急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理

第十八章

急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理现在是1页\一共有93页\编辑于星期三急性腹膜炎病人的护理

腹部损伤病人的护理

胃肠减压术护理

第十四章急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理现在是2页\一共有93页\编辑于星期三第一节急性腹膜炎病人的护理现在是3页\一共有93页\编辑于星期三解剖生理概要图例现在是4页\一共有93页\编辑于星期三1.腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；受躯体神经(周围N)支配，对疼痛敏感定位准确脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。形成网膜、肠系膜及韧带。受内脏神经(植物N)支配。对疼痛不敏感、定位差，对牵拉膨胀敏感。腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。现在是5页\一共有93页\编辑于星期三现在是6页\一共有93页\编辑于星期三现在是7页\一共有93页\编辑于星期三分类腹腔内无原发病灶原发性腹膜炎继发性腹膜炎急性化脓性腹膜炎继发于腹腔内的感染最常见现在是8页\一共有93页\编辑于星期三分类不超过两个象限局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎按照感染范围遍及大部分腹腔现在是9页\一共有93页\编辑于星期三病因1．继发性腹膜炎是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98％。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染。

现在是10页\一共有93页\编辑于星期三图14-1现在是11页\一共有93页\编辑于星期三一、病因2．原发性腹膜炎

临床上少见，血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌现在是12页\一共有93页\编辑于星期三护理评估

既往相关病史：胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，胆道感染，胰腺炎，腹腔手术史等；不良生活习惯：酗酒等；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食、油腻饮食、剧烈运动等；女性是否存在生殖器官感染史。健康史现在是13页\一共有93页\编辑于星期三

1．腹痛2．恶心、呕吐3．感染中毒症状4．腹部体征身体状况现在是14页\一共有93页\编辑于星期三

1．腹痛2．恶心、呕吐3．感染中毒症状4．腹部体征身体状况最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显现在是15页\一共有93页\编辑于星期三

1．腹痛2．恶心、呕吐3．感染中毒症状4．腹部体征身体状况早期：反射性呕吐——胃内容物晚期：麻痹性肠梗阻——黄绿色胆汁或棕色肠内容物。现在是16页\一共有93页\编辑于星期三

1．腹痛2．恶心、呕吐3．感染中毒症状4．腹部体征身体状况高热、脉速、面色苍白、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有缺水、代谢性酸中毒及休克现在是17页\一共有93页\编辑于星期三

1．腹痛2．恶心、呕吐3．感染中毒症状4．腹部体征身体状况视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜刺激征叩诊：鼓音、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。现在是18页\一共有93页\编辑于星期三1．实验室检查2．影像学检查3．诊断性穿刺4．腹腔灌洗

辅助检查现在是19页\一共有93页\编辑于星期三1．实验室检查血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高血生化检查：水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现。现在是20页\一共有93页\编辑于星期三2．影像学检查腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气体；B超、CT：对实质脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。护理评估现在是21页\一共有93页\编辑于星期三现在是22页\一共有93页\编辑于星期三现在是23页\一共有93页\编辑于星期三现在是24页\一共有93页\编辑于星期三现在是25页\一共有93页\编辑于星期三现在是26页\一共有93页\编辑于星期三现在是27页\一共有93页\编辑于星期三现在是28页\一共有93页\编辑于星期三现在是29页\一共有93页\编辑于星期三3．诊断性穿刺

是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺（图14-2）。护理评估现在是30页\一共有93页\编辑于星期三现在是31页\一共有93页\编辑于星期三现在是32页\一共有93页\编辑于星期三原发性腹膜炎：

脓性，稀薄，均可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：黄绿色，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。绞窄性肠梗阻：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀薄略带臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（胰淀粉酶含量很高）。实质器官破裂破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。诊断性腹腔穿刺：现在是33页\一共有93页\编辑于星期三4．腹腔灌洗：

