慢性肺源性心脏病教学

慢性肺源性心脏病教学现在是1页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院2讲授主要内容概述病因发病机制临床表现辅助检查鉴别诊断治疗并发症预后及预防现在是2页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院3

肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变引起的肺血管阻力增加，出现肺动脉高压，导致右心室(结构、功能)肥大、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见。肺组织或肺血管胸廓的病变肺循环阻力肺动脉高压右心衰竭一、概念★现在是3页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院4二、病因1.肺（支气管-肺疾病）最多见，慢支并肺气肿80%~90%；其次为其它常见肺疾病：哮喘、支扩等。2.胸（胸廓运动障碍性疾病）3.血管（肺血管疾病）4.其它睡眠呼吸暂停现在是4页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院5图示病因现在是5页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院6毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痉挛血容量和粘度使血流阻力增加肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚和/或扩大右室衰竭

三、发病机制各种病因作用现在是6页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院7发病机制现在是7页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院8四、临床表现原发病的表现+肺动脉高压及右心室肥大的表现+呼衰和/或心衰+其它器官损害的表现。按其功能的代偿与否分为两期：

1、

肺、心功能代偿期（缓解期）：

2、

肺、心功能失代偿期（急性加重期）：

A.呼衰

B.心衰现在是8页\一共有46页\编辑于星期三9临床表现

一、肺、心功能代偿期（缓解期）

（一）肺部原发疾病表现咳、痰、喘，乏力、心悸、气促，干、湿啰音。肺气肿征。

（二）肺动脉高压和右心室肥大①肺气肿征②右心室肥大：上腹部、剑突下心脏搏动，三尖瓣区心音强，大于心尖区，三尖瓣区收缩期杂音。③肺动脉高压：由于肺细小动脉痉挛所致，P2>A2，P2亢进，第二心音分裂。④肺原发病固原市人民医院现在是9页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院10临床表现

二、肺心功能失代偿期（急性加重期）

（一）呼吸衰竭气体交换不能满足组织和细胞代谢的需要。PaO2<(60mmHg)和（或）PaCO2>(50mmHg)，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神智恍惚、瞻妄的肺心脑病的表现现在是10页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院11

1.低氧血症：PaO2<8Kpa(60mmHg)表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。口唇发绀临床表现现在是11页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院12杵状指临床表现现在是12页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院13体型消瘦现在是13页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院14PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)

表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。

2、二氧化碳潴留：临床表现现在是14页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院15结膜充血水肿临床表现现在是15页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院16动脉血PCO2＞80mmHg的患者其呼吸中枢对CO2储溜已不敏感，此时主要依靠缺氧对颈A窦及主A体的化学感受器的刺激来维持呼吸，若再给吸入高浓度O2侧病人呼吸反而减弱而进入昏迷。

3、CO2麻痹状态临床表现现在是16页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院174、肺性脑病：由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。分级：分为三级：

1.轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；

2.中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；

3.重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。临床表现现在是17页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院18呼吸机辅助通气治疗临床表现现在是18页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院19（二）心力衰竭

右心衰为主。

主要症状：气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等心脏、呼吸、消化症状。体征：①颈静脉怒张---肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流②肝肿大、压痛，肝颈静脉回流征阳性、水肿③奔马律、心律失常，心率增快。④少数休克、肺水肿、全心衰。临床表现现在是19页\一共有46页\编辑于星期三20固原市人民医院临床表现现在是20页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院21颈静脉怒张现在是21页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院22临床表现现在是22页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院23水肿临床表现现在是23页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院24六、辅助检查1、X线检查◆胸、肺基础疾病及急性肺部感染的特征◆肺动脉高压征（具有任何一条均可诊断）

1.右下肺动脉干扩张，横径15mm；

2.右下肺动脉横径/气管横径1.07；

3.肺动脉段明显突出，正位其高度3mm；

4.中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；

5.右心室增大征，心尖上翘。右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)现在是24页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院252、EKG电轴右偏辅助检查现在是25页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院26RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜1辅助检查现在是26页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院273、超声心动图检查1.右心室流出道内径（30mm）；2.右心室内径（20mm）；3.右心室前壁厚度≥5mm或前壁波动幅度增强；4.左、右心室内径的比值（<2）；5.右肺动脉内径18mm或肺动脉干增宽20mm；6.右心房增大等。辅助检查现在是27页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院28

