护理案例分析

护理精选案例分析护理精选案例分析事例一某日，实习生义义义依据医嘱（ 佳林支胰岛素单位）履行加药操作时，因为未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素瓶（单位）当作单位所有抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师实时发现并马上遏止操作，进而防止了一宗严重护理差错的发生。原由剖析、该实习生缺少临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特别性，未意识到因为加药剂量不妥有可能引起的严重结果。、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡漠、当时思想开小差所致（据该同学过后回想，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍认为是在抽吸佳林）。汲取教训及整顿举措、全科护士会议上通告此事，增强对护生的安全护理意识的培训。、重申带教老师在带教过程中固守“松手不放眼”的原则。要有谨慎的教课态度。、指导护生在临床实习过程中，必定要有认真负责，态度谨慎的学习精神。事例二某日，因为一病人心率快（ 次分），医生开出医嘱 西地兰静脉推注，某低年资护士履行准备药物操作时拿出了支西地兰（西地兰剂量支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备次日药物），看到支西地兰感觉很迷惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经认真核对后才发现多拿了支西地兰，由此防止了一宗严重护理差错发生。原由剖析、未认真履行核对制度，凭主观臆想行事（据该护士过后回想她当时脑海里就误认为西地兰是支），因此未加多想就拿了支。、临床经验不足：固然认识到了西地兰药物的特别性，但因为工作中极少使用该药物，故对该药剂量不熟习。、该护士一向工作麻利，习惯追求工作速度，故不可以做到耐心核对。汲取教训及整顿举措、全科护士会议上通告责备，认真履行核对制度，增强低年资护士对某些特别药物的知识的培训，并重申其重要性。、切忌凭主观臆想行事。、在配药前要做到二人核对。事例三某日上午来一急诊病人，医生仓促开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至正午该病人输液完成，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不行能输液完成，马上遏止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。防止了该病人可能因补液量不足致使脱水现象的发生。原由剖析、临床经验缺少。、对病人的病情不认识，只顾机械性履行医嘱。汲取教训及整顿举措、赐予严苛的责备并写检讨，在全科护士会议长进行议论，重申护士对医嘱把关的重要性。、护士应掌握禁食病人的补液原则。、牢记凭主观印象行事。、夸奖高年资护士拥有高度责任心，责备低年资护士不详尽掌握病人的病情。、增强低年资护士专科知识的培训。事例四某日正午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是马上给该患者改换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体往常不用排气管。”于是连忙跟过去，果真不出所料，新护士接完液体刚走开，病人输液管内就进了一小段空气，于是连忙关掉补液，拿了个号针头当排气管插进去并排出空气，从头调好滴速，由此防止了一宗输液并发症的发生。原由剖析、临床经验缺少。、马马虎虎，对病人所用的输液管道认识不足。、高年资护士责任心强，值得夸奖。汲取教训及整顿举措、在全科护士会议上重申安全注射原则，并要求大家严格恪守。、增强低年资护士专科知识的培训。、低年资护士应向高年资护士学习，讨教。事例五患者，陈某， 岁，诊疗：颅底骨折。于年月 日护士某某在张补助液时未认真履行核对原则，将 床患者陈某的液体“复方氯化钠 肌苷、”的输液加药单张贴到“、 复方氨基酸注射液 ”上，而后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。原由剖析、工作责任心不强，无严格履行“四查七对”。、自信凭印象，不谦逊。汲取教训及整顿举措、召开全科护士会议通告此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要增强“四查七对”的落实，增强床旁二人核对制度。、履行任何操作时，不可以违犯操作原则。、切忌自信凭印象进行操作。、中班护士张补助液单，上夜护士核对治疗单，履行护士双人核对，无误后方可履行。、要认真巡视病房，不只要察看病情，还要再一次进行核对。、增强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。事例六年月 日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不可以进食，出现严重的电解质杂乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻木，并有肺部感染、脑堵塞。上午主管床位医生医嘱赐予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不行功，并向医生报告，赐予停插。但下午患者仍旧不可以饮水及口服药物，在经得家眷赞同后赐予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经喜悦，惹起心跳呼吸骤停，经急救无效死亡，惹起医疗纠葛。原由剖析、缺少临床经验。、护理安全意识差，没有掌握好病情的动向变化。、心存侥幸心理。汲取教训及整顿举措、上报护理部医务科。、召开护士会议，汲取教训，要求护士操作前要先评估病人，不可以盲目履行医嘱。、病人病情变化时实时与医生交流，要获得相互间的相信与理解。、危大病人操作时叫医生在旁，免得不测发生时实时办理。、要求在操作过程中严格履行护理操作规程，随时察看病情变化，实时报告医生办理。事例七年月 日，值班护士错把 床李XX的餐前胰岛素给 床张XX注射了，发现错误后马上报告值班医生，并向护士长、科主任报告了这件事，严实察看病情，做好善后的解说工作，经过几小时的严实察看和办理，病人的病情稳固，无造成不良影响，也未惹起护理纠葛。原由剖析、当事人违犯护理操作规程，未认真履行核对制度。、当事人凭主观印象行事。汲取教训及整顿举措、上报护理部，通告此事，记录技术档案。、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中汲取经验，鼓舞大家讲实话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错弊端后边常常隐蔽侧重要的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零弊端、零缺点。