肺功能检查关巍课件

临床肺功能检查-指南与思考肺功能的评估症状血气分析体征肺功能影像StructuresandcomponentsoftheO2transportcascadeSTRUCTURESLungHeartBloodVesselsTissueDiffusionBarrierDiffusionBarrierCOMPONENTSVentilationDiffusionCirculationDiffusion目??录?概述肺功能检查历史及现状肺功能检查指南内容概述?肺功能检查是运用呼吸生理知识和现代检查技术探索人体呼吸系统功能状态的检查。?包括肺容积、肺量计、支气管激发/舒张试验、肺弥散功能、气道阻力及运动心肺功能检查。对胸部疾病诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段，用于呼吸内科、外科、麻醉科、儿科、流行病学、潜水及航天医学领域。?肺功能检查历史及现状我国肺功能检查发展历程???肺功能在我国已有70多年的历史。1939年，蔡翘首先报道大学生及中学生肺活量的检测。1961年，吴绍青等编著了我国第一部肺功能检查专著-“肺功能检验在临床上的应用”。1979年，卫生部在杭州举办了“第一届全国肺功能学术讲座”。2013年，中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州成立了“中国肺功能联盟”。??肺功能相关专著????????1961年，吴绍青等。编著了我国第一部肺功能检查的专著—《肺功能测验在临床上的应用》；1992年穆魁津等编写了《全国肺功能正常值汇编》和《肺功能检测原理与临床应用》；2004年朱蕾等编写了《临床肺功能》；2007年郑劲平和陈荣昌。编写了《肺功能学—基础与临床》；2009年郑劲平和高怡编写了《肺功能检查实用指南》；2010年赵立军和李强编写了《实用肺功能临床解读手册》；2010年贺正一等编写了《简明临床肺功能检查与应用》；2012年周怡编写了《肺功能检查临床病例分析》。存在的问题??与肝肾功能相比，我国肺功能检查普及率低；部分省市医院诊断慢阻肺时检测肺功能的只占34%，提示慢阻肺漏诊和误诊情况严重；肺功能检查质量控制不严格；正常值标准非中国人正常预计值；肺活量检查不符合ATS和ERS质控标准；不能定时对肺功能仪进行容积校正定标；与我国没有统一的指南有关。?????肺功能检查指南（2014-2015中华结核呼吸杂志）???概述和一般要求肺量计检查支气管激发试验?????支气管舒张试验肺弥散功能检查肺容积检查气道阻力检查肺功能检查项目的合理选用一、一般要求肺功能实验室的配置要点?场地不宜过于窄小多台仪器独室放置，减少相互影响；室内的湿度和温度应当相对恒定温度18-24度，湿度50-70%；易于抢救靠近病房或急诊，常备抢救药物-肾上腺素等；肺功能室应有预防和控制交叉感染的措施有窗户或者通风设备，加强通风。???受试者注意事项?了解检查的适应症与禁忌症；?检查前需排除的影响因素患者用药情况--支扩剂，激素类，抗过敏药物；?年龄、性别、身高和体重，种族胸廓畸形患者可测量臂距估算身高；?体位坐位或立位均可，仰卧位检查结果偏低。肺功能检查的适应症一、诊断?????症状：呼吸困难、咳嗽、喘息、端坐呼吸、胸痛体征：过度充气、胸廓畸形、呼吸音减低、喘鸣音、湿啰音、呼气延长、紫绀异常的实验室检查：红细胞增多症、高碳酸血症、低氧血症、胸部X线检查术前检测和手术风险评估评价肺疾病的严重性和危险性二、监测疾病的严重程度和治疗效果??????判断哮喘、COPD的严重程度及两者的鉴别评价支气管扩张剂的疗效评价对间质性肺疾病的治疗效果观察疾病的自然病程评估职业性接触（如粉尘，有毒气体等）对呼吸系统的影响评估某些药物可能发生的肺毒性三、患者劳动力和伤残的评估禁忌症绝对相对近3个月心梗、脑卒中、休克；近4周严重心功能不全、心律失常、不稳定心绞痛、大咯血；癫痫发作、主动脉瘤、甲亢未控制高血压（200/100mmHg）。心率>120次/分；气胸、巨大肺大泡不行手术者；孕妇；鼓膜穿孔（先堵塞患侧）；其他：免疫低下、呼吸道传染病。二、肺容量检查?肺容量是指肺内气体的含量，即呼吸道与肺泡的总容量，反映了外呼吸的空间。肺容积（lungvolume）:安静情况下，测定一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，具有静态解剖学意义。四种基础肺容积:潮气容积，补吸气容积，补呼气容积和残气容积，彼此互不重叠。肺容量（lungcapacity）:由两个或两个以上的基础肺容积组成。