医患纠纷防范与应对

人文反思特鲁多医生墓碑：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。加拿大医学家威廉·奥斯勒说：医学实践的弊端在于历史洞察的贫乏，科学与人文的断裂，技术进步与人道主义的疏离。当代社会，技术统治了医学，疾病被通透地探究，精细地处置，而痛苦却被无情地漠视，甚至被彻底地遗忘。医学的科学性、第一页，共29页。人文反思技术性与人文性、社会性被深深地肢解了，真理与真谛、正确与正义发生了冲撞，于是，引发了人们对医学目的、职业价值的怀疑、反思与批判。医学是什么？科学？人学？医学是以道德为根，以科学技术为专和以人文社会为博的知识体系。中国医师协会2006年启动了人文医学职业技能培训体系。让人文贯穿医师培养全过程。第二页，共29页。几个概念一、医疗投诉：指患者及其家属等有关人员对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。二、医疗纠纷：有广义和狭义之分。广义也可称为医患纠纷，泛指发生在医疗机构、医务人员与患者及其家属之间的所有纠纷。狭义局限于患者在就医过程中因为医务人员的治疗、护理等医疗行为而引发的分歧和纠纷。后者包括医疗侵权损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。第三页，共29页。几个概念三、医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成要件：1、主体的合法性。2、行为的违法性。（此“法”广义）3、直接行为人存在主观过失。4、患者存在人身损害后果。5、医疗行为与损害后果之间存在因果关系。医疗事故分四级，一级为造成死亡、重度残疾。第四页，共29页。几个概念四、医疗损害责任：是《侵权责任法》中规定的概念，这一概念作用在于在患者或近亲属对医疗机构提起诉讼要求承担医疗损害责任时，不需要判定医疗机构或医务人员是否构成医疗事故，而统一按照《侵权责任法》的规定进行认定。第五页，共29页。患者的权利和义务一、患者权利：肖像权、隐私权、生命健康权、身体权、平等的医疗权、知情权同意权、择医权、赔偿权、名誉权、财产权、会诊权、监督权等。二、患者义务：尊重医务人员、准确提供病史及医疗资料、配合医嘱、遵守医院各项规章制度、爱护医疗机构公共财物或设施、按时支付医疗费用、病愈后及时出院、协助医院或医务人员进行随访工作等。第六页，共29页。《侵权责任法》医疗损害责任的立法要点：一、医疗侵权纠纷处理由二元走向一元。《侵权责任法》法律效力位阶高于《医疗事故处理条例》，2010年7月1日起实施。实施后，医疗侵权赔偿案件，无论是否构成医疗事故，都将适用《侵权责任法》予以处理，《医疗事故处理条例》(2002年9月1日起施行）中关于医疗事故损害赔偿的规定将自动失效。二、削弱了举证责任倒置制度。三、规定了医疗损害免责事由。四、突出了医疗机构的告知义务和病历管理义务。第七页，共29页。《侵权责任法·医疗侵权责任》内容要点一个核心:医疗损害两个重点:医疗告知，病历资料三种免责:1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。（如医疗机构及医务人员也有过错的，应当承担相应赔偿责任）2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。3、限于当时的医疗水平难以诊疗。四个要件：违法行为、损害后果、因果关系、主观过错第八页，共29页。《侵权责任法·医疗侵权责任》内容要点五项告知：病情，医疗措施，手术，特殊检查，特殊治疗。六种推定：违法，隐匿病历，拒绝提供病历，伪造病历，纂改病历，销毁病历。七处责任：五处赔偿责任，一处侵权责任，一处法律责任。八种文书：住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病理资料，护理记录，医疗费用（单据）。第九页，共29页。