难以明确诊断，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查。符合以下任何一项者，为阳性检查结果：①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细计数超过0.5×109/L。③淀粉酶超过100单位。④涂片发现细菌。护理评估现在是34页\一共有93页\编辑于星期三图14—3现在是35页\一共有93页\编辑于星期三1．非手术治疗对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。具体措施包括①禁食，胃肠减压②补液，输血，抗休克③合理应用抗生素④对症处理等。治疗原则现在是36页\一共有93页\编辑于星期三2．手术治疗适用于经非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时无效；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。治疗原则现在是37页\一共有93页\编辑于星期三

（1）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。

（2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。常见并发症现在是38页\一共有93页\编辑于星期三现在是39页\一共有93页\编辑于星期三护理诊断及合作性问题焦虑——与担心疾病预后，剧烈疼痛不缓解，害怕手术，不适应住院环境有关急性疼痛——与腹膜受刺激或手术创伤有关体温过高——与腹腔感染、毒素吸收有关营养失调——与禁食、感染导致机体高代谢消耗有关引流管引流异常的危险潜在并发症——切口感染，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻现在是40页\一共有93页\编辑于星期三护理措施（一）非手术治疗及手术前护理（二）手术后护理现在是41页\一共有93页\编辑于星期三护理措施（一）非手术治疗的护理一般护理：体位：半卧位（无休克），有利于改善呼吸和循环功能，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。饮食管理、胃肠减压：禁食可减少胃肠蠕动，防止加重病情；胃肠道穿孔或急性肠梗阻等病人行胃肠减压，可吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔。现在是42页\一共有93页\编辑于星期三输液或输血：维持有效循环血量，纠正水电解质及酸碱平衡。抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。现在是43页\一共有93页\编辑于星期三护理措施病情观察：生命体征液体出入量腹部症状和体征变化关注辅助检查并发症的观察