四种基础肺容量:深吸气量,功能残气量,肺活量和肺总量。?????VT、SVC测定：平静呼吸≥5次，呼吸基线平稳后启动慢肺活量检查；受试者先缓慢呼气至残气位(RV)，然后再缓慢地吸气至肺总量位(TLC)，再全部呼出直到不能再呼为止，最后回到平静呼吸。15肺容积深吸肺肺气总活量量量3500补吸气量210026005000潮气量补呼气量残气量功能残气量肺容积深吸肺气肺活量总量量3500补吸气量210026005000潮气量功补呼潮气容积（tidalvolume,VT），平静呼吸时能气量每次吸入或呼出的气量。残气残影响因素：机体代谢率、运动或静息、情绪、量气发热量肺容积深吸肺气肺活量总量量3500补吸气量210026005000潮气量补呼功能气量残残补吸气容积（inspiratoryreservevolume,气气IR）平静吸气后尚能吸入的最大气量。量量肺容积深肺吸肺活气总量量量3500补吸气量210026005000潮气量补呼功气量补呼气容积（expiratoryreserveVolume,能ERV）平静呼气后尚能呼出的最大气量。残残气气体位，仰卧位，腹水、妊娠、腹胀或肥胖使量量ERV降低肺容积深吸肺气肺活总量量量3500补吸气量21002600潮气量5000补呼功能气量残气残量气量残气容积（residualvolume,RV）最大呼气后残留在肺内的气量。肺容积深吸肺肺气总活量量量3500补吸气量210026005000潮气量功能残气量补呼深吸气量（inspiratorycapacity,IC）平静呼气量气后所能吸入的最大气量。IC=VT+IR残与吸气肌力量大小、胸廓弹性和气道通畅性气相关量肺容积深吸肺肺气总活量量量3500补吸气量210026005000潮气量补呼气量残气量功能残气量肺活量（Vitalcapacity,VC）最大吸气后能呼出的最大气量，VC=IC＋ERV。肺容积深吸肺肺气总活量量量3500补吸气量210026005000潮气量补呼气量残气量功能残气量功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC）平静呼气后肺内所含有的气量，由RV＋ERV组成。在生理上起稳定肺泡内气体分压的缓冲作用。肺容积深吸肺肺气总活量量量3500补吸气量210026005000潮气量补呼气量残气量肺总量（totallungcapacity,TLC）最大吸气后肺内所含的所有气量，由VC＋RV组成。COPD患者由于RV增加，使TLC增大。各种限制性肺疾病使TLC减少。功能残气量测定方法1.潮气容积、深吸气量、补呼气容积和肺活量，可用肺量计直接测定。2.功能残气量及残气容积：用间接方法测定1．肺泡氮清洗法功能残气量测定2．重复呼吸氦稀释法3．全身体积描记法3．肺总量：可由VC+RV或IC＋FRC求得。三、肺量计检查概述?肺量计分为两种；?容积型--体积大，使用较少；?流量型--体积小，使用方便。仪器校准项目容积漏气容积线性流量线性时间最小周期每天每天每季度每周每季度措施用定标筒校准（推荐3L）持续>3.0cmH2O压力1分钟用定标筒以1L增量检查至少检查3种不同流量范围用秒表进行定标受试者准备?问病史适应症、禁忌症、用药情况；??身高、体重；体位坐位，不靠椅背，双脚着地，头水平，勿低头弯腰俯身；?练习向受试者介绍及演示检查动作，也可放录像。检查内容和质控???慢肺活量（slowvitalcapacity，SVC）用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）最大自主通气量（maximalvoluntaryventilation,MVV）每分钟通气量?????每分钟通气量（minuteventilation,VE）是指每分钟呼出或吸入的气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。VE=VT×RR在静息状态时每分钟通气量正常值为5-8升，男性约6.6升，女性约5.0升。>10L提示通气过度，<3L提示通气不足。一般来说，限制性肺疾病患者表现为浅快呼吸，而阻塞性疾病则呼吸相对深缓，呼气时间延长。肺泡通气量?静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行有效气体交换的通气量称为肺泡通气量（Minutealveolarventilatiaon,VA）。停留在传导气道，如口腔、鼻腔、气管、支气管等的气量，属于无效通气量，称为解剖死腔。进入血流不足的肺泡中不能进行有效的气体交换的气量，称为肺泡死腔。解剖死腔与肺泡死腔总称为生理无效腔（VD）。