全套建筑安全

/附录A表A建筑工程施工平安资料分类表资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位A类建设单位安全资料1建设工程施工许可证粘贴单表A1√√√2建筑工程平安生产监督备案表表A2√√√3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单表A3√√√4平安生产、文明施工措施费拨付状况及拨付凭证表A4√√√5夜间施工审批手续粘贴单表A5√√√6超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A6√√√7建筑工程平安评价表表A7√√√B类监理单位安全资料B1监理单位安全管理资料1托付监理合同监理单位√√2监理人员名单，总监理工程师注册执业资格证，总监理工程师及监理工程师平安培训合格证明监理单位√√3监理工程师平安责任书监理单位√√4平安监理规划、平安监理实施细则监理单位√√5平安专题会议及平安例会纪要监理单位√6平安监理日志监理单位√7有关监管部门下发的《平安隐患整改通知单》及回复单监理单位√√√B2监理单位安全工作用表1平安基本条件报审表表B2.1√√√2平安保证体系报审表表B2.2√√√3平安生产、文明施工措施费用报告表表B2.3√√√4危急性较大的分部分项工程清单报审表表B2.4√√5危急性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表B2.5√√6超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程专项施工方案报审表表A6√√√7危急性较大的分部分项工程验收表表B2.7√√8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表表B2.8√√9机械设备报审表表B2.9√√10危急性较大的分部分项工程监理巡察检查记录表B2.10√11日常监理平安检查记录表B2.11√12一般隐患监理通知单表B2.12√√13一般隐患监理通知回复单表B2.13√√14重大隐患暂停施工令表B2.14√√√15重大隐患监理报告书表B2.15√√16重大隐患整改复工申请表表B2.16√√√17拒不整改/停工监理报告书表B2.17√√