《侵权责任法·医疗侵权责任》内容要点九个概念：医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗。十种情形：技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷，血液不合格。第十页，共29页。医疗纠纷发生原因一、医方原因：1、工作责任心不强，服务态度差。2、违反诊疗常规。3、技术水平不高。4、法制观念淡漠。5、不规范使用器械。6、不认真履行各级医师职责。7、医德医风差。8、对机构、人员、技术准入执行不严。9、医学技术发展带来医疗风险提高。第十一页，共29页。医疗纠纷发生原因二、患方原因：1、不配合治疗。2、医疗纠纷相关法律法规逐步完善，患者维权意识增强。3、患者的期望值过高。4、无理取闹，谋求赔偿。三、社会及制度原因：1、国家医疗卫生投入不足，个人医疗支出过高。2、医药购销体制未理顺，医疗机构的公益性下降。3、社会保障体系建设有待进一步完善。4、新闻媒体不当炒作。5、医疗纠纷案件的法律适用混乱，容易产生分歧，不利于保护医患双方的权利。6、文化及人性第十二页，共29页。医疗纠纷防范医疗纠纷四大管理防范点：人员资质（北大第一医院熊卓为案）、患者期望（医患沟通）、患者知情同意（李丽云案）、病历资料。医患沟通方法:1、坚持以患者为中心的工作方法。2、合理降低患者期望值。3、不评价他人的诊断和治疗，不随意贬低同行。4、掌握一定的沟通技巧。第十三页，共29页。医患沟通制度一、医患沟通时间：院前、入院时、入院3天内、住院期间（包括术前、麻醉前、输血前、变更治疗方案、有创检查等沟通）、出院时。二、医患沟通内容：诊疗方案、诊疗过程、机体状态综合评估（疾病转归及预后）。三、沟通方式及地点：床旁、分级、集中、出院访视。四、医患沟通方法：预防为主、变换沟通者、书面沟通、集体沟通、协调统一后沟通、实物对照讲解沟通。五、医患沟通技巧：一个技巧、两个掌握、三个留意、四个避免。第十四页，共29页。强化医疗风险告知意识医疗意外、并发症、医疗风险。医疗意外是指在医疗过程中发生的，由于患者病情异常或体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的医疗事件，其重要特征是不可预见性，医护人员不应承担损害赔偿责任。并发症是指患者原发疾病因自然转归或采取某种诊疗手段而引发的另一种疾病或症状，大部分可预见。判断是否可以免责的关键是对于可以预见的并发症，医务人员是否针对其采取了相应的避免损害结果发生于扩大的防范措施。医疗风险则是内涵、外延最为广泛的概念，它应是医疗意外、可预见的并发症及不可预见的并发症的上位概念，狭义的情况下也可仅指可预见的并发症。第十五页，共29页。强化医疗风险告知意识患者知情同意权：医疗风险、病情、医疗措施、替代医疗方案、医疗费用、转诊告知等。知情同意权行使主体的顺位：1、患者本人；2、患者的授权委托人即其意定代理人；3、患者的法定代理人（监护人）；4、患者近亲属或关系人；5、医院负责人或被授权的负责人。第5点牵涉到医疗机构与医务人员的强制医疗权、紧急处置权的问题，《侵权责任法》第56条有明确规定。特定情况下提倡“双签字”。第十六页，共29页。知情同意必须履行知情同意并签署同意书的特殊检查、特殊治疗：实验性临床医疗、实施人类辅助生殖技术、各种手术（包括人流、结扎以及其它门诊小手术）、各种穿刺（胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、心包穿刺、肺穿刺、肝脏穿刺、肾脏穿刺等）、麻醉术、肿瘤化疗、输血治疗、体外碎石、早产儿用氧、高压氧治疗、放射治疗辐射、特殊药品使用、医保外项目、胎盘处置（产妇所有）等。第十七页，共29页。规范病历的书写与管理主观病历资料：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。客观病历资料：门（急）诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。