肺泡通气量等于每分钟通气量减去生理无效腔通气量，VA=（VT—VD）×RR。????用力肺活量?定义：最大吸气至肺总量（TLC）位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量（RV）位所呼出的气量。?时间肺活量：用力呼气时单位时间内呼出的气量。FVC检查程序容积（2）（4）（3）（1）（1）潮气呼吸（2）最大吸气：在潮气呼气末，深吸气至TLC位；（3）用力呼气：爆发呼气并持续呼气至RV位；（4）再次最大吸气：从RV快速吸气至TLC位。时间FVC测试曲线和指标（1）FVC：VC=FVC（2）t秒用力呼气容积（3）一秒率（FEV1/FVC）：阻塞的指标（4）最大呼气中期流量（MMEF）：小气道阻塞指标；（5）呼气峰值流量（PEF）：呼吸通畅性和肌肉力量的指标（6）用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量（FEFx%）PEFExpirationFEF25-75%FVC0VolumeInspiration流量-容积曲线Flow质量控制标准起始标准质量控制标准呼气结束标准质量控制标准可接受性标准质量控制标准可重复性标准质量控制的重要性如何做好肺功能1.解释；2.示范；3.提示和鼓励；4.质控。?MEFV曲线：相关参数极多，包括PEF、FEF25%(V75%)、FEF50%(V50%)、FEF75%(V25%)、PIF、FIF50%、FIV1等。41RecognitionofPoorQualityEffortsPoorSubjectEffortRepeatabilityCoughingNoPlateauBackExtrapolation合格检查呼吸无力舌头堵住咬口紧张，功能残气位抬高，吸气量减少MEFVloop的分析MEFV呼气相分为三阶段???第一阶段：容积加速过程，与受试者的配合相关；第二阶段：用于确认流速受限的位置(需重复检查)；第三阶段：呼气末，与用力程度无关，反映小气道的信息。最大自主通气量?定义：1min内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量。潮气量和呼吸频率的乘积。与呼吸肌力量，胸廓弹性，肺组织弹性和气道阻力有关。评价肺通气储备量的指标。??MVV检查程序容积L时间s平静呼吸4-5次，待呼气容积基线平稳后，以最大呼吸幅度和最快呼吸速度持续重复呼吸12s或15s。休息5-10分钟后重复第2次检查。MVV质量控制?呼吸频率：>60次/min，理想频率90-110次/min?每次呼吸的容量：约为50-60%肺活量?重复性2次测试，误差<8%。?MVV测定：相关参数包括MVV、VTatMVV、BFatMVV和TimeMVV。56MVV结果选择?将12s或15s的通气量乘以5或者4即为MVV?MVV=FEV1*35或MVV=FEV1*33+9肺量计检查结果的评价不同指标的正常值范围2.肺通气功能障碍类型???阻塞性：FEV1/FVC<92%预计值；限制性：FVC下降。TLC，RV；混合性：FEV1/FVC，TLC，RV—假性混合。类型VC-/↓↓↓FEV1%↓↓/-↓↓FEV1/FVC%↓↓-/↑↓RV↑↓？TLC↑↓？RV/TLC↑↑-/↑↑阻塞型限制型混合型肺活量正常限制性阻塞性气速指数?气速指数=最大通气量占预计值百分比/肺活量占预计值百分比;阻塞性和限制性肺疾患最大通气量都降低，因此常根据气速指数来鉴别;??正常人气速指数为1，若气速指数<1，提示为阻塞性通气功能障碍；气速指数>1，提示为限制性通气功能障碍。阻塞性通气功能障碍气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。FEV1，FEV1/FVC、MMEF、MVV均下降；TLC和RV可增高原因：???气管支气管疾患：气管肿瘤、狭窄等；支气管哮慢性阻塞性支气管炎；闭塞性细支气管炎肺气肿、肺大泡其他原因不明的如纤毛运动障碍限制性通气功能障碍肺体积受限引起的肺容量减少VC（FVC）、TLC、RV等均下降原因：?????肺脏变小:手术切除后，间质纤维化，间质性肺炎，肿瘤，矽肺等胸廓活动受限:胸膜积液，增厚，粘连，胸廓畸形胸腔受压:腹水，妊娠，肥胖等呼吸肌无力:膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩，营养不良等单侧主支气管完全性阻塞混合性通气功能障碍兼有阻塞和限制性因素的存在VC下降，FEV1/FVC、流量、MVV均下降；TLC和RV无增高。原因：?慢性肉芽肿疾患：结节病、肺结核?