急腹症临床诊治思路万

急腹症临床诊治思路万第1页/共81页概述

第2页/共81页概述定义

急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的总称第3页/共81页概述

急腹症的特点：发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重第4页/共81页概述发病率高

在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据不完全统计，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3第5页/共81页概述病情危重急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命第6页/共81页概述诊断困难每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。然而在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等第7页/共81页概述诊断困难即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命第8页/共81页概述诊断困难有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果第9页/共81页概述诊断困难有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别第10页/共81页概述误诊误治、后果严重如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果第11页/共81页急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈第12页/共81页急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显第13页/共81页急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部体征更为突出第14页/共81页急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难第15页/共81页诊断与治疗第16页/共81页急腹症诊断

病史采集体格检查辅助检查第17页/共81页病史采集

发病诱因

油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转第18页/共81页病史采集发病部位：

部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石第19页/共81页病史采集发病部位右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛第20页/共81页病史采集发病部位剑突下痛：

胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎第21页/共81页病史采集发病部位右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎膀胱结石第22页/共81页病史采集发病急缓

缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄第23页/共81页病史采集疼痛性质

持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻第24页/共81页病史采集疼痛程度

轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、绞痛—结石刀割样痛—化学刺激第25页/共81页病史采集年龄与性别

婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等第26页/共81页病史采集

既往病史过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义第27页/共81页病史采集伴随症厌食—小儿急性阑尾炎恶心、呕吐—常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物—出血—胃扩张排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味血便—急性坏死性肠炎第28页/共81页病史采集

寒战高热、黄疸

—急性梗阻性化脓性胆管炎贫血、休克—出血黄疸—肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿

—泌尿系疾病月经停止—宫外孕月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂第29页/共81页体格检查

全身检查腹部检查第30页/共81页体格检查全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温

第31页/共81页腹部腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉第32页/共81页腹部触诊

—最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛—病变部位肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激反跳痛—腹膜反应肝、脾肿物异常搏动—血管瘤第33页/共81页腹部叩诊

肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气腹部听诊

肠鸣音：活跃、高调、气过水声

—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤第34页/共81页直肠指诊—应重视

急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕

第35页/共81页辅助检查

实验室检查

X线检查

B型超声波检查腹腔穿刺第36页/共81页辅助检查实验室：

血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎第37页/共81页Ｘ线检查—重要腹部立位片：膈下游离气体—气腹多个液气平—肠梗阻结石影—结石症膈肌位置—腹腔压力钡剂灌肠—低位肠梗阻Ｂ超检查—普遍常用肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂

—病理改变腹腔积液—积血积液第38页/共81页ＣＴ检查—针对性、必要性实质脏器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意义内镜检查—上、下消化道出血

—确诊意义腹腔穿刺——移动性浊音腹腔内出血腹腔内积液第39页/共81页急腹症的病理类型炎症性急腹症穿孔性急腹症梗阻性或绞窄性急腹症脏器扭转性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症第40页/共81页急腹症的病理类型炎症性急腹症起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移第41页/共81页急腹症的病理类型穿孔性急腹症腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液第42页/共81页急腹症的病理类型梗阻性或绞窄性急腹症起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音第43页/共81页急腹症的病理类型脏器扭转性急腹症起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克第44页/共81页急腹症的病理类型出血性急腹症如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少第45页/共81页急腹症的病理类型损伤性急腹症包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克第46页/共81页急腹症的处理

做好术前准备

急腹症的病情危重，一般都需要进行手术治疗，应根据病情的轻、重、缓、急，重点进行必要准备，以抢救病人生命术前准备包括心理准备和生理准备两方面第47页/共81页急腹症的处理心理准备

是医务人员必须就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症、手术危险性等，向患者及家属清楚交代，以取得理解及合作，并签署手术同意书患者及家人的心理准备第48页/共81页急腹症的处理生理准备

主要是指维护患者良好的生理状态，尽量纠正合并症，使患者能安全的接受手术。一般手术前处理，包括麻醉的选择、皮肤准备、配血备用、胃肠减压，如合并内科疾患，还要请内科会诊，术前给予处理第49页/共81页急腹症的处理严密观察病情并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：