、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。、四查七对要牢记在心中，不可以流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好核对工作。、正午班护士负责抄治疗单，晚班护士对治疗单，履行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。、要做好每项治疗的解说工作，药物宣教工作，不可以敷然了事。事例八年月，患者因肺部感染住院，住院后护士遵医嘱赐予患者静脉注射菌必治。护士在履行推药时，给病人及家眷介绍说这是消炎药，当时病人及家眷没有异议，但在履行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，神色苍白，口唇发绀，即予停止推注，马上通知医生，并配合医生进行一系列急救举措，最后患者因过敏性休克经急救无效死亡。惹起医疗纠葛。原由剖析、违犯操作规程，没有详尽咨询用药史。、缺少临床经验，没有详尽介绍药物的不良反响。汲取教训及整顿举措、咨询病史应详尽，特别是抗菌素药物。给药前应详尽咨询过敏史，用药史，家族史和药物不良反响史。评估患者上次用药后的药效，副作用，并赐予相应的用药指导。、介绍药物应详尽。详细说明该药药名。、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自觉此过后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。、使用需皮试的抗菌素类药物时，一定准备好急救药（如肾上腺素等）搁置病人床旁分钟左右方可撤退。、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应谨慎。、给药中，给药后严实察看病情变化，做好药物疗效和不良反响的察看和记录。一旦出现药物不良反响，马上停药，报告医生办理。事例九年月日时，值班护士义义义为床患者抽取血交错配血标本，配制“型浓缩红细胞时，错误地抽取床“”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“”型血患者的血标本与“”型血的血标本做交错配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，马上报告医生，实时停止输血，因床患者为“”型血于是抽 床的血标本从头做交错配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。原由剖析、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违犯三查七对制度。、违犯输血操作规程。汲取教训及整顿举措、增强学习，提升护理人员的安全意识。、暂时履行的医嘱，须经第二人核对无误后，方可履行。、组织全体护士学习核对制度输血操作规程。、要求每个护士熟习所负责病人的病情。事例十年月日上午时，当班护士义义义为患者义义义加药时，错误地把阿托品看作地塞米松 加入补液中静滴，致使患者出现阿托品化状态，幸亏发现实时，办理实时，未造成严重结果。原由剖析、当班护士责任心不强，缺少安全意识。、违犯操作规程。汲取教训及整顿举措、增强培训，增强护士责任心，提升护理安全意识。、按期组织学习查核护理核心制度。、在护士长例会上通告，全院护士分科室议论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警告牌，以不时提示护士，不停增强安全护理工作无小事观点。事例十一年月日下午时，当班护士义义义为床患者义义又进行雾化吸入治疗后，护士为了节俭时间，便嘱咐家眷去冲洗一次性氧气雾化器，因此遭到到家眷的投诉，家眷认为病人住院家眷有出钱的义务，护理病人是护士的所有工作，病人及家眷无义务辅助做护理过程中的有关工作。原由剖析、护理监察检查工作不够是造成这举事件的主要原由。、主动服务、优良服务认识不够，行动流于形式。、基础护理工作不够扎实。汲取教训及整顿举措、护士长、责任组长增强监察检查力度。、增强学习，提升护士主动服务意识。、责任护士增强巡视及增强基础护理。、组织护士学习有关护理制度。、全院通告，汲取教训，引认为戒。事例十二年月 日，护士义义又在转抄床患者暂时医嘱： 肌苷、氯化钾 静脉滴注，把床错误地写成床，另一名护士义义义在核对时，只核对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士义义又在接瓶时，只对床号，没有对姓名，致使这瓶床的补液接到床，该护士当时发现接错补液，赐予实时停止输入，没有对患者造成严重的结果。原由剖析、三个护士责任心不强，缺少安全意识。、违犯操作规程，无严格履行四查七对。汲取教训及整顿举措、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。、组织全科护士分享该差错，剖析原由，总结经验，汲取教训。、增强培训，提升护士的安全意识。、联合全临床实质，进行随机的查核核对制度。、在病人许多的时候，尤此正午及夜晚增添值班人员。事例十三日夜晚一位患儿输液巡视卡上共有瓶液体，在每次接瓶后一定签上护士名字以表示已履行。但此中一组接瓶后当班护士未实时署名，因为当时病人许多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完成，患儿家眷发现巡视卡上有一组液体未署名，进而怀疑护士未给患儿用此瓶药，惹起不满而投诉。原由剖析、当班护士违犯了履行医嘱的制度。、当班护士忽视了护理细节造成病人不满。汲取教训及整顿举措、召开科室护士会议，通告此事。、组织全科护士学习有关制度。、要求护士掌握当班输液病人的输注状况。、要求护士交接班时做到“三清”，特别是床头交清。事例十四日小儿输液区当班护士叫 号座位义义到小儿诊床行头皮穿刺， 号座位家眷听成是自己儿童的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家眷是叫杨义义这个名字吗？患儿家眷回答说是，穿刺完成后巡回护士带回座位时发现她是号的座位的患儿，巡回护士马上封闭输液管并拔掉。原由剖析、当班护士违犯了核对制度。、短缺护患交流技巧。汲取教训及整顿举措、要求每个护士都要增强“四查七对”。、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家眷自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家眷在听不清的状况下，惯性思想回答“是”，还可防止因喊错姓名的发音而惹起患者不满的问题。事例十五年月日上午点左右，某护士接诊配药，错把舒肝