血常规：红细胞和血红蛋白可增高、正常或降低。合并感染时白细胞总数增加，血小板明显下降时应警惕DIC。动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症。4、实验室检查辅助检查现在是28页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院29七、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准慢性肺胸疾病肺动脉高压右心室肥大右心衰表现肺心病现在是29页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院30根据我国修订的“慢性肺心病诊断标准”◆慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；◆肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；◆

ECG、X线、心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查。诊断现在是30页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院31鉴别诊断1、冠心病典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史、高血压病、高血脂症、糖尿病史；体检、心电图、X线呈左心室肥厚表现；肺心病合并冠心病，均多见于老年人。2、风湿性心瓣膜病风湿性关节炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病变；X线、ECG、超声心动图。3、原发性心肌病全心增大、无慢性呼吸道病史、无P高压史现在是31页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院32原则1.分期施治、防治结合;2.急性加重期:治疗原则是治肺为主,治心为辅。积极控制感染、通畅呼吸道，纠正呼吸功能衰竭是治疗的关健及基础;3.缓解期：预防为主（长期氧疗、无创呼吸机）。八、治疗口诀：吸氧通气抗感染，强心利尿扩血管，水电平衡纠酸碱，营养护理多锻炼现在是32页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院33(一)急性加重期治疗原则

◆氧疗

◆控制感染◆控制心力衰竭

◆控制心律失常

◆抗凝治疗

◆加强护理工作

现在是33页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院34

吸氧浓度吸氧方式机械通气1、氧疗：是肺心病急性加重期住院患者的基础治疗.氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2,>90%即可；可经鼻导管或面罩

吸氧.

急性加重期治疗现在是34页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院35现在是35页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院362、控制感染由于多数肺心病急性加重期系由细菌感染诱(25%被认为是病毒),故抗感染治疗在肺心病急性加重期是有效的。第一步经验性治疗：根据痰涂片G染色、采用广谱抗生素，院外感染（G＋），院内感染（G－）。第二步根据痰培养＋药敏合理调整抗生素院内感染增多（G－杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势）常用抗生素：1、青霉素、头孢菌素类；2、氨基甙类；3、大环内脂类；4、磺胺类；5、喹诺酮类急性加重期治疗现在是36页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院37◆肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。◆对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、强心及血管扩张剂。3、控制心力衰竭

急性加重期治疗现在是37页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院38（1）利尿剂

◆作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿。◆原则：选用温和、小剂量的利尿剂、联合保钾；短疗程。◆方法：氢氯噻嗪25mg,1--3次/日；螺内酯20-40mg，1-2次/日；◆副作用：低钾、低氯性碱中毒痰液粘稠不易排出血液浓缩急性加重期治疗-控制心衰现在是38页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院39◆应用指征

—感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰病人；

—以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人；

—出现急性左心衰者。◆原则：剂量宜小，一般为常规剂量1/2或2/3量，同时选

用作用快、排泄快的药物。◆方法：毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙加入10%

葡萄糖中，缓慢iv。◆肺心病人由于慢性缺氧、感染，对洋地黄类药物耐受性差，

疗效较差，易发生心律失常◆注意

—不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快。

—纠正缺氧，防止低钾。（2）正性肌力药

急性加重期治疗-控制心衰现在是39页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院40◆减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果；

◆在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用；

◆钙通道阻滞剂、川芎嗪、NO降低肺动脉压而无副作用。（3）血管扩张剂

急性加重期治疗-控制心衰现在是40页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院41◆肺心病的感染、缺氧、离子紊乱改善后可自行消失；◆如持续存在，可选用抗心律失常的药物。4、控制心律失常

急性加重期治疗-控制心衰现在是41页\一共有46页\编辑于星期三固原市人民医院425、抗凝治疗（需要？）◆肺心病患者红细胞增多，血液粘稠度增加，尸检发现大多数有肺小动脉原位血栓形成。◆肝素50—100mg，