资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C2安全管理资料C2.1工程项目基本状况1工程的基本信息、相关单位状况和项目管理人员任命文件表B2.1√√√2平安组织保证体系图、平安生产责任制及考核方法、平安管理目标、平安教化制度、平安检查制度等表B2.2√√√3项目部管理人员花名册表C2.1.3√√√C2.2总包单位对分包单位平安管理1分包管理制度施工单位√2分包单位名称清单表C√3分包单位劳务人员花名册表C√4平安生产责任书施工单位√5平安专项检查记录表C√C2.3平安生产责任制1平安生产责任制度施工单位√2平安生产责任书施工单位√3考核方法和考核记录表C√C2.4平安目标管理1平安管理目标施工单位√2达标安排施工单位√3目标分解表C√4考核方法和考核记录表C√C2.5施工组织设计和专项施工方案1施工组织设计施工单位√√√2危急性较大的分部分项工程清单表C√√√3超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程清单表C√√√4危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案清单表C√√√5危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案施工单位√√√6超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案清单表C√√√7超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表表C√√√8报审表表B2.4表B2.5表A6√√√C2.6危急源辨识和监控1危急源识别和重大危急源管理制度施工单位√2危急源的识别和评价表C√3重大危急源清单表C√4重大危急源报告表表C√√C2.7平安技术交底1平安技术交底制度施工单位√2建筑工程分部工程平安技术交底清单表C√3建筑工程分项工程平安技术交底清单表C√4道路及排水工程平安技术交底清单表C√5桥涵工程平安技术交底清单表C√6平安技术交底表C√资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C2安全管理资料C2.8平安检查1平安生产检查制度施工单位√2阶段性平安综合评价施工单位√3一般平安检查记录表表C√4上级单位（部门）检查记录粘贴单表C√5一般隐患整改通知单表C√6一般隐患整改反馈单一般隐患监理通知回复单表C表B2.13√√7重大隐患报告单重大隐患整改复工申请表表C表B2.16√√8重大隐患台账表C√9“三违”惩罚单表C√10专职平安管理人员日志施工单位√C2.9平安教化1平安培训教化制度施工单位√2平安培训教化安排施工单位√3项目、班组平安培训教化记录卡表C√4日常平安培训教化记录表C√C2.10班前平安活动1班前平安活动制度施工单位√2班前平安活动记录表C√C2.11平安生产、文明施工措施费1平安生产、文明施工措施费用管理制度施工单位√2平安生产、文明施工措施费用清单平安生产、文明施工措施费用报告表表C表B2.3√√√C2.12特种作业人员管理1特种作业人员管理制度施工单位√2项目部特种作业人员花名册表C√C2.13平安防护设施材料1平安防护设施材料管理制度施工单位√2平安防护设施材料验收表表C√资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C2安全管理资料C2.14个人防护用品1个人防护用品的选购 、验收、登记、发放、检查等制度施工单位√2个人防护用品选购 