）病死率为30%，多种致病因素引起胰腺腺泡损伤，释放多种受激活的胰酶及炎症细胞因子，产生氧自由基和炎症介质引起胰、腹膜、脏器（肺、脑）血管通透性↑→重症胰腺炎及并发症。第18页，共54页，2023年，2月20日，星期四19

重症胰腺炎分级

Ⅰ级：无脏器功能障碍（SAPI）Ⅱ级：伴有脏器功能障碍（SAPⅡ）第19页，共54页，2023年，2月20日，星期四20分期：分3期

1）急性反应期：发病→两周，主要是血液动力学改变，常有休克、肾衰、呼衰、脑病等并发症。2）全身感染期：2周→2月，主要表现：全身细菌感染，深部真菌感染或双重感染。3）残余感染期：2-3月以后，主要表现：长时间瘘管，全身营养不良。第20页，共54页，2023年，2月20日，星期四21诊断一、有饮酒、暴饮暴食史。二、症状：１）腹痛、腹胀是主要首选症状，程度不同，中上腹或左上腹疼，有体位特点，水肿型持续３－５天，坏死型疼重、时间长、可全腹疼。第21页，共54页，2023年，2月20日，星期四22

腹痛原因

①胰水肿、炎症刺激牵拉包膜。

②炎症渗液、胰液外渗刺激腹膜、腹膜后组织。

③炎症累及肠道，使肠充血、肠麻痹。

④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症。第22页，共54页，2023年，2月20日，星期四232）恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。

3）发热：中度以上，持续3-5天，﹥7天，且伴WBC↑，疑有继发感染。第23页，共54页，2023年，2月20日，星期四24出血坏死型：低血压或休克、猝死。原因：

①血容量不足；

②缓激肽类致周围血管扩张；

③胰坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良；

④并继发感染或消化道出血；第24页，共54页，2023年，2月20日，星期四25三、实验室检查血、尿淀粉酶是诊断的重要依据,80-85%↑。淀粉酶升高程度与病情并不完全平行，需结合病情。起病→血淀粉酶↑

8h8-12h高峰48-72h开始下降，持续3-5天，＞7天仍↑，考虑为坏死或并发症。10h尿淀粉酶↑，下降慢，持续1-2周不能出现血正常、尿升高，更不能持续升高几个月。*第25页，共54页，2023年，2月20日，星期四26血淀粉酶升高还见于•消化性溃疡穿孔•急性腹膜炎•胆囊炎、胆石症•肠梗阻注意体征，＜500U第26页，共54页，2023年，2月20日，星期四27血脂肪酶起病48-72h升高，持续5-10天，不能做早期诊断依据，淀粉酶恢复正常时脂肪酶仍升高。第27页，共54页，2023年，2月20日，星期四28出血坏死性胰腺炎1）血清正铁血白蛋白阳性，72小时内常为阳性。2）低钙血症：与临床严重程度平行。第28页，共54页，2023年，2月20日，星期四29超声、CT为形态诊断的重要手段胰腺弥漫增大、边界不清，坏死区呈低回声、低密度，可发现腹水、脓肿、囊肿。第29页，共54页，2023年，2月20日，星期四30急性胰腺炎诊断的重要客观依据1）淀粉酶变化2）超声、CT胰腺改变第30页，共54页，2023年，2月20日，星期四31治疗

。内科治疗原则（重点）一抑制减少胰液分泌：•禁食.胃肠减压：减少胃酸分泌，间接减少胰液分泌防止胃十二指肠扩张视病情轻重.腹痛.恶心呕吐消失情况，1-3天第31页，共54页，2023年，2月20日，星期四32

生长抑素的应用：生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。第32页，共54页，2023年，2月20日，星期四33作用机制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力。二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。三、减少胰腺内、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌第33页，共54页，2023年，2月20日，星期四34适应症一、门静脉高压出血二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡三、胰腺炎的内、外科治疗四、糖尿病酮症酸中毒第34页，共54页，2023年，2月20日，星期四35临床常用药丽枝雪善宁思他宁第35页，共54页，2023年，2月20日，星期四36丽枝雪：国产南京长澳制药有限公司人工合成的环状十四肽规格：0.25mg3mg给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml每小时0.25mg速度持续12小时第36页，共54页，2023年，2月20日，星期四37善宁：生长抑素八肽给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注0.3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml思他宁：生长抑素十四肽给药方式：静脉注射（缓慢）静脉滴注3mg＋盐水或5％葡萄糖500ml第37页，共54页，2023年，2月20日，星期四38不良反应：恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降第38页，共54页，2023年，2月20日，星期四39加贝酯：非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情况第39页，共54页，2023年，2月20日，星期四40不良反应：一、局部血管疼痛，浅静脉炎二、皮疹、面色潮红三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降第40页，共54页，2023年，2月20日，星期四41二、抗休克、纠正水、电解质平衡补充血容量（输血、血浆、代用品）补电解质、钙第41页，共54页，2023年，2月20日，星期四42三、抑酸、抗胆碱能药物应用•抑酸间接抑制胰液分泌•抗胆碱能药：解痉止痛•镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括约肌痉挛）第42页，共54页，2023年，2月20日，星期四43四、维持水、电解质平衡，保持血容量、纠正休克第43页，共54页，2023年，2月20日，星期四44四、抗生素应用目的：防止、治疗并有其它细菌感染，水肿型一般不用。五、肾上腺糖皮质激素适用于⑴出血坏死型胰腺炎并休克。⑵成人呼吸窘迫综合症。因是诱发因素，故应用应恰到好处。第44页，共54页，2023年，2月20日，星期四45内镜下介入治疗—Oddi括约肌切开术（EST)：

用于胆源性胰腺炎，适于老年人不宜手术者。迅速减压、取石。

第45页，共54页，2023年，2月20日，星期四46内镜介入治疗：急性胰腺炎一旦确定为胆源性，尽早进行内镜介入治疗，解除“共同通道”阻塞，迅速减低胰管内压胰管括约肌切开（EPS)胰管支架植入术胰管乳头切开取石胰管下气囊扩张术第46页，共54页，2023年，2月20日，星期四47外科治疗适应症•诊断不清，不除需手术的急腹症，如穿孔•伴胆道梗阻、黄疸逐渐加重•囊肿、脓肿•并腹膜炎，经抗生素治疗无效第47页，共54页，2023年，2月20日，星期四48慢性胰腺炎各种原因致胰腺局部、节段性、弥漫型的慢性进行性炎症→

胰组织或功能不可逆行损害第48页，共54页，2023年，2月20日，星期四49病因国外：慢性酒精中毒国内：胆道系统疾病，最多见胆囊结石，依次胆管结石、胆囊炎、胆管原因不明狭窄、胆道蛔虫特发性：占20％到30％第49页，共54页，2023年，2月20日，星期四50诊断症状、体征：腹痛、压痛；假性囊肿：