再论东西方差异与型糖尿病

再论东西方差异与型糖尿病Date1第1页，共34页，2023年，2月20日，星期三东西方差异对糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享主要内容第2页，共34页，2023年，2月20日，星期三东方人的饮食特点以摄食白米饭为主亚洲人平均3-4份/天西方人平均1-2份/周BMJ2012;344:e1454doi:10.1136/bmj.e1454(Published16March2012)白米饭白米饭摄食（克/天）2.22.01.51.00.8005010020040060080010002型糖尿病的相关风险（95%CI）白米饭摄食量越多糖尿病发生风险越高，特别是有这种饮食习惯的亚洲人群。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期三中国人群与欧洲人群摄入

等量碳水化合物后的血糖反应的差异研究目的：比较在欧洲和中国人群中摄食相同数量葡萄糖及5种大米后的血糖反应情况，评估餐后血糖种族差异可能存在的决定因素。研究设计：入选中国及欧洲健康志愿者参与，每位受试者进行8次实验年龄18-50岁中国人群(n=32)欧洲人群(n=31)先后摄入：葡萄糖和泰国香米各两次；印度香米、糙米、澳大利亚米和蒸谷米各一次检测血糖水平评估血糖反应Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.摄食大米相当于50g碳水化合物血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算第4页，共34页，2023年，2月20日，星期三摄食等量碳水化合物后中国人群峰值血糖水平均高于欧洲人群Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013;30(3):e101-7.中国人在摄食葡萄糖和5种大米后峰值血糖水平均高于欧洲人(P<0.01)血糖

(mmol/L)泰国米葡萄糖糙米印度香米蒸谷米澳洲长米血糖

(mmol/L)中国人群(N=32)欧洲人群(N=31)受试者分别摄食葡萄糖、泰国香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲长米各1次。干大米重量相当于提供50g碳水化合物每次摄食前空腹8小时，检测摄食后血糖变化(血样收集-5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反应通过血糖曲线下增加面积计算第5页，共34页，2023年，2月20日，星期三摄食等量碳水化合物后中国人群的血糖反应水平高于欧洲人群Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.第6页，共34页，2023年，2月20日，星期三种族差异是摄食碳水化合物不同血糖反应的主要影响因素Determinantsofincrementalareaunderthecurve(expressedasunadjustedandadjustedriskratios)afteradjustingfortypeofrice(n=60)对血糖反应影响较大对血糖反应影响较小调整模型中大米类型和其他因素后调整大米类型后曲线下增加的面积（调整后比值比）n=60Kataoka

M,etal.Diabet

Med.2013Mar;30(3):e101-7.第7页，共34页，2023年，2月20日，星期三是什么造成了东西方人摄食碳水化合物后血糖反应不同的表现？

胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌不足？胰岛素敏感性不足？第8页，共34页，2023年，2月20日，星期三SEN,胰岛素敏感性指数∆I30/∆G30,早相胰岛素分泌指数HOMA-β,稳态模型评估的胰岛β细胞功能指数中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重安雅莉,李光伟,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.-100-61-42-33-31100231285-150-100-50050100150正常组DM1DM2DM3DM4SEN∆I30/∆G30HOMA-β与正常对照组相比的百分比<6.96.9~<8.38.3~<9.7≥9.7mmol/L空腹血糖分组胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重第9页，共34页，2023年，2月20日，星期三中国人群胰岛β细胞功能异常以早相分泌缺失为主10JIAWei-Ping,etal.ChineseMedicalJournal2008;121(21):2119-2123.空腹血糖(mg/dl)亚组患者（例）餐后2小时血糖(mg/dl)稳态胰岛素评价指数<701211011.6070-1551131.7280-253117262100-1361733.14110-931983.40120-832293.36130-532344.20140-302593.78150-262744.85160-173093.67170-93064.68180-393775.38早相胰岛素分泌指数180分钟胰岛素曲线下面积早相胰岛素分泌指数(△I30/△G30)180分钟胰岛素曲线下面积AUC-I(μU/ml)50%最大值25%最大值最大值14121086420180160140120100806040200第10页，共34页，2023年，2月20日，星期三早相分泌缺失与餐后血糖升高直接相关11MitrakouA,etal.NEnglJMed.1992Jan2;326(1):22-29糖耐量降低/肥胖糖耐量正常/肥胖2h血糖(mmol/L)6004803602401200567891011121330min胰岛素反应(pmol/L)r=-0.75P<0.00011000800600400200056789101112132h血糖(mmol/L)2h胰岛素反应(pmol/L)r=0.52P<0.01糖耐量降低/体重正常糖耐量正常/体重正常第11页，共34页，2023年，2月20日，星期三IGT阶段亚洲人群胰岛素分泌量已经低于西方人群美国人日本人血浆胰岛素（Uu/ml）时间（分钟）血浆胰岛素（Uu/ml）时间（分钟）Abdul-GhaniMA，etal.Diabetes&MetabolicSyndrome:ClinicalResearch&Reviews.2007;1:105-112.通过OGTT试验观察日本人和美洲人的血糖和血浆胰岛素水平，评估不同种族IGT人群胰岛素分泌下降和胰岛素抵抗的差异，发现：

