急性有机磷农药中毒王晓彬

急性有机磷农药中毒AOPPCCU王晓彬现在是1页\一共有63页\编辑于星期三概述有机磷农药是我国目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫范围广。对人畜均有毒性。中毒发病率高，每年约5－7万人，占整个农药中毒的首位，病死率达10%以上。农村高于城市，生活性中毒高于职业性中毒，中、重度高于轻度。现在是2页\一共有63页\编辑于星期三根据毒性大小分四类剧毒类：LD50<10mg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化乐果、DDV等。中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌百虫等。低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。现在是3页\一共有63页\编辑于星期三现在是4页\一共有63页\编辑于星期三理化特性有机磷农药呈棕色油状物或结晶状，有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。基本化学结构相似：现在是5页\一共有63页\编辑于星期三中毒原因职业性：生产和使用过程中防护不周。主要通过皮肤和呼吸道中毒。生活性：误服、误用、自服或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。现在是6页\一共有63页\编辑于星期三毒物的吸收和代谢有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜迅速吸收分布全身各脏器。大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。排泄快。24h内均能经肾脏排出。体内无蓄积。部分与各靶组织的ChE结合形成中毒酶。少部分以原形存于贮存库，缓慢释放再循环重新分配。现在是7页\一共有63页\编辑于星期三吸收和代谢示意图现在是8页\一共有63页\编辑于星期三毒物进入人体的途径1、经口进入：误服或主动口服（见于轻生者），多在10分钟至2小时内发病。2、经皮肤或黏膜进入：多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内。一般在接触有机磷农药后数小时至6天内发病。3、经呼吸道进入：空气中的有机磷随呼吸进入体内。一般2—3小时后出现症状，但一次吸入大量者可迅速发病。现在是9页\一共有63页\编辑于星期三中毒机理：抑制AchE的活性

有机磷┼AchE→磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神经突触处大量积蓄，持续作用于chR，致胆碱能神经功能紊乱。出现胆碱能神经危象的三大症状。现在是10页\一共有63页\编辑于星期三主要临床表现：胆碱能神经兴奋及危象毒蕈碱样症状（M样症状）烟碱样症状（N样症状）

中枢神经系统症状（CNS症状）现在是11页\一共有63页\编辑于星期三1、

M受体：M1型：神经系统M2型：主在心肌、平滑肌副交感节后纤维支配的效应器细胞膜上M3型：外分泌腺上2、

N受体：N1型：植物神经结突触后膜上，使突触后神经元兴奋N2型：终板膜上，骨骼肌收缩。3、在中枢神经系统中，M、N型受体也分布广泛。乙酰胆碱受体的分布情况：现在是12页\一共有63页\编辑于星期三有机磷酸酯类中毒机理及表现有机磷酸酯类+胆碱酯酶（AchE）——磷酰化胆碱酯酶Ach↑M样症状N样症状中枢症状腺体平滑肌瞳孔神经节骨骼肌先兴奋后抑制现在是13页\一共有63页\编辑于星期三有机磷农药中毒症状和体征作用类型作用部位 作用性质症状和体征毒蕈碱样腺体:汗腺 分泌增加出汗 作用 唾液腺 分泌增加 流涎 泪腺 分泌增加流泪 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支气管腺 分泌增加 分泌物多，肺罗音 平滑肌:支气管收缩胸闷、气短、呼吸困难 胃肠道收缩恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、腹泻、大便失禁 膀胱逼尿肌 收缩尿频 膀胱括约肌松驰 尿失禁 眼睫状肌 收缩 眼痛、视力模糊 虹膜括约机 收缩 瞳孔缩小 心血管 抑制 心跳缓慢、血压下降烟碱样作用 交感神经节和 兴奋 皮肤苍白、心跳加快、 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 先兴奋后麻痹 肌颤、肌无力、肌麻痹、 肉接头 呼吸困难

中枢作用 中枢神经系统 先兴奋后麻痹 焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐或惊厥、呼吸循环中枢麻痹