安排表表C√3个人防护用品进场查验登记表表C√4个人防护用品发放记录表C√5个人防护用品检查记录表C√C2.15工伤事故1生产平安事故报告调查和处理制度施工单位√2工伤事故月报表表C√3生产平安伤亡事故快报表表C√4伤亡事故调查处理的相关资料施工单位√C2.16平安标记1平安标记管理制度施工单位√2平安标记平面布置图表C√3平安标记登记表表C√C2.17应急救援1生产平安事故综合应急预案和专项应急预案施工单位√√2专项应急预案清单施工单位√√3应急救援人员名单表C√√4应急救援器材清单表C√5应急培训安排施工单位√6应急培训记录表C√7应急预案演练安排和方案施工单位√8应急演练记录表C√C2.18平安生产带班1平安生产带班制度施工单位√2带班生产记录施工单位√3请假手续施工单位√√√C2.19其他1上级平安生产文件施工单位√2平安生产规章制度及各工种的平安生产操作规程施工单位√3意外损害保险保单、缴费凭证施工单位√4平安例会及其他平安会议记录施工单位√资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C3消防保卫C3.1消防1消防平安管理组织机构施工单位√2消防平安管理制度施工单位√3防火技术方案施工单位√4灭火及应急疏散预案、演练记录施工单位√5消防设施平面图施工单位√6消防重点部位明细表表C√7消防设备、设施、器材登记表表C√8动火作业审批表表C√C3.2保卫1平安保卫制度施工单位√2保卫人员值班、巡查工作记录表C√3来访人员及车辆登记表表C√C4文明施工1文明施工管理制度施工单位√2施工现场总平面布置图施工单位√3材料堆放平面图施工单位√4急救药品器材登记表表C4.4√5卫生许可证和健康合格证施工单位√6噪声监测记录表C4.6√C5基坑工程1基坑专项方案施工单位√√2平安技术交底表C√3基坑支护验收表表C5.3√4基坑支护沉降观测记录基坑支护水平位移观测记录表C表C√5人工挖孔桩防护检查表表C5.5√6特殊部位气体检测记录表C5.6√C6洞口和临边1洞口和临边平安防护方案施工单位√2平安技术交底表C√3临边防护验收表洞口防护验收表表C表C√4平安防护设施拆除（移动）审批表表C6.4√C7脚手架工程1脚手架安装方案脚手架拆除方案施工单位√√2平安技术交底表C√3各类脚手架工程验收表表C表C表C表C表C表C表C表C√4脚手架拆除审批、监控记录表C7.4√资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C8模板工程1模板安装方案模板拆除方案施工单位√√2平安技术交底表C√3模板工程验收表表C8.3√4模板工程拆除审批监控记录表C8.4√C9临时用电1临时用电组织设计施工单位√√2平安技术交底表C√3临时用电工程检查验收表表C9.3√4绝缘电阻测试记录表C9.4√5接地电阻测试记录表C9.5√6漏电爱护器检测记录表C9.6√7电工安装、调试、迁移、拆除工作记录表C9.7√8电工巡检、修理工作记录表C9.8√C10机械设备1机械设备平安管理台账表C10.1√2机械设备进场验收表机械设备报审表表C10.2表B2.9√3平安技术交底表C√4机械设备表表表表表表表表表表表表表√5机械设备日常运行记录表C10.5√6机械设备修理保养记录表C10.6√C11建筑起重机械1建筑起重机械合格证书等施工单位√2建筑起重机械安拆单位及人员证书等施工单位√3安装工程专项施工方案拆卸工程专项施工方案施工单位√√4群塔作业平面布置图表C11.4√资料分类卷内排序建筑工程施工平安资料名称表格编号（资料来源）保存单位建设单位监理单位施工单位C类施工单位平安资料C11建筑起重机械5建筑起重机械安装告知表表C11.5√6平安技术交底表C√7建筑起重机械基础工程验收记录表C11.7√8建筑起重机械安装（拆卸）过程记录表C11.8√9塔式起重机安装自检表施工升降机安装自检表表C表C√10检测报告施工单位√11建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表塔式起重机安装验收表施工升降机安装验收表龙门架及井架物料提升机安装验收表表B2.8表C表C表C√12运用登记证施工单位√13塔式起重机顶升检验记录施工升降机加节验收记录表C表C√14塔式起重机附着锚固检验记录表C11.14√15建筑起重机械运行记录表C11.15√16建筑起重机械定期维护检测记录表C11.16√C12吊装工程1吊装单位及人员证书施工单位√2吊装工程方案施工单位√√3机械设备报审表表B2.9√4吊装机械验收表表C12.4√5平安技术交底表C√C13平安评价1阶段性自评表表C13.1√2完工后平安评价表表A7√√√3平安监管机构评价结果施工单位√√√