美国IGT人群相比较日本IGT人群胰岛素分泌更多（P<0.0001）NGT(N=176)IGT(N=131)NGT(N=170)IGT(N=179)第12页，共34页，2023年，2月20日，星期三针对中国患者胰岛β细胞功能特点的应对策略β细胞功能异常，特别是早相分泌缺失为主，且在诊断前即存在早相分泌受损及时补充外源性胰岛素，解除高糖毒性，保护β细胞功能第13页，共34页，2023年，2月20日，星期三中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗时机较晚起始治疗时总体平均HbA1c水平:9.4%FINE研究（2008）国家或地区MeanHbA1c(%)第14页，共34页，2023年，2月20日，星期三来自中国的数据：

近一半病程超过10年的患者仍仅用口服药治疗JIetal.BMCPublicHealth2013;13:602平均HbA1C

水平8.1%7.7%7.8%8.1%

HbA1C<7%达标率30.3%35.4%30.3%26.3%第15页，共34页，2023年，2月20日，星期三与西方人相比，东方人碳水化合物摄入高，且摄入后血糖反应水平高对于中国糖尿病患者，胰岛素分泌功能下降更显著是主要特征中国2型糖尿病患者起始胰岛素治疗晚的现状，提示我们应尽早起始胰岛素治疗小结第16页，共34页，2023年，2月20日，星期三东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享主要内容第17页，共34页，2023年，2月20日，星期三起始胰岛素治疗方案的选择与时机基础胰岛素睡前注射胰岛素起始治疗方案较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c

>7%预混胰岛素每日1-2次注射或2013年版中国2型糖尿病防治指南胰岛素起始时机：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗HbA1C>9％或空腹血糖>11.1mmol／L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗第18页，共34页，2023年，2月20日，星期三每日2次注射是门冬胰岛素30最为常见的起始治疗方案ChenL,etal.ChinMedJ2014;127:208-212.第19页，共34页，2023年，2月20日，星期三BID方案——INITIATE研究

门冬胰岛素BID起始治疗有效控糖且不增加重度低血糖风险Raskin

etal.DiabetesCare2005;28:260–5门冬胰岛素30甘精胰岛素p＜0.01-2.79-2.36-3-2.5-2HbA1c自基线变化%9.7%6.91%7.41%9.8%研究结果研究设计使用OADs血糖控制不达标的2型糖尿病患者，先经过4周导入期的二甲双胍+/-吡格列酮治疗后，起始诺和锐®30BID或甘精胰岛素QD继续治疗28周。FPG自基线变化(mmol/L)门冬胰岛素30甘精胰岛素-6.9-7.0-150-100-50147.16.513.5治疗28周门冬胰岛素

30BID甘精胰岛素QD重度低血糖事件（次）01胰岛素日剂量(U/kg)0.820.400.550.27第20页，共34页，2023年，2月20日，星期三更多RCT研究进一步证明门冬胰岛素30BID起始治疗

具有良好的有效性和安全性1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-5.Kannetal.ExpClin

EndoDiab

2006;114:527-32.Raskinetal.DiabetesObes

Metab

2009;11:27-32.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-8560.000.020.040.01-2.8-1.7-1.5-2.5INITIATE12005年EuroMix22006年ACTION32009年

中国170742008年9.7%

9.2%8.1%9.5%终点HbA1c6.9%

7.5%6.5%7.0%重度低血糖发生率(事件/患者/年)HbA1c降幅（%）基线HbA1c第21页，共34页，2023年，2月20日，星期三当患者不愿意接受多次注射时……晚餐前12单位口服药治疗不达标的患者，开始门冬胰岛素

30治疗门冬胰岛素30可每日1次注射起始治疗门冬胰岛素30产品说明书第22页，共34页，2023年，2月20日，星期三亚洲人群研究：

起始门冬胰岛素

30QD与基础胰岛素治疗HbA1c控制和低血糖风险相似重度低血糖发生率HbA1c降幅（%）0基线HbA1c-0.780.4%8.14%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.650.122.5%8.44%门冬胰岛素30甘精胰岛素-0.871.3%8.47%-1.22中日BIAsp-3756研究1(n=521)OnceMix-Asian亚组研究2(n=155)1.