现在是14页\一共有63页\编辑于星期三现在是15页\一共有63页\编辑于星期三胆碱能神经：1.全部自主神经的节前纤维2.运动神经3.副交感神经的节后纤维4.少数交感神经节后纤维去甲肾上腺素能神经：几乎全部交感神经节后纤维现在是16页\一共有63页\编辑于星期三神经节阻断及调节作用抑制应激自主（植物）神经系统运动神经系统肾上腺髓质交感神经交感神经副交感神经N1乙酰胆碱乙酰胆碱乙酰胆碱N1肾上腺髓质N1释放儿茶酚胺类：肾上腺素及去甲肾上腺素入血肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素能受体乙酰胆碱胆碱能受体M2乙酰胆碱N2保留M2+阻断N1M2M2现在是17页\一共有63页\编辑于星期三现在是18页\一共有63页\编辑于星期三胆碱能受体的分布和生理效应眼心皮肤肌肉腺体神经注：M-毒蕈碱样受体N-烟碱样受现在是19页\一共有63页\编辑于星期三诊断依据接触史典型症状+特殊大蒜臭味全血chE活力降低70%阿托品试验鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类）。现在是20页\一共有63页\编辑于星期三轻度中毒：以M样症状为主+早期中枢症状，ChE活性70%~50%中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%~30%重度中毒：

M样+N样症状+中枢症状。表现为昏迷、肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭，ChE活性30%以下。中毒程度分级现在是21页\一共有63页\编辑于星期三分期发病时间急性中毒期急性胆碱能危象OP后极短时间内中毒恢复期中间型综合症（IMS）OP后2-4天，个别可达7天反跳与IMS基本相同中毒后期迟发性症状（如周围神经中毒、呼吸衰竭等）OP后8-14天中毒临床分期现在是22页\一共有63页\编辑于星期三急救原则：切断毒源，治本为主；标本兼治，以标保本。急救措施：

迅速切断毒源，清除毒物，防止继续中毒。立即注射抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。维持呼吸循环功能。综合对症。治疗现在是23页\一共有63页\编辑于星期三一）迅速清除毒物，防止继续中毒1.脱离毒源，更换衣物，清洗皮肤、毛发。2.洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越好，反复多次。3.胃内注入吸附剂：活性炭10-20g4.导泻：硫酸钠（镁）、甘露醇。禁用油类。现在是24页\一共有63页\编辑于星期三洗胃口服有机磷农药中毒患者要尽早接受彻底洗胃，一般在中毒后6h内，最好用洗胃机彻底清洗。在没有洗胃机的情况下，可从胃管注入300～500ml清水，反复抽洗胃液，并尽快转送有洗胃机的医院。现在是25页\一共有63页\编辑于星期三洗胃洗胃液：应先抽胃内物，再灌液清洗，一般选1%盐水、2%碳酸氢钠洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15度），应先左后右侧体位，胃区轻按除胃皱壁毒物判断洗胃效果：冲洗液中有无农药气味为依据，至少2人以上判断现在是26页\一共有63页\编辑于星期三临床中毒学研究进展---AOPP洗胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平的证据支持其临床效果。现在是27页\一共有63页\编辑于星期三二）立即注射抗毒剂：

1、抗胆碱药的应用生理拮抗剂，能与Ach争夺ChR，阻断Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。治“标”。外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等中枢性：苯那辛、东莨菪碱、开马君等新型抗胆碱药：长效托宁现在是28页\一共有63页\编辑于星期三阿托品能阻断Ach与M-chR的结合，迅速消除和缓解M－样症状。具有较弱的促醒和抗中枢呼吸抑制作用。对N－样症状和ChE复活无作用。用药原则：早期足量、维持用药，尽快达到阿托品化或使M-样症状消失。用法：首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。现在是29页\一共有63页\编辑于星期三阿托品化前每10－20分重复一次半量。半衰期1－2h。病情好转或阿托品化后，1－2mg小剂量维持，2－6h一次。维持用药时间：轻度1－2d、中度2－3d、重度3－5d或症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、口干、皮肤干、肺部罗音消失、心率加快。现在是30页\一共有63页\编辑于星期三抗胆碱药阿托品的用量用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒开始2~4㎎,皮下注射，每1~2小时1次5~10㎎,静脉注射立即;1~2㎎每半小时1次,静脉注射10~20㎎,静脉注射立即;2~5㎎静脉注,每10~30分钟1次阿托品化后0.5㎎,皮下注射，每4~6小时1次0.5~1㎎,皮下注射,每4~6小时1次0.5~1㎎,皮下注射，每2~6小时1次现在是31页\一共有63页\编辑于星期三阿托品化后阿托品维持量的参考计算公式：R1=AssxK/t=Assx0.693/150R2=R1xK(2/3)R1为静滴每分钟定量维持量R2为调整维持量Ass为阿托品化前的总药量K为消除常数0.693t为半衰期150min现在是32页\一共有63页\编辑于星期三

瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的可靠指标病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒时,可出现瞳孔明显缩小,但全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒,其瞳孔也不出现明显扩大。（大约有30%的中毒病人由于多种原因,应用阿托品后不出现瞳孔扩大）现在是33页\一共有63页\编辑于星期三阿托品化的应用理解阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。复能剂增强阿托品的效力现在是34页\一共有63页\编辑于星期三阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷皮肤颜面潮红或干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度散大体温正常或轻度升高高热＞40℃心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速，甚至有室颤发生现在是35页\一共有63页\编辑于星期三

长托宁：

对胆碱能受体亚型具有选择性抑制，比阿托品毒性作用轻，作用强而全面，持续作用时间长。现在是36页\一共有63页\编辑于星期三长托宁必然取代阿托品现在是37页\一共有63页\编辑于星期三

长托宁的用法：

首剂需与氯解磷定伍用轻度中毒者：1-2㎎、氯解磷定500-1000㎎中度中毒者：2-4㎎、氯解磷定500-1000㎎重度中毒者：4-6㎎、氯解磷定1500-2000㎎现在是38页\一共有63页\编辑于星期三药名轻度中毒中度中毒重度中毒长托宁首剂1-2mgim2-4mgim4-6mgim首次给药30min后1mgim1-2mgim2-3mgim首次给药1-2h后中毒症状未消失ChE<50%1mgim1-2mgim2-3mgim以后若ChE<50%但中毒症状消失，长托宁1-2mg肌注每6-12h1次，ChE>60%停药观察现在是39页\一共有63页\编辑于星期三2、复能剂(重活化剂)的应用：复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重新恢复活性。是治“本”药。重活化原理：现在是40页\一共有63页\编辑于星期三非重活化作用：直接阻滞N受体，抗N-样症状和促醒。降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。抑制ChE抑制剂失活。抑制Ach释放。复能剂对“老化”的中毒酶无复活作用，对M-症状作用好，对N-症状作用差。常用复能剂：单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定。双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟。现在是41页\一共有63页\编辑于星期三AOPP毒代动力学争议与注意复能剂的应用时间？复能剂应用不能少于5～7天是合理的，一些品种甚至更长时间。前48h用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。现在是42页\一共有63页\编辑于星期三按以前的观点认为超过36h后胆碱酯酶活性已“老化”，难以恢复。近期研究表明复活剂维持时间应保证血内胆碱酯酶活性稳定恢复在50%以上，不应强调中毒酶老化不易复活的观点。理论依据：残留毒物的进一步吸收（包括肝肠循环途径）随时都有新的酶失活，仍需复活复活剂通过化学作用使胆碱酯酶抑制剂失活从而保护新生酶3天后使用复活剂是否还有效？现在是43页\一共有63页\编辑于星期三常见肟类复能剂性能比较药物名称氯磷定解磷定双复磷双解磷

分子量172.6264.1359.2446.2含肟量(%)79.551.980.064.0毒性(鼠LD50

VImg/kg)116±11179±59129±1072±6.7水中溶解度(%)>505>25>33给药方法IM/IVIVIM/IVIM/IV透过血脑屏障不易不易部分不易半衰期（分钟）61.854.0108.6126.4重活化作用较强弱强强阿托品样作用＋＋＋＋＋＋副作用轻中中重 现在是44页\一共有63页\编辑于星期三各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g）

解磷定氯磷定双复磷双解磷轻度中度0.8-1.60.75-1.50.25-0.5重度IM/IV起效快。半衰期约1－2h。根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。现在是45页\一共有63页\编辑于星期三药名

