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文档简介

心血管病症状学第1页/共67页心血管症状学《诊断学》第一篇第2页/共67页教学要求掌握:胸痛发生机理、原因、临床表现。熟悉:伴随症状、问诊要点。了解:胸痛的定义。第3页/共67页一定义胸痛是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起,也可来源于胸腔内脏器病变。疼痛的程度因个体痛阈差异而不同,不一定与病情轻重一致第4页/共67页二胸痛的发生机制刺激源:心肌缺血、缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润,组织坏死以及各种理化因素。途径:刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动并传至大脑皮质的痛觉中枢。

感觉神经:肋间神经感觉纤维、支配主动脉的交感神纤维、支配气管与支气管的迷走神经、膈神经的感觉纤维。放射痛:病变内脏(如心脏)和某体表(如左肩)的传入神经在脊髓后角发生联系而使痛觉冲动放散。第5页/共67页三、病因1.胸壁疾病:

急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折多发性骨髓瘤、急性白血病等。第6页/共67页三、病因2.心血管疾病

冠状动脉硬化性心脏病心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变急性心包炎胸主动脉瘤肺栓塞肺动脉高压以及神经症等第7页/共67页三、病因3.呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5.其他

食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿

第8页/共67页四、临床表现1、发病年龄:*青壮年:胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病*大于40岁:注意心绞痛与心肌梗塞第9页/共67页四、临床表现2、胸痛部位:

带状疱疹:局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛,疱疹不超过体表中线食管及纵隔病变:胸痛多在胸骨后心绞痛及心肌梗塞:多在心前区及胸骨或剑突后疼痛自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛:多位于患侧的腋前线及腋中线附近第10页/共67页心绞痛累及部位第11页/共67页四、临床表现3.胸痛性质带状疱疹:呈刀割样痛或灼痛食管炎:为烧灼痛心绞痛:呈绞窄性并有窒息感,心肌梗塞则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射干性胸膜炎:呈尖锐刺痛或撕裂痛肺癌:有胸部闷痛肺栓塞:突然的剧烈刺痛、绞痛,并伴有呼吸困难与紫绀主动脉夹层:撕裂样痛、濒死感第12页/共67页四、临床表现4、疼痛持续时间

平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛多为阵发性,炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。5、影响胸痛的因素如:心绞痛胸膜炎及心包炎反流性食管炎第13页/共67页五、伴随症状伴有咳嗽等呼吸道症状:气管、支气管疾病;伴有呼吸困难:大范围病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。伴有吞咽困难:食道疾病所致胸痛;伴有咯血:肺结核、肺梗死、原发性肺癌;伴有苍白、冷汗、休克:心肌梗死时剧烈胸痛多;第14页/共67页六问诊纲要胸痛或不适的部位放射区域 性质加重或缓解因素持续时间和发作频率发作方式伴随症状要特别注意有无皮肤苍白、大汗、血压下降。第15页/共67页胸痛小结病因:胸部疾病引起5大类临床表现:关注胸痛部位、性质、持续时间影响因素5方面特点伴随症状:5方面第16页/共67页

第五节呼吸困难第17页/共67页教学目的掌握:呼吸困难发生机理,原因,临床表现。熟悉:伴随症状、问诊要点。了解:呼吸困难的定义。第18页/共67页定义主观感到:空气不足、呼吸费力客观表现:呼吸运动用力,张口呼吸、端坐呼吸、紫绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动,可有呼吸频率、节率、深度的改变。第19页/共67页病因呼吸系统疾病气道阻塞:喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾病:肺炎、肺淤血、肺水肿胸壁、胸廓及胸膜腔疾病:胸廓畸形、肋骨骨折、胸腔积液神经肌肉疾病:重症肌无力、呼吸肌麻痹膈运动障碍:膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤第20页/共67页病因循环系统疾病---心力衰竭、心包积液中毒---尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒血液系统疾病---重度贫血、高铁血红蛋白血症神经精神性因素---颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症第21页/共67页肺源性呼吸困难的发生机制呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和(或)CO2↑第22页/共67页肺性呼吸困难临床分型类型时相特点病因

1.吸气性吸气吸气时间延长大气道梗阻

三凹征(+)喉炎、气管病变

2.呼气性呼气呼气时间延长小气道阻塞

哮鸣音肺泡弹性减弱哮喘COPD3.混合性吸气+呼气呼吸浅、快换气功能障碍病理性呼吸音液胸气胸肺纤维化第23页/共67页胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征第24页/共67页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄常见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿特点呼气费力呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音第25页/共67页发生机制与临床表现肺源性呼吸困难混合型呼吸困难产生原因呼吸面积减少,影响换气功能常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸特点呼吸浅快吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音第26页/共67页心源性呼吸困难---左、右心衰所致(一)左心衰竭呼吸困难机制肺淤血:

气体弥散功能↓肺泡张力↑:肺牵张感受器↑呼吸中枢↑肺泡弹性↓:肺活量↓肺循环压力↑:反射性刺激呼吸中枢↑第27页/共67页左心衰竭呼吸困难特点活动时出现或加重,休息可缓解或减轻仰卧位加重、坐位减轻临床症状:气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰、两肺部湿啰音和哮鸣音、粉红色泡沫痰