YangWY,etal.CurrMedResOpin.2013;29(12):1599-1608.

2.

Kalra,etal.DiabetesResClinPract2010(88):282-8

p=0.015胰岛素终点日剂量：中日BIAsp-3756：两组均为0.25U/kg/dOnceMix-Asian亚组：门冬胰岛素300.4U/kg/d,甘精胰岛素0.35U/kg/d8.17%第23页，共34页，2023年，2月20日，星期三Date24与口服药联合剂量调整和充分优化的经验主要内容东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享第24页，共34页，2023年，2月20日，星期三门冬胰岛素30联合口服降糖药应用规范单独使用口服降糖药不足以控制血糖的2型糖尿病患者，门冬胰岛素30也可以作为单一疗法或与口服降糖药合并用药1当调整为预混胰岛素类似物每日2次或3次治疗时，国内外专家共识指出2,3：可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应为低血糖和体重增加)视患者个体情况决定是否停用TZD类药物1.门冬胰岛素30产品说明书.

2.Unnikrishnan,etal.Int

JClin

Pract,2009;63:1571–1577.3.中华医学会内分泌学分会.药品评价2013年10(11):33-38。第25页，共34页，2023年，2月20日，星期三临床实践中最常与门冬胰岛素30联合使用的OADsChenet.al.ChinMedJ2014;127(2):208-212.A1Chieve®研究中国亚组(n=4,100)联合应用比例第26页，共34页，2023年，2月20日，星期三用法及研究名称BIDQDINITIATEEuroMixActionBIAsp

3984BIAsp

3878OnceMixBIAsp

3756研究周期28周26周24周20周20周26周24周基线人群OAD失效OAD失效OAD失效预混人胰岛素控制不佳基础胰岛素控制不佳OAD失效OAD失效基线HbA1c9.7%9.21%8.1%8.1%8.3%8.47%8.17%终点HbA1c6.9%7.5%6.5%6.8%7.56，7.29%7.25%7.39%重度低血糖0.01（事件/患者-年）1例4例两组各1例4例，2例1例0联合OADs二甲双胍±吡格列酮停用促泌剂和α-GI二甲双胍二甲双胍+吡咯列酮二甲双胍±a-GI二甲双胍±其他二甲双胍+格列美脲二甲双胍+格列美脲RCT研究中门冬胰岛素30联合口服药的经验汇总RCT研究发现：门冬胰岛素30QD或BID均联合二甲双胍，研究发现联用双胍有减少体重增加和降低胰岛素剂量的作用1，2；BID治疗常常停用促泌剂；QD治疗可联合SU进一步改善血糖控制。1.Kvapil

Metal.DiabetesObes

Metab

2006;8(1):39-482.Makimattila

etal.Diabetologia

1999;42:406–412.第27页，共34页，2023年，2月20日，星期三Date28与口服药联合剂量调整和充分优化的经验主要内容东西方差异对于糖尿病发生和发展的影响中国糖尿病患者胰岛素起始治疗的选择起始胰岛素类似物治疗的经验分享第28页，共34页，2023年，2月20日，星期三从临床研究看门冬胰岛素30每日2次起始治疗经验起始剂量分配比例注射剂量调整第29页，共34页，2023年，2月20日，星期三推荐起始门冬胰岛素30每日2次注射方案门冬胰岛素30产品说明书.早、晚1:1简单的起始治疗方案：口服药治疗不达标的患者，开始门冬胰岛素30治疗第30页，共34页，2023年，2月20日，星期三研究终点时门冬胰岛素30早晚注射剂量的分配比例INITIATE1ACTION217073（中国）患者人数10893160治疗时间28周24周24周基线时早、晚餐前注射剂量早、晚各5-6U早、晚各6U根据空腹血糖确定起始剂量早、晚餐前比例1:1研究终点时早、晚餐注射前剂量比例早38.7U、晚39.9U早0.32U/kg、晚0.28U/kg早0.40U/kg、晚0.41U/kg1.DiabetesCare2005;28:260-5.2.DiabetesObesMetab2009;11:27-32.3.WenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.RCT研究终点时提示：早、晚餐前注射剂量分配比例接近1:1第31页，共34页，2023年，2月20日，星期三从临床研究看门冬胰岛素

30每日2次起始治疗经验起始剂量分配比例注射剂量调整第32页，共34页，2023年，2月20日，星期三*为估算值，原文中未提及AmericanDiabetesAssociation,13–17June2014,SanFrancisco,California,USAWenyingYangetal,DiabetesCare.2008;31:852-856.Raskinetal.Diabet