目前阶段轻度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首剂稀释后缓慢iv0.25～0.50.5～0.75稀释后缓慢iv0.75～1.0稀释后缓慢iv.g半小时后可重复一次以后

需要时2小时后重复

0.5.iv稀释后缓慢ivg2h共3次

0.5g1hiv.6小时后显著好转，可停药观察解磷定首剂0.4稀释后iv

0.8～1.2iv稀释后缓慢静脉注射1.0～1.6iv.半小时后视情况重复0.6~0.81次以后

必要时g2h后重复一次

0.4～0.8稀释后iv.g2h共3次

0.4g1hiv6h后好转，可停药观察双复磷首剂0.125~0.5im必要时g2-3h

0.5im或iv2-3h后可重复0.250.5～0.75稀释后iv半小时后可重复0.5

以后

0.25酌情用药1～3次

0.25g2-3h,共2～3次阿托品开始

1～2mg皮下注射g1～2h

2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分钟一次

阿托品化后0.5mg皮下注射g4～6h

0.5～1mg皮下注射g4～6h

0.5～1mg皮下注射g2～6h

现在是46页\一共有63页\编辑于星期三碘解磷定的应用先静注碘解磷定负荷量1g（稀释后静注，注射速度5～8分钟），必要时，1小时后重复上述用药1次，加入液体静滴，以0.25～0.5g/h速度给药，维持有效血药浓度，总量不超过10g/d。大多数患者持续用药4～6天，每天查血胆碱酯酶（ChE，试纸法），ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失，病情稳定好转时可逐渐减量或停药。一般减量时间为第5～7天，每日减去半量，即5g、2.5g、1g直至停药。现在是47页\一共有63页\编辑于星期三含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液解磷注射液（每支含阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg）起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，1支，im，加用氯磷定0～0.5g；中度中毒1～2支，im，加用氯磷定0.5～1.0g；重度中毒2～3支，加用氯磷定1.0～1.5g。用药后30～60min可重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品。现在是48页\一共有63页\编辑于星期三神经N受体拮抗剂——美加明用量：0.01mg/kg，与阿托品合用剂量比10∶1，im对中枢N受体拮抗作用远大于外周神经节外周∶神经＝1∶7改善心脏收缩和舒张功能，提升血压与M受体拮抗剂同用有协同作用用于AOPP导致的循环衰竭有良效用于重症高血压现在是49页\一共有63页\编辑于星期三

根据酶活力停药当中毒病人经急救治疗后,主要的中毒症状基本消失,全血ChE活力恢复至正常值的50%～60%以上时,可停药观察;如停药12小时以上,其ChE活力仍保持在60%以上时,可出院。现在是50页\一共有63页\编辑于星期三血液置换及血液净化血液置换：输新鲜血（补充ChE）吸附疗法血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。相反,可清除血中的抗毒药。现在是51页\一共有63页\编辑于星期三血液灌流或血液透析适应症

(1)病情较重，血液ChE活力被全抑制或血中游离的有机磷农药含量较高。(2)重度有机磷农药中毒伴有肝肾功能不全或肾功能衰竭。(3)伴有严重的药物中毒，且经内科常观治疗无效者。现在是52页\一共有63页\编辑于星期三

中毒后尽早进食(流质,少吃多餐）

(1)加速毒物从胃肠道排出。(2)促进胃肠道功能恢复。现在是53页\一共有63页\编辑于星期三AOPP的饮食要求轻度中毒——禁食6-12h中度中毒——禁食12-24h重度中毒——禁食24-48h皮肤吸收中毒——勿需禁食流质——半流质——软食现在是54页\一共有63页\编辑于星期三临床中毒学研究进展---AOPP营养支持Moses等研究早期低热卡胃肠营养并不能改善AOPP患者各项指标，且有潜在延长住院时间的危险。AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。现在是55页\一共有63页\编辑于星期三综合对症、防治并发症维持呼吸循环功能。防治脑水肿。纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。保护肝、肾功能。预防肺部感染。现在是56页\一共有63页\编辑于星期三概念：急性中毒经治疗症状缓解后1