1、诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别

2、病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈第50页/共81页急腹症的处理三禁禁食、禁饮禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁止使用泻药或灌肠第51页/共81页急腹症的处理四抗抗休克

（创伤性、感染性和失血性休克）

抗感染（感染性急腹症）

抗失水

(纠正水、电解质和酸碱平衡）

抗腹胀

利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全第52页/共81页急腹症的处理手术五原则

选择合适麻醉选择恰当手术切口系统探查腹腔脏器防止腹腔继续被污染控制出血第53页/共81页急腹症的处理选择合适麻醉外科医生和麻醉师共同协商，根据病情，选择合适麻醉如病情极其危重、小儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手术、麻醉管理和意外情况的处理如一般阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎管内麻醉（硬膜外阻滞）老年人合并冠心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身麻醉第54页/共81页急腹症的处理选择恰当手术切口根据术前诊断，选择恰当手术切口如肝、胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直切口（个别可采用横切口）阑尾、小肠、膀胱乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需要有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好，还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横切口，如L形切口或J形切口，这样才能充分暴露病变部位，有利于手术操作第55页/共81页急腹症的处理

系统探查腹腔脏器如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或出血部位不明确，或怀疑有多个脏器有损伤，为了防止漏诊或误诊，必须按手术规程，系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器，如肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠，还要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等，以防漏诊第56页/共81页急腹症的处理防止腹腔继续被污染如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等，腹腔被消化液（胆汁、胰液、肠液粪便）污染，探查时，首先将损伤穿孔部位钳夹关闭，防止腹腔继续污染，再进行腹腔器官的全面探查，探查完毕，再处理穿孔脏器，或处理坏疽器官，并引流腹腔

第57页/共81页急腹症的处理控制出血外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为了挽救伤员生命，剖腹后，要首先找到活动性出血部位，采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的脏器（脾、肾）切除，以挽救病人的生命第58页/共81页临床常见病第59页/共81页急性阑尾炎

最常见急腹症症状：腹痛—持续性隐痛—胀痛－剧痛上腹痛－脐周－右下腹胃肠症－厌食、恶心、呕吐、腹泻全身症－乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛—重要体征腹膜刺激征－反跳痛、肌紧张右下腹包快－边界不清、固定体温升高第60页/共81页

实验室检查：血常规－白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定第61页/共81页急性阑尾炎-治疗

手术治疗：确定诊断、早期行阑尾切除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎阑尾周围脓肿手术疗法：

化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎第62页/共81页急性胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用细菌－继发性感染致病菌－大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：３：１突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸右上腹压痛、反跳痛、肌紧张

Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊第63页/共81页实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚胆囊内结石回声波治疗：

手术治疗：适应症：发病72小时之内，有胆石存在，反复发作性急性胆囊炎术式：胆囊切除术

非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期发病72小时以上的急性胆囊炎第64页/共81页急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征绞痛、寒战高热黄疸

—夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸.

休克、昏迷－雷诺Ｒeynolas五联症第65页/共81页实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查—实用性检查胆道阻塞部位及结石存在胆管扩张治疗：

原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流

术前准备：6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能

手术：胆总管切开减压排脓“T’管引流第66页/共81页急性胰腺炎—急性水肿性胰腺炎—急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷第67页/共81页实验室检查：血淀粉酶升高>500u/dl

尿淀粉酶升高>300u/dl

血清脂肪酶升高>300u/dl

血白细胞升高、血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流第68页/共81页急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热腹泻、里急后重、粘液、脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进感染中毒性休克、神志不清血:

白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养—痢疾杆菌治疗：抗生素抗休克传染卡片第69页/共81页急性出血性肠炎-----急性坏死性肠炎多发于空肠、回肠临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显发热、恶心、呕吐、腹泻—腥臭味血便腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱全身中毒性休克治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、抗生素联合应用、抗休克手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水—肠坏死肠道大出血肠梗阻第70页/共81页穿孔性急腹症—急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔—化学性腹膜炎

—化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位面色苍白、冷汗、恶心、呕吐腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失第71页/共81页X线检查：立位腹片:膈下游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、