附录B平安资料用表目次1建设工程施工许可证粘贴单（表A1） 372建筑工程平安生产监督备案表（表A2） 383地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单（表A3） 424平安生产、文明施工措施费拨付状况及拨付凭证（表A4） 435夜间施工审批手续粘贴单（表A5） 446超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表A6） 457建筑工程平安评价表（表A7） 468平安基本条件报审表（表B2.1） 479平安保证体系报审表（表B2.2） 4810平安生产、文明施工措施费用报告表（表B2.3） 4911危急性较大的分部分项工程清单报审表（表B2.4） 5012危急性较大的分部分项工程专项施工方案报审表（表B2.5） 5113危急性较大的分部分项工程验收表（表B2.7） 5214建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表（表B2.8） 5315机械设备报审表（表B2.9） 5416危急性较大的分部分项工程监理巡察检查记录（表B2.10） 5517日常监理平安检查记录（表B2.11） 5618一般隐患监理通知单（表B2.12） 5719一般隐患监理通知回复单（表B2.13） 5820重大隐患暂停施工令（表B2.14） 5921重大隐患监理报告书（表B2.15） 6022重大隐患整改复工申请表（表B2.16） 6123拒不整改/停工监理报告书（表B2.17） 6224项目部管理人员花名册（表C） 6325分包单位名称清单（表C） 6426分包单位劳务人员花名册（表C） 6527总包单位对分包单位的平安专项检查记录（表C） 6628平安生产责任制考核记录（表C） 6729项目平安目标责任分解图（表C） 6830平安管理目标考核记录（表C） 6931危急性较大的分部分项工程清单（表C） 7032超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程清单（表C） 7133危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案清单（表C） 7234超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案清单（表C） 7335超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证表（表C） 7436危急源辨识和风险评价表（表C） 7537重大危急源清单（表C） 7638重大危急源报告表（表C） 7739建筑工程分部工程平安技术交底清单（表C） 7840建筑工程分项工程平安技术交底清单（表C） 7941道路及排水工程平安技术交底清单（表C） 8042桥涵工程平安技术交底清单（表C） 8243平安技术交底（表C） 8444一般平安检查记录表（表C） 8545上级单位（部门）检查记录粘贴单（表C） 8646一般隐患整改通知单（表C） 8747一般隐患整改反馈单（表C） 8848重大隐患报告单（表C） 8949重大隐患台账（表C） 9050“三违”惩罚单（表C） 9151项目、班组平安培训教化记录卡（表C） 9252日常平安培训教化记录（表C） 9353班前平安活动记录（表C） 9454平安生产、文明施工措施费用清单（表C） 9555项目部特种作业人员花名册（表C） 9756平安防护设施材料验收表（表C） 9857个人防护用品选购 安排表（表C） 9958个人防护用品进场查验登记表（表C） 10059个人防护用品发放记录（表C） 10160个人防护用品检查记录（表C） 10261工伤事故月报表（表C） 10362生产平安伤亡事故快报表（表C） 10463平安标记平面布置图（表C） 10564平安标记登记表（表C） 10665应急救援人员名单（表C） 10766应急救援器材清单（表C） 10867应急培训记录（表C） 10968应急演练记录（表C） 11069消防重点部位明细表（表C） 11170消防设备、设施、器材登记表（表C） 11271动火作业审批表（表C） 11372保卫人员值班、巡查工作记录（表C） 11473来访人员及车辆登记表（表C） 11574急救药品器材登记表（表C4.4） 11675噪声监测记录（表C4.6） 11776基坑支护验收表（表C5.3） 11877基坑支护沉降观测记录（表C） 11978基坑支护水平位移观测记录（表C） 12079人工挖孔桩防护检查表（表C5.5） 12180特殊部位气体检测记录（表C5.6） 12281临边防护验收表（表C） 12382洞口防护验收表（表C） 12483平安防护设施拆除（移动）审批表（表C6.4） 12584落地式扣件脚手架验收表（表C） 12685悬挑式脚手架验收表（表C） 12886附着式升降脚手架验收表（表C） 13087液压升降整体脚手架安装验收表（表C） 13388外挂防护架验收表（表C） 13589高处作业吊篮验收表（表C） 13690卸料平台（落地式）验收表（表C） 13891悬挑式钢平台验收表（表C） 13992脚手架拆除审批、监控记录（表C7.4） 14093模板工程验收表（表C8.3） 14194模板工程拆除审批监控记录（表C8.4） 14295临时用电工程检查验收表（表C9.3） 14396绝缘电阻测试记录（表C9.4） 14697接地电阻测试记录（表C9.5） 14798漏电爱护器检测记录（表C9.6） 14899电工安装、调试、迁移、拆除工作记录（表C9.7） 149100电工巡检、修理工作记录（表C9.8） 150101机械设备平安管理台账（表C10.1） 151102机械设备进场验收表（表C10.2） 152103机械设备安装验收表（表C） 153104打桩、钻孔机械检查验收表（表C） 154105混凝土泵检查验收表（表C） 155106混凝土搅拌机安装验收表（表C） 156107焊接机械安装验收表（表C） 157108钢筋机械安装验收表（表C） 158109平刨、压刨安装验收表（表C） 159110圆盘锯安装验收表（表C） 160111市政工程基层及路面施工机械平安检查验收表（表C） 161112市政工程汽吊及高架车等施工机械平安检查验收表（表C10.4.10）113市政工程稳定土及沥青砼拌和平台平安检查验收表（表C10.4.11）114市政工程张拉设备平安检查验收表（表C10.4.12）115市政工程顶管设备平安检查验收表（表C10.4.13）116机械设备日常运行记录（表C10.5） 166117机械设备修理保养记录（表C10.6） 167118群塔作业平面布置图（表C11.4） 168119建筑起重机械安装告知表（表C11.5） 169120建筑起重机械基础工程验收记录（表C11.7） 170121建筑起重机械安装（拆卸）过程记录（表C11.8） 171122塔式起重机安装自检表（表C） 172123施工升降机安装自检表（表C） 178124塔式起重机安装验收表（表C） 182125施工升降机安装验收表（表C） 184126龙门架及井架物料提升机安装验收表（表C） 186127塔式起重机顶升检验记录（表C） 188128施工升降机加节验收记录（表C） 189129塔式起重机附着锚固检验记录（表C11.14） 190130建筑起重机械运行记录（表C11.15） 191131建筑起重机械定期维护检测记录（表C11.16） 192132吊装机械验收表（表C12.4） 193133建筑工程项目施工平安综合评价（表C13.1） 194