主观病历和客观病历的划分实际上是一个伪命题。在诉讼或者鉴定过程中，患者及其代理人、律师等，最终都有权查看所有病历资料，所以患者看到主观病历只是时间问题。计算机打印病历不等同于电子病历。第十八页，共29页。医疗投诉正确看待医疗投诉：1、投诉体现了患者对医疗机构的信任。2、投诉有助于发现医疗机构存在的问题。3、医疗机构应当将投诉作为管理手段。做好投诉接待处理工作的意义：1、有利于化解医患矛盾。2、投诉是医患沟通的重要机会。3、患者投诉是重要的信息资源。4、患者投诉为维护患者利益，塑造医疗机构良好形象提供了机会。5、有利于和谐医患关系的构建。第十九页，共29页。医疗投诉建立以患者为中心的投诉管理机制：1、及时原则2、合理合法原则3、解决问题、化解矛盾原则4、证据固定原则5、制度文本化原则建立完善的医疗风险标准化管理制度及多元化医疗纠纷处理机制是建立和谐医患关系的必由之路。第二十页，共29页。恶性医疗纠纷突发事件应急处理一、恶性医疗纠纷突发事件的概念及特征。二、患方非理性维权：“医闹”，警力介入。三、医疗纠纷应急处理的程序。四、相关证据的收集与保全。五、病历保全制度与实施。六、可疑医疗物品保全制度与实施。七、尸体解剖建议（48小时内，如冰冻，可延长至七天）。第二十一页，共29页。并发症能否免责一是对于不能预见的并发症，如没有违反诊疗常规或规范，可以免责；如有违反诊疗常规或规范，且不能排除对并发症的发生有因果关系的，不能免责。二是可以预见、不能避免的并发症，可以免责。三是可以预见、难以避免的并发症，要看医方是否尽到高度的注意义务，如果没有违反诊疗常规或规范，且已尽到高度注意义务，可以免责；否则不能免责。四是可以预见、可以避免的并发症，不能免责。第二十二页，共29页。医疗纠纷和解与谈判一、医疗纠纷和解：内涵、外延、价值意义医患双方的契约行为，具备“合意”特征；合理的妥协是一种艺术；在以和解为目的的谈判过程中，安慰、同情、理解、宽容、换位思考，远比事实本身更重要；医患关系的和解实为医疗纠纷谈判的最大标的；和解不仅解决了医疗纠纷，更维持了医疗和社会的正常秩序，充分张扬当事人的主体性，实现自我正义。

第二十三页，共29页。医疗纠纷和解与谈判二、医疗纠纷和解谈判的参与者：1、患方当事人：患者、监护人、代理人2、医方当事人应当是医疗机构3、参与和解的第三方三、医疗损害赔偿的计算方法：以《人身损害赔偿司法解释》(2004年5月1日起施行）为标准。四、医疗纠纷的谈判技巧：1、学会换位思考，善于倾听、安慰；2、引导患方明了医患双方的共同目标，寻求合作基础；3、告知患方纠纷解决的方向和步骤；第二十四页，共29页。医疗纠纷和解与谈判

4、避免使用针锋相对及刺激性语言、肢体语言；5、在不违反原则规定情况下多给予力所能及的帮助；6、适时请当事医务人员参与到医患沟通中；7、坚持诚实守信的工作作风；8、坚决拒绝不合理诉求；9、医疗机构应当指定唯一的“对外发言人”；10、紧急或严重情势下，保护医务人员安全及维护医疗机构诊疗秩序为第一要务，必要时请求警力支援。第二十五页，共29页。医疗纠纷的诉讼解决最终极的方式，最严谨、最规范、最权威、最繁琐。在我国非首选，但影响力重大，作为医疗纠纷解决的参照标准。。特点：公权性、强制性、程序性、特定性、规范性、正当性。医疗侵权损害赔偿案件的诉讼时效期为一年。正确看待瑕疵病历（形式瑕疵不影响证据效力）。医疗损害鉴定双轨制：医学会、司法（法医）。第二十六页，共29页。医疗机构内部纠错机制功能：处罚（对发生错误的责任者进行过错追究，进行经济上和荣誉上的处罚）、预防（最终价值目标）。可以建立不良执业行为积分制度。启动方式：被动型（因投诉等外部力量介入）、主动型（即时监控、主动发现、提前介入、尽早整改）。错误类型：医疗技术错误、责任错误、服务态度错误、后勤保障错误。预防制度：1、医疗核心制度，患者安全目标。2、自愿报告制度：如医疗安全（不良）事件上报制度(非惩罚性、保密性、激励性）、“危急值”报告制度等。3、医疗纠纷高风险病例评价：量表评分。4、医疗风险预警制度：如医疗安全简报、约谈等。5、医患关系