2023安全事故分析调查报告范文精选5篇-的安全事故调研工作报告

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平安事故调查报告1

一、事故经过

20__年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起平安事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严峻受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场详细操作修理工)，袁文仓、孟召青(现场检修帮助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装预备，并开头起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件渐渐上升，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，消失了一边高一边低的现象，当提上升度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观看吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已预备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见马上向公司领导打电话汇报状况，公司马上派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨

科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术预备，患者到达后做了检查和妥当处理后，医院建议转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术支配在下半夜，李华云总经理又准时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、平安生产事故分析：

20__年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起平安事故，依据当事人帮助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海帮助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见马上上报叫车，伤者准时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果消失这一起平安事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观看协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况推断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严峻，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力气使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行具体的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修阅历不足，虽然参与了县安监局组织的平安培训，但现场培训不足。

6、平安部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电修理车间主任王见负有不行推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的具体分析和讨论，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和平安爱护措施。

2、在平安三级教育过程当中，肯定要做好职工的平安素养和平安技能的培训。

3、现场指挥和平安监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具肯定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能由于节省成本而简化修理设施和平安设施。

6、施工过程中，相互提示和相互爱护严峻不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员聘请和录用必需持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必需经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必需经过三级平安教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月平安培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必需制定具体的工作方案，平安措施，爱护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参加施工的人，全部人严格执行。每班工作必需进行班前班后会，要求参加施工的全体人员参与。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行猜测，制定出相关的预案和规避方法。

4、施工中使用的工具、器具需经过平安检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的选购必需有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必需观看每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前平安管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，平安管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、平安设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的平安隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要预备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

平安事故调查报告2

市信访局：

左右，我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中，在行驶至交叉口时，因红灯，大客车驾驶员在导向车道内正常停车等待。在等待过程中听到车后一声巨响，驾驶员下车查看时发觉一辆二轮摩托车(为套牌车)撞在大客车左下尾部，摩托车驾驶员及一名女乘客倒地受伤。驾驶员马上拨打110报案、120抢救伤者。目前，受伤摩托车驾驶员在市中医院接受治疗，摩托车女乘员在普济医院接受治疗，两伤者伤情较重，正在医院接受进一步治疗。

后经调查了解，摩托车驾驶员，人，现年26岁，在泰打工;摩托车女乘员，黑龙江人，现年26岁，在昆山打工。事故发生后，我公司马上派人赶赴现场，抢救伤者，并到交警队乐观协作处理。从事故现场分析，我公司车辆正常停车等待信号灯，摩托车是从车后撞上大客车的，按法理讲，责任不在我方。目前，交警队责任认定书尚未下达，交警部门只要求我公司在交强险范围内垫付壹万元费用。

3月30日、3月31日、4月1日伤者家属到我公司交涉，无理要求支付医疗费用。伤者家属心情感动，并在交警队办公室殴打我公司驾驶员，无理指责说：你不停车，就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事，但伤者家属置若罔闻，一再到我公司胡搅蛮缠。

4月2日正是清明节假日运输高峰期，伤者家属在无理要求没有得到满意的条件下，于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门，给旅客出行造成很大影响，旅客投诉不断，严峻扰乱我公司正常生产秩序。

鉴于以上状况，我公司认为事故发生，应由交警队根据法律法规处理，只要交警队认为我公司需担当相关责任及费用，我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠，妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求，这是难以办到的。现在的社会是法制的社会，不是大闹大解决、小闹小解决的时代，是讲法讲理的时代，而且我公司本着人道主义精神，又垫付了两万元医疗费用，于情于理，恰如其分。

我们盼望政府相关部门对该事故能够秉公执法，依法处理。

特此报告。

二o_年_月_日

以上调研报告盼望大家喜爱。

平安事故调查报告3

(一)事故缘由调查报告。

经调查认定，导致事故发生的缘由是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站供应的LKD2-T1型列控中心设备存在严峻设计缺陷和重大平安隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地掌握轨道电路发码及信号显示，使行车处于担心全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站动身驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码特别，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能准时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员平安意识不强，在设备故障发生后，未仔细正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避开事故发生或减轻事故损失的作用。

(二)事故性质调查报告。经调查认定，“7?23”甬温线特殊重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严峻设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。

1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严峻问题。

通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严峻缺陷，设备故障后未导向平安。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及托付工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路消失故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向平安”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息始终保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未实行任何防护措施，连续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前ZUI后时刻的采集状态信息掌握信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采纳两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的平安比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合平安防护要求。详细问题如下：