表A1建设工程施工许可证粘贴单（建设工程施工许可证复印件粘贴处）表A2建筑工程平安生产监督备案表平安监督备案登记证号：工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总造价建筑高度结构类型层数安排开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工程师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位平安培训情况备注

续表A2总承包单位总承包单位平安生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人

（实际限制人）移动电话平安生产考核合格证号晋建安A企业主管

平安负责人移动电话平安生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人移动电话平安生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位平安生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职平安管理人员晋建安C特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员

证书编号有效期备注

续表A2分包单位状况企业名称资质等级平安生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位平安生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职平安管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位状况企业名称资质等级平安生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位平安生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职平安管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注

续表A2施工单位看法

该工程开工前各项平安措施已经落实，具备正常施工条件，填报状况属实，请予备案。

负责人：年月日（公章）

监理单位看法

经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合平安生产要求，填报状况属实，请予备案。

负责人：年月日（公章）

建设单位看法

该工程平安条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报状况属实，请予备案。

负责人：年月日（公章）

建筑平安监督机构看法

该工程有关资料收到，予以备案。

负责人：年月日（公章）

表A3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单编号:工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容:

项目负责人：

建设单位项目经理部（章）

年月日

项目负责人：

施工单位项目经理部：（章）

年月日

总监理工程师：

监理单位项目监理部：（章）

年月日注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

表A4平安生产、文明施工措施费拨付状况及拨付凭证编号：工程名称

工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备注

注：本工程平安费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）

表A5夜间施工审批手续粘贴单编号：工程名称（夜间施工审批手续粘贴处）表A6超过肯定规模的危急性较大的

分部分项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：

致（建设单位）（监理单位）我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证看法进行了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

审查看法：

监理工程师：日期：

审核看法：

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

审核看法：

建设单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

表A7建筑工程平安评价表工程名称平安监督备案登记证号施工许可证号开/竣工时间工程规模工程造价工程类别建设单位项目负责人移动电话监理单位总监理工程师移动电话施工单位项目负责人移动电话专职平安管理人员移动电话施工单位看法：我单位仔细落实国家和省有关平安生产法律法规和标准规范规程等，主动创建标准化工地，施工平安资料齐全，平安综合评价自评为（优良/合格/不合格）。

（公章）年月日监理单位看法：我单位仔细落实监理职责，监理资料齐全有效，主动参与平安生产的检查评价，该工程平安综合评价核定为（优良/合格/不合格）。

（公章）年月日建设单位看法：我单位仔细落实法定平安职责,同意监理单位评定的平安综合评价等级。

（公章）年月日平安监管机构看法：该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。

（公章）年月日

表B2.1平安基本条件报审表编号：工程名称：日昱城3#楼致山西维东建设项目管理有限公司（监理单位）：现将我单位的平安基本条件资料上报，请予以审核。工程名称日昱城3#楼工程规模新建框剪结构平安生产许可证号/有效期项目负责人姓名

游宗军平安生产考核

合格证号/有效期

专职平安生产管理人员姓名

郭海清平安生产考核

合格证号/有效期

是否符合配备标准

符合标准特种作业人员名单（可附页）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员

操作资格证书编号有效期备注安陈红30塔吊2015.09宛永恒28电工附：1.平安生产许可证复印件2.项目负责人平安生产考核合格证书复印件3.专职平安生产管理人员平安生产考核合格证书复印件4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查看法：监理工程师：日期：

