急性呼吸衰竭讲述

急性呼吸衰竭讲述第1页/共45页分类急性、慢性呼吸衰竭：肺衰竭、泵衰竭：第2页/共45页肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸第3页/共45页病因与呼吸道有关：呼吸道以外：第4页/共45页

呼吸道有关呼吸道梗阻肺实质病变肺血管疾病胸廓胸膜疾病第5页/共45页呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病第6页/共45页分型I型：低氧血症（hypoxemia)型PaO2<60mmHgII型：急性高碳酸血症(hypercapnia)型PaCO2>50mmHg第7页/共45页病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加第8页/共45页一通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2第9页/共45页二弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2第10页/共45页肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能第11页/共45页气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡第12页/共45页三通气/血流比例正常

肺泡通气量/肺血流量

(4.2L)(5.0L)0.84异常＞0.84＜0.84肺泡无效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积第13页/共45页通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%第14页/共45页四肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡

完全无通气真性分流：解剖分流＋似解剖分流真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效

第15页/共45页五吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降第16页/共45页六氧耗量增加

耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降第17页/共45页临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他第18页/共45页低氧血症与缺氧概念、意义不同缺氧低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧第19页/共45页神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：<28mmHg，出现精神错乱

<19mmHg，意识丧失

<12mmHg，生命垂危第20页/共45页心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰第21页/共45页呼吸系统表现低PaO2主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸停止第22页/共45页低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2<50mmHg，紫绀血液：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC

消化：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒第23页/共45页第24页/共45页第25页/共45页急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常第26页/共45页原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒第27页/共45页诊断病史临床表现血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型影像学检查：x-线纤维支气管镜、胸部CT第28页/共45页血气分析：呼吸空气Pao2＜60mmHgPaCo2＞50mmHg吸氧：Pao2＞60mmHgPaCo2＞50mmHg第29页/共45页治疗原则病因治疗呼吸支持控制感染维持循环营养支持预防措施第30页/共45页一病因治疗治疗基础、关键根据病因决定治疗第31页/共45页二呼吸支持疗法保持呼吸道通畅最基本、最主要治疗方法：常规、人工气道、药物氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善氧合功能、降低呼吸功体外膜肺氧合：ECMO第32页/共45页第33页/共45页氧疗鼻导管吸氧面罩吸氧储气囊面罩吸氧机械通气

方式

方法I型：高浓度II型：低浓度，急诊高浓度浓度：不同方式浓度不同，100%？FiO2=21+4×流量第34页/共45页第35页/共45页机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害第36页/共45页机械通气目的维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能第37页/共45页第38页/共45页无创通气减少气管插管降低VAP适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等第39页/共45页无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸第40页/共45页三控制感染切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道第41页/共45页四维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLW维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等第42页/共45页五营养支持营养不良：呼吸肌疲劳、