(1)通号集团的问题。

通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未根据职责要求供应平安牢靠的列控中心设备。未仔细贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未仔细履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行状况进行监督检查，未能准时发觉科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发状况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路供应了存在严峻设计缺陷和重大平安隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

(2)通号设计院的问题。

一是打算研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的状况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发觉设备存在的严峻设计缺陷和重大平安隐患。未能发觉列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未仔细执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证供应的信号产品达到“故障导向平安”的根本要求。

(3)通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同商定的列控中心设备难以满意合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的状况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控全部关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理掌握不严格，导致设备存在严峻设计缺陷和重大平安隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特殊是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障状况下不能实现导向平安的严峻设计缺陷。

2.铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

(1)铁道部的问题。

铁道部执行基本建设程序不规范、不仔细，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对平安重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，减弱了有关部门正常职能;相关职能部门未仔细履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

58个车站、18个中继站使用，依据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局平安生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工平安教育培训状况监督检查不到位。

(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。

一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的状况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满意工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标选购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发觉通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未根据职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及方法，未对信号新产品评审、试用期间保证平安生产方面作出特别规定。

二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等状况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的状况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

(4)科学技术司的问题。

一是未制定明确规范的技术审查规定。未根据职责要求制定程序明确、内容详细、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的状况下，依据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用供应了依据。

3.上海铁路局及其下属单位在平安和作业管理及故障处置上存在问题。

(1)上海铁路局的问题。

上海铁路局平安生产责任制不落实，平安基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工平安教育培训不力;相关单位(部门)平安管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规状况监督检查不到位;相关作业人员平安意识不强，在设备故障发生后，没有准时实行有效措施，未能起到可能避开事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

(2)车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的状况，但未进一步了解电务人员修理下行三接近“红光带”状况和工务人员检查线路状况，未准时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的具体状况，没有准时提示D301次列车司机留意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规章》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车平安的突发状况处置不准时、处置措施不得力，对列车调度员没有准时提示D301次列车司机的问题监控检查不力。

二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发觉D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发觉CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障状况后，虽然不知道信号升级的状况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有准时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为特别站控后，没有提示行车室值班人员准时与区间运行列车有效执行车机联控。

三是宁波车务段对本单位和所属车站平安生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的状况监督检查不力。

四是运输处对调度所执行有关调度和平安生产规章、制度、标准状况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

(3)电务系统的问题。

一是杭州电务段温州车间和瓯海工区平安基础管理薄弱，组织开展职工平安教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的状况，但没有仔细履行岗位职责和严格执行作业标准，得知消失轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规章》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未准时制止。

二是杭州电务段职工平安教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪状况监管不到位。

三是电务处对电务系统职工平安教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪状况和应急处置工作监督检查不力。

(4)工务系统的问题。

温州南线路工区有关人员未根据《铁路客运专线技术管理方法(试行)》(200-250km/h部分)的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

平安事故调查报告4

1.目的

为做好各类工伤事故报告及调查处理，乐观实行各项有效的防护措施，避开或预防类似事故的发生，依据国家的相关法律、文件，特制订本规定。

2.适用范围

本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限公司)工伤事故报告与调查处理管理。

3.定义

3.1

工伤事故：本规定所称工伤事故是指职工在生产劳动过程中发生的人身损害和急性中毒事故。

3.1.1

未遂大事：是指发生事故的条件已经具备，或虽然发生了，但未造成人员伤亡的大事。

3.1.2

包扎/急救事故：经过医药箱药物或在医务室简洁处理，不需要进一步去医院处理即可连续工作的损害事故。

3.1.3

可记录事故：指所发生的损害经医院处理后临时难以连续原工作内容，但不损失其次个工作日的损害事故。

3.1.4

轻伤事故：指依据《事故损害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算，损失工作日大于1

日，低于105日的失能工伤事故

3.1.5

重伤事故：指依据《事故损害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》计算，损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故。

3.2

职业病：指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的，在国家政府主管部门明文规定的法定职业病范畴内，并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病。

3.3

事故处理“四不放过”：事故缘由分析不清不放过;事故责任者和群众没有受到教育不放过;没有防范措施不放过;有关责任者没有受处处理不放过。

4.责任

4.1

消防与平安(MSF)是公司内工伤事故调查处理的主管部门，组织或参加公司内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作。