审核看法：监理单位项目监理部（章）总监理工程师：

日期：

表B2.2平安保证体系报审表编号：工程名称：日昱城3#楼致山西维东建设项目管理有限公司（监理单位）：现将我单位的平安保证体系上报，请予以审核。1．建立了平安生产责任制及考核方法，明确了各级人员的平安生产职责。2．具有明确的平安管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。3．施工组织设计中有明确的平安技术措施，危急性较大的分部分项工程编制了平安专项施工方案，并按有关规定审批。4．建立了平安教化制度。新进场工人进行了三级平安教化，并严格履行书面签字手续。5．建立了平安技术交底制度。6．建立了平安检查制度，检查频次符合有关规定，查出的重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。7．建立了消防平安制度。8．建立了平安措施经费管理制度。9．建立了建筑起重机械管理制度，并备案。10．制定了生产平安事故应急救援预案和专项处置预案。11．建立了重大危急源监控管理制度。12．办理了意外损害保险，有保单（复印件）。13．合同管理：总分包单位签订了平安生产责任书，明确了各自由平安生产方面的责任权利和义务。14．项目部平安组织保证体系框架图。15．其他。附：以上资料具体内容施工单位项目经理部（章）项目负责人：

日期：

审查看法：

监理工程师：

日期：

审核看法：

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：

日期：

表B2.3平安生产、文明施工措施费用报告表编号：工程名称：致（建设单位）：（监理单位）：依据国家有关平安生产、文明施工措施费专款专用的规定，我单位已投入了元平安费用。现将平安费用清单报上。附：平安生产、文明施工措施费用清单

施工单位项目经理部（章）项目负责人：

日期：

表B2.4危急性较大的分部分项工程清单报审表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位已对该工程中危急性较大的分部分项工程清单和超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程清单进行确认，请予以审查。附：1．危急性较大的分部分项工程清单2．超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程清单

施工单位项目经理部（章）项目负责人：

日期：

审查看法：

监理工程师：日期：

审核看法：

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

表B2.5危急性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号：工程名称：致（监理单位）：

我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并经我单位（具有法人资格单位）的技术负责人批准，请予以审查。附：专项施工方案

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

审查看法：

监理工程师：日期：

审核看法：

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

表B2.7危急性较大的分部分项工程验收表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位已对（分部分项工程）进行了自检，并自检验收合格，现上报请予以验收。

附：1.（分部分项工程）自检验收表2.主要材料产品合格证或检验检测证3.特种作业人员操作资格证

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

验收看法：

监理工程师：日期：

验收看法：

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：表B2.8建筑起重机械和自升式架设设施验收申请表编号：工程名称：致（监理单位）：我单位运用的（建筑起重机械/自升式架设设施）已合格，验收手续齐全，请予以验收。附：①产品合格证、特种设备制造许可证、制造监督检验证明□②备案登记证□③安装单位的资质证书、平安生产许可证书□④安装单位的特种作业人员操作资格证书□⑤专项安拆方案□⑥自检表□⑦检测报告□

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

审查看法：

监理工程师：日期：审核看法:

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

表B2.9机械设备报审表编号：工程名称：致（监理单位）：下列主要施工机械，设施已进场，请核查并准予运用。

设备名称规格型号数量进场日期技术状况备注（可附页）

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

审查内容：（1）是否属于“淘汰”产品；（2）是否年久失修，带“病”运用；（3）有无修理保养制度；（4）是否有检查验收记录。审查看法：

监理单位项目监理部（章）监理工程师：日期：

表B2.10危急性较大的分部分项工程监理巡察检查记录编号：工程名称：危急性较大的分部分项工程：检查部位及实施状况：

存在问题：

处理看法：

监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日期：注：依据表C危急性较大的分部分项工程清单分别填写。