现在是44页\一共有93页\编辑于星期三(二）术前护理1.同非手术治疗的护理。2.备皮、配血、用药。3.禁止灌肠，禁服泻药。现在是45页\一共有93页\编辑于星期三（三）术后护理一般护理：体位：血压平稳后取半卧位。饮食：术后禁饮食并行胃肠减压；2~3日后，待肠蠕动恢复、拔出胃管后，可进流质饮食，少量多餐，逐渐改为半流质或普食；行胃肠吻合术者须严格控制进食时间及性质。活动：早翻身、下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。现在是46页\一共有93页\编辑于星期三病情观察：生命体征变化；注意腹部症状和体征；观察手术伤口的情况；注意腹腔引流管引流液量、色和性质。注意有无腹腔内活动性出血、伤口感染、腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的可能性，及时报告医生并配合处理。现在是47页\一共有93页\编辑于星期三治疗配合：用药护理：术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要；遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛；术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染现在是48页\一共有93页\编辑于星期三腹腔引流护理：腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。现在是49页\一共有93页\编辑于星期三现在是50页\一共有93页\编辑于星期三现在是51页\一共有93页\编辑于星期三伤口护理：预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。现在是52页\一共有93页\编辑于星期三（四）健康指导向病人提供疾病的护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。现在是53页\一共有93页\编辑于星期三第二节腹部损伤病人的护理现在是54页\一共有93页\编辑于星期三现在是55页\一共有93页\编辑于星期三什么是腹部损伤？腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。现在是56页\一共有93页\编辑于星期三腹部损伤的特点：发生率高:交通事故、战伤工伤、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤危险性大:大出血和感染是死亡的主因现在是57页\一共有93页\编辑于星期三腹部损伤的分类：按腹壁是否破损分类:开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤现在是58页\一共有93页\编辑于星期三根据损伤深度分：单纯腹壁损伤腹腔内脏器损伤根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染致急性腹膜炎。实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。腹腔内出血致失血性休克。现在是59页\一共有93页\编辑于星期三护理评估（一）健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等；了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现；现在是60页\一共有93页\编辑于星期三（二）身体状况注意评估损伤的种类：单纯腹壁损伤/腹腔内脏器损伤；实质性脏器损伤/空腔脏器损伤；是否合并其他部位损伤。现在是61页\一共有93页\编辑于星期三1、单纯性腹壁损伤局限性腹壁疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；全身症状轻，一般情况好；实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常。现在是62页\一共有93页\编辑于星期三2、腹腔内脏器损伤病情急重，须及时准确评估。早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。现在是63页\一共有93页\编辑于星期三（1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：症状：内出血(最主要症状):面色苍白、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。现在是64页\一共有93页\编辑于星期三脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占40~50%。主要危险为大出血，单纯伤10％死亡率。现在是65页\一共有93页\编辑于星期三肝破裂损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。约占腹部损伤的15~20%。现在是66页\一共有93页\编辑于星期三（2）空腔器官损伤(肠、胃、胆囊、膀胱)症状：急性弥漫性腹膜炎—剧烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒症状—高热、脉快、气促，甚至休克体征：腹膜刺激征—压痛、反跳痛，腹肌紧张肝浊音界缩小—胃肠穿孔肠鸣音减弱或消失—肠麻痹现在是67页\一共有93页\编辑于星期三（3）多发性损伤：除腹部损伤外还伴有其他部位的损伤，如颅脑、胸部、四肢等。病情复杂，须系统全面评估现在是68页\一共有93页\编辑于星期三（三）辅助检查实验室检查：实质性脏器破裂：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤：血、尿淀粉酶值增高；泌尿系损伤：血尿现在是69页\一共有93页\编辑于星期三影像学检查：协助诊断实质性脏器损伤。腹腔穿刺和腹腔灌洗：简便、快捷、安全、诊断率较高。腹腔镜检查：可直接观察损伤部位、性质及损伤程度。现在是70页\一共有93页\编辑于星期三（四）治疗与效果单纯腹壁损伤：处理原则同一般软组织损伤。生命体征较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。现在是71页\一共有93页\编辑于星期三实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。现在是72页\一共有93页\编辑于星期三护理诊断及合作性问题急性疼痛——与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关恐惧——与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关潜在并发症——失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等现在是73页\一共有93页\编辑于星期三护理措施（一）急救护理分清主次和轻重缓急。①首先处理危及病人生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。②迅速建立静脉通路，及时补液，必要时输血，纠正休克症状。③妥善处理伤口，及时止血，可用消毒或清洁碗覆盖包扎伤口（少量肠管脱出）；或及时回纳腹腔（大量肠管脱出）。现在是74页\一共有93页\编辑于星期三现在是75页\一共有93页\编辑于星期三（二）非手术治疗的护理1、一般护理①绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。②腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。现在是76页\一共有93页\编辑于星期三2、病情观察①注意生命体征的变化，每15~30分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。②动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。③观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。④注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。现在是77页\一共有93页\编辑于星期三3、治疗配合①诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物②尽早输液和使用足量抗生素。③一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。现在是78页\一共有93页\编辑于星期三（三）手术前护理1.同急性腹膜炎术前护理2.肝、脾破裂：抗休克、建立两路输液通道。3.抗感染，开放性损伤病人注射TAT。4.胃肠减压：腹部内脏损伤，中空性器官破裂。5.留置尿管、自体输血。现在是79页\一共有93页\编辑于星期三（四）手术后护理1、一般护理禁食、输液：手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复早期活动：可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。现在是80页\一共有93页\编辑于星期三2.病情观察定时监测生命体征。观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间，并保持引流通畅。观察伤口敷料情况，及时更换。观察病情变化。现在是81页\一共有93页\编辑于星期三3.治疗配合腹腔引流管护理：固定、清洁、保持通畅，观察引流液性状。防治感染：遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。现在是82页\一共有93页\编辑于星期三单纯腹壁损伤一般创伤的表现：疼痛、压痛、肿胀，瘀斑实质性脏器破裂内出血。出血多者可出现休克；肝、胰破裂可出现明显的腹膜刺激征空腔脏器破裂弥漫性腹膜炎。腹膜刺激征明显，可有气腹（脾、肝、肾、胰等）（胃、肠、胆道、膀胱等）现在是83页\一共有93页\编辑于星期三胃肠减压术护理现在是84页\一共有93页\编辑于星期三胃肠减压术是利用负压吸引的原理，通过置