4.2

平安保障规划与掌握(MSP)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作。

4.3

职业健康(MSH)是公司内职业病、工伤医疗救助的主管部门，负责公司内职业病、工伤医疗救助、工伤康复状况和劳动力量鉴定的管理工作。

4.4

人事(MP)是工伤职工工伤待遇的主管部门，负责职工工伤待遇的管理工作。

4.5

事发各级部门是事故处理的责任部门，负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参加事故的调查、工伤材料的提交、工伤员工及家属的安抚、整改措施的实施等工作。

4.6

工会参加并监督各类职工损害事故和职业病的调查、处理以及善后工作。

4.7

沪外工厂行政管理部门负责(或协作)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗救助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动力量鉴定工伤待遇工伤员工及家属的安抚等工作。

5.规定

5.1

工伤事故报告

5.1.1

发生工伤事故后，事故现场有关人员应当马上报告所属K2部门，涉及人员伤亡的还应报告MSH/沪外工厂行政管理，并应当准时实行自救、互救措施，防止事故扩大，削减人员伤亡和财产损失。

5.1.2

事发K2部门领导接到事故报告后，应马上报告所属K1/R1部门，所属部门工会，分工会，MSF，MP或沪外工厂行政管理，并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送公司MSF。

5.1.3

事发所属K1/R1部门、MSF、MP、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后，应分条线直接或逐级电话快报上级部门，直至公司总经理、工会主席。

5.1.4

公司总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应依据事故性质分条线准时报告上汽集团安监中心，区安监、公安、检察、工会等相关部门，并由上汽集团依法上报市局相关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后，应依据事故性质分条线准时报告上海大众汽车总部，并依法上报当地平安生产监督管理局，总工会，当地公安部门和人民检察院。

5.1.5

事故报告内容包括：

(a)事故发生部门概况;

(b)事故发生的时间、地点以及事故现场状况;

(c)事故的简要经过;

(d)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数);

(e)初步估量的直接经济损失;

(f)事故掌握状况，已经实行的措施;

(g)其它应报告的状况。

5.1.6

事故消失新的状况，应当准时补报。新的状况主要指：

(a)事故发生之日起30日内，伤亡人数发生变化的;

(b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内，伤亡人数发生变化的。

5.1.7

事故发生后，有关部门和人员应当妥当爱护事故现场以及相关证据，任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等缘由，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，拍摄或绘制现场简图并做出书面记录，妥当保存现场重要痕迹、物证。

5.1.8

状况紧急的场合，各相关人员均可越级报告。

5.1.9

MSF收到事故快报后，应依据公司规定或领导要求快报两办，并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组，开展事故的调查和处理工作。

5.2

工伤事故现场处理

5.2.1

工伤事故事发K2部门领导接到事故报告后，应马上启动相应的平安生产应急救援预案，亲自或指定人员赶到现场，爱护好事故现场，做好标记，并快速实行措施，抢救人员和财产，防止事故的进一步扩大。

5.2.2

工伤事故发生后，事发K2部门应马上组织事故现场的作业人员，召开现场会，通报事故状况，做好员工的思想工作，总结事故教训，并做好连续生产的预备。

5.3

工伤事故调查小组组成：

5.3.1

未遂大事、包扎/急救事故、可记录事故由事发K2部门牵头，组织K2部门工会、生产、技术、平安的专业人员组成事故调查小组。

5.3.2

轻伤事故由事发K1/R1部门牵头，组织事发K2部门，事发K1/R1部门工会、分工会等相关的生产、技术、平安的专业人员组成事故调查小组。

5.3.3

重伤、死亡事故由区人民政府牵头，组织区安监局、区总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地人民政府牵头，组织当地安监局、总工会、监察机关、检察院、公安局等相关人员组成事故调查小组;公司负责人或其指定部门应牵头，组织事发K1/R1部门、分工会和公司工会及相关生产、技术、平安的专业人员组成事故调查帮助小组。

平安事故调查报告5

一、前言

上海静安火灾是20_年来发生的ZUI为严峻的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论争论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的劝慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展现给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：熬炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的力量，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本领项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾缘由

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严峻违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致平安责任不落实;施工作业现场管理混乱，平安措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火快速扩散;有关部门平安监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目平安管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆消失在火灾现场进行救援。紧接着抢救车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开头掌握火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员准时进入火灾现场，逐层整理残火，认真搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人坚决关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发觉火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃命

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆抢救车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急支配16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区支配专人伴随他们到医院、接待点和各安置点查找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区支配寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