表B2.11日常监理平安检查记录编号：工程名称：检查时间：检查部位及内容：

存在问题：

处理看法：

监理单位项目监理部（章）监理工程师：日期：

表B2.12一般隐患监理通知单编号：工程名称：致（施工单位）：

我监理工程师对贵单位项目平安保证体系落实状况及工程实体防护状况进行检查，发觉存在以下一般隐患，请马上整改，并报我单位。一般隐患内容：（可附页）

监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日期：

表B2.13一般隐患监理通知回复单编号：工程名称：致（监理单位）：

我单位接到编号为的一般隐患监理通知单后，已按要求马上进行了整改，并自查合格，请予以复查。整改内容及措施：

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

复查看法：

监理单位项目监理部（章）监理工程师：总监理工程师：日期：

表B2.14重大隐患暂停施工令编号：工程名称：致（施工单位）：

贵单位施工的该工程存在以下重大隐患：现通知贵方必需于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，查处的重大隐患做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。整改过程中请留意保证平安，整改完毕后报我监理机构复查合格后方可施工。

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

抄报：建设单位

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

表B2.15重大隐患监理报告书编号：工程名称：致（建筑平安监督机构）：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为。经检查，该项目存在以下重大平安隐患：1.2.3.4.5.

报经建设单位同意，我单位项目监理部已于年月日下达重大隐患暂停施工令（号）。特此报告。附：重大隐患暂停施工令

建设单位（公章）监理单位（公章）项目负责人：总监理工程师：日期：日期：

表B2.16重大隐患整改复工申请表编号：工程名称：致（监理单位）：

接贵单位第号重大隐患暂停施工令，我单位马上组织有关人员进行了停工整改，现平安隐患已消退，达到复工条件，请核查并签发复工指令。附：具备复工条件的相关资料及自检合格报告

施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：

监理工程师：日期：

审查看法：

□具备复工条件，同意复工；

□不具备复工条件，暂不同意复工。

监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：

表B2.17拒不整改/停工监理报告书编号：工程名称：致（有关平安主管部门或平安监督机构）：由我单位负责监理的该工程，其施工单位为。经检查，该项目存在以下重大平安隐患：1.2.3.4.5.

报经建设单位同意，我单位项目监理机构已于年月日下达（号），但该企业不听从我单位的平安监理，拒不停工/整改，请予监督检查。特此报告。附：一般隐患监理通知单或重大隐患暂停施工令

建设单位（公章）监理单位（公章）项目负责人：总监理工程师：日期：日期：

表C项目部管理人员花名册编号：工程名称日昱城3#楼序号姓名性别年龄职务身份证号码文化程度岗位证书平安生产考核证号备注1郭巧云女43企业法人本科豫建安A（2005）01010572游宗军男44项目经理大专豫建安B（2004）04008713郭海清男40专职平安员大专豫建安C（2012）19086804李现红男41专职平安员大专豫建安C（2011）119058105崔长亮男25施工员大专6栗军海男25资料员中专7王华男36机械员1977.06中专410401112A002218崔海瑞男46质检员大专项目负责人：平安资料管理人员：表C分包单位名称清单编号：工程名称序号分包单位名称分包内容备注项目负责人：平安资料管理人员：表C分包单位劳务人员花名册编号：劳务公司：（章）工程名称序号姓名性别诞生年月工种身份证号码户籍所在地文化程度平安教化状况考核状况进场时间上岗时间离场时间项目负责人：平安资料管理人员：年月日表C总包单位对分包单位的平安专项检查记录编号：工程名称分包项目总包单位施工部位分包单位检查人员平安检查记录：检查发觉的问题：检查负责人：被检查单位：检查日期：复查记录：复查负责人：复查日期：

表C平安生产责任制考核记录被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日序号考核内容（职责和具体工作内容）考核方式考核结果（优良、合格、不合格）总评：考核人考核时间年月日