肺囊性纤维变和支气管扩张?矽肺、煤尘肺?充血性心力衰竭流速－容积曲线临床意义小气道阻塞不同类型通气功能障碍的流速容量曲线流速正常阻塞限制混合TLCRV容量典型胸外型上气道阻塞流速呼气容量吸气见于单侧声带麻痹典型胸内型上气道阻塞流速呼气吸气容量典型固定型上气道阻塞流速呼气容量吸气单侧主支气管不完全阻塞咽喉炎流量容积曲线特征3.肺通气功能障碍的程度通气功能损害程度的五级法严重程度FEV1占预计值%轻度中度中重度>70%，但<LLN或FEV1/FVC<LLN60%-69%50%-59%重度极重度35%-49%<35%本指南不论阻塞、限制还是混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值%判断通气储量百分比??通气储量百分比(ventilationreserve%,VR%):此系通气储备能力大小的指标；通气储量百分比(VR%)=最大通气量-静息每分通气量×100%；最大通气量正常值为93%以上；通气储量百分比常作为能否胜任胸部手术的判定指标；<86%胸部手术应慎重。?四、支气管激发试验概述?定义：通过化学、物理、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，并借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法，是检测气道高反应性最常用和最准确的临床检查。适应症??????临床疑诊为哮喘：不用于确诊患者。慢性咳嗽查因：咳嗽变异性哮喘（CVA）反复发作性胸闷、呼吸困难：胸闷变异性哮喘哮喘疗效评价：变应性鼻炎：其他禁忌症绝对禁忌?????曾有致死性发作或3月内机械通气；对激发剂有超敏反应；FEV<60%预计值或成人<1L；不能解释的荨麻疹；其他肺功能常规禁忌症。相对禁忌症?FEV1<70%预计值，但>60%；?常规通气以诱发FEV1下降>20%；?近期呼吸道感染（<4周）；?哮喘发作或急性加重期；?妊娠或哺乳期；?使用抗胆碱药物者（重症肌无力）和使用抗组胺药物者。激发药物和储备????二磷酸组织胺（组织胺）：避光氯化乙酰甲胆碱（乙酰甲胆碱）：防潮稀释液：生理盐水，不宜用注射用水（蒸馏水）保存：4℃冰箱，可用2周。不宜直接保存在储液罐中，易阻塞毛细管孔口。雾化吸入装置?射流雾化器：采用压缩气体（空气、氧气或电动压缩空气）作为气源，借助高速气体将液体冲击成微细雾粒，亦称气溶胶。?手捏式雾化器：与射流雾化原理相同，以手捏加压。?超声雾化器：通过电流转换使超声发生器发生高频振荡，传导至液面震动产生雾粒，雾量大。激发试验流程??检测基础肺功能：FEV1和PEF；吸入生理盐水重复检测肺功能减轻患者心理负担；观察气道反应性FEV下降>10%；?吸入激发剂低浓度开始，吸入后重复检测FEV1，至下降>20%；?吸入支气管扩张剂阳性伴明显气促，喘息，10-20min复查。结果判定和报告规范1.定性判断?支气管激发试验阳性FEV1、PEF较基础值下降>20%；?支气管激发试验阴性吸入最大剂量/浓度激发剂后，未达到上述标准?可疑阳性FEV1下降15~20%，且无气促喘息发作，可2-3周后复查，必要时2个月后复查。2.定量判断（1）判断指标?PD20-FEV1FEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂量（?PC20-FEV1FEV1较基线下降20%时累积吸入激发剂量（PD）；PC）。（2）气道反应性增高程度分级分级重度中度轻度可疑或极轻度正常组织胺(mg)PD20-FEV1<0.0310.031-0.2750.276-1.0121.013-2.4>2.4乙酰甲胆(mg)PD20-FEV1<0.0350.035-0.2930.294-1.0751.076-2.5>2.5报告规范?检查方法、吸入激发剂、累积剂量（浓度）、呼吸功能指标、改变值、并发症状及结果判断。例如：定量雾化吸入法累积吸入乙酰甲胆碱0.293mg，FEV1下降29%，伴胸闷，咳嗽，听诊双肺哮鸣音，吸入支气管扩张剂沙丁胺醇400ug，10分钟后FEV1恢复至基线。PD20-FEV1=0.293mg，乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，中度气道高反应性。注意事项??激发阴性可以排除哮喘；激发阳性不一定就是哮喘：变应性鼻炎、慢支、上感、过敏性肺泡炎、特发嗜酸细胞增多症、支扩、ARDS、长期吸烟者；??非哮喘：激发剂量高；哮喘：激发剂量低，伴随喘息、胸闷症状。五、支气管舒张试验概述?气道可逆性气道受到外界因素的刺激可引起痉挛