表C项目平安目标责任分解图编号：工程名称（粘贴处可附表）施工单位项目经理部（章）项目负责人：

表C平安管理目标考核记录被考核人：职务：考核周期：年月日至年月日序号考核内容（职责和具体工作内容）考核方式考核结果（优良、合格、不合格）总评：考核人考核时间年月日表C危急性较大的分部分项工程清单编号：工程名称序号具体内容状况有/没有1基坑支护、降水工程开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境困难的基坑（槽）支护、降水工程2土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程3模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系4起重吊装及安装拆卸工程采纳特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采纳起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸5脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程6拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采纳爆破拆除的工程7其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖扩孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采纳新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危急性较大的分部分项工程项目负责人：平安资料管理人员：表C超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程清单编号：工程名称序号具体内容状况备注（专家论证状况）1深基坑工程开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程开挖深度虽未超过5m，但地质条件、四周环境和地下管线困难，或影响毗邻建筑（构筑）物平安的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上3起重吊装及安装拆卸工程采纳特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程4脚手架工程搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程提上升度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程5拆除、爆破工程采纳爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中简单引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建、构筑物平安的拆除工程文物爱护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区限制范围的拆除工程6其他施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采纳新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危急性较大的分部分项工程项目负责人：平安资料管理人员：表C危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案清单编号：工程名称序号危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案名称备注项目负责人：平安资料管理人员：

表C超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案清单编号：工程名称序号超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程平安专项施工方案名称备注项目负责人：平安资料管理人员：表C超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程

专项施工方案专家论证表编号：工程名称总承包单位分包单位企业技术负责人监理单位项目技术负责人建设单位项目监理负责人超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程名称项目负责人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家来源专家论证意见（可附页）年月日专家签字论证报告备案状况项目负责人：平安资料管理人员：表C危急源辨识和风险评价表编号：工程名称序号作业活动危急源可能导致的事故阅历风险评价重大危急因素可能性损害程度风险种类是否项目负责人：项目技术负责人：年月日

表C重大危急源清单编号：工程名称序号重大危急源出现部位出现时间监控人限制措施备注项目负责人：项目技术负责人：平安资料管理人员：年月日

表C重大危急源报告表编号：致（平安生产监督管理机构）：现将（工程名称）重大危急源及监控方案上报，请予以审查。附:本工程重大危急源清单及监控方案施工单位（章）项目负责人：日期：表C建筑工程分部工程平安技术交底清单编号：工程名称序号平安技术交底名称平安技术交底编号1土方开挖分部工程平安技术交底2基坑支护分部工程平安技术交底3桩基施工分部工程平安技术交底4降水工程分部工程平安技术交底5模板工程分部工程平安技术交底6脚手架工程分部工程平安技术交底7钢筋工程分部工程平安技术交底8混凝土工程分部工程平安技术交底9临时用电分部工程平安技术交底10建筑装饰装修工程分部工程平安技术交底11建筑屋面工程分部工程平安技术交底12建筑幕墙工程分部工程平安技术交底13临建设施分部工程平安技术交底14预应力工程分部工程平安技术交底15拆除工程分部工程平安技术交底16爆破工程分部工程平安技术交底17建筑起重机械分部工程平安技术交底（塔吊、施工升降机、物料提升机、施工电梯等）18机械设备分部工程平安技术交底19吊装分部工程平安技术交底20洞口和临边防护分部工程平安技术交底21其他分部工程平安技术交底项目负责人：平安资料管理人员：表C建筑工程分项工程平安技术交底清单编号：工程名称项目平安技术交底名称平安技术交底编号例如：塔吊分部工程塔吊基础分项工程平安技术交底名称塔吊安装分项工程平安技术交底名称塔吊拆除分项工程平安技术交底名称塔吊升降分项工程平安技术交底名称塔吊附着锚固分项工程平安技术交底名称塔吊平安管理技术交底名称项目负责人：平安资料管理人员：

表C道路及排水工程平安技术交底清单