第28页/共67页夜间阵发性呼吸困难(肺循环淤血)夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制:

1.迷走神经↑冠状A收缩、支气管收缩2.卧位回心血量↑肺淤血加重

3.睡眠状态呼吸中枢敏感性降低4.卧位膈肌上移…肺活量减少第29页/共67页(二)右心衰竭发生呼吸困难的机制

(体循环淤血)

右心房与上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于:慢性肺心病、先天性心脏病第30页/共67页酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)

机制:血中酸性代谢产物↑,强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则,常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭(尿毒症)糖尿病酮症酸中毒

第31页/共67页神经精神性呼吸困难中枢性因素颅压↑,脑供血↓刺激呼吸中枢

R深而慢、节律异常如(Biots,Cheyne-Stokes…)常见:脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤精神心理因素心因性呼吸困难

R浅而快(过度通气)呼碱3.N官能症叹气式(功能性)第32页/共67页中毒性呼吸困难呼吸节律异常产生原因:呼吸中枢受抑制常见于:吗啡、巴比妥类药物中毒特点:Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸第33页/共67页血源性呼吸困难机制:(血红蛋白减少/异常)RBC携O2量↓,血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼中—R↑常见:中度贫血、大出血休克时高FeHB血症、硫化HB血症、碳氧HB血症第34页/共67页伴随症状与疾病发作性呼吸困难伴哮鸣音:支气管哮喘、心源性哮喘2.伴发热:肺部感染性疾病3.伴胸痛:肺、胸膜、心脏疾病4.伴咳嗽吐脓痰:支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰:急性左心衰

第35页/共67页呼吸困难伴昏迷颅脑疾病:脑出血、脑膜炎…代谢性脑病:肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病、糖尿病酮症酸中毒中毒性脑病:感染中毒性脑病、药物中毒、农药中毒、有害气体中毒…苯巴比妥、有机磷、CO…第36页/共67页问诊要点有无与呼吸困难相关的疾病史及诱因有无呼吸系统、心血管系统、血液系统、中枢神经系统疾病病史?有无重症肌无力、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病病史?有无精神因素所致的癔症性呼吸困难病史?有无劳累、接触过敏原等诱发因素?呼吸困难的特点有无自觉空气不足、呼吸费力?什么时候开始的?是突然还是渐进性发生的?持续多长时间了?是吸气性、呼气性还是吸气与呼气时都感到困难?第37页/共67页思考题1.呼吸困难的病因分类、肺源性呼吸困难临床分类2.三凹征见于呼吸困难中的哪一类?3.夜间阵发性呼吸困难发生机制?4.Kussmaul呼吸常见于什么疾病?5.呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰见于哪种疾病?第38页/共67页第九节心悸

(Palpitation)第39页/共67页教学目的掌握:心悸发生机理,原因,临床表现。熟悉:伴随症状、问诊要点。了解:心悸的定义。第40页/共67页定义自觉心跳或心慌、常伴心前区不适的主观感觉。心脏搏动有力感心率可快、可慢心律可规则或不规则第41页/共67页发生机制心脏过度活动——基础常与心率和心搏出量改变有关

——心肌收缩力增强

——心脏搏动频率的增快或减慢

——节律不规整与心律失常出现及存在时间长短有关与精神因素、注意力有关与心脏病不能完全等同第42页/共67页病因特点持续时间短,一般影响正常活动剧烈运动精神过度紧张饮酒、喝茶或咖啡后应用某些药物(如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等)一、心脏搏动增强生理性——健康人第43页/共67页各种器质性心脏病及其他引起心排量增加的疾病。心室肥大高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等——左心室肥大动脉导管未闭、室间隔缺损——左/右心增大全身疾病:甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等病理性第44页/共67页其严重程度与心脏病变程度常不一致由于各种原因导致心脏冲动的形成或传导发生障碍,使心脏的频率过快或过慢,节律不规则称为心律失常。临床分类:——快速性心律失常——缓慢性心律失常——其他二、心律失常第45页/共67页正常心脏传导系统

正常成人安静时60~100次/分,律齐窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→浦肯野纤维网第46页/共67页心房扑动和心房纤颤第47页/共67页阵发性室上性心动过速第48页/共67页室性心动过速第49页/共67页第50页/共67页自主神经功能紊乱,心脏本身无器质性病变常发生于青年女性主诉症状多变,但缺乏客观证据胸闷、心前区痛、疲乏、失眠、头痛、多汗、手足发冷、食欲不振、大小便改变等三、心脏神经症第51页/共67页伴呼吸困难——心功能不全、急性心肌梗死、心包炎等伴心前区痛——心绞痛、心梗、心包炎、心脏神经症伴发烧——感染、风湿热、心肌炎、感染性心内膜炎伴多食、消瘦——甲亢伴抽搐或晕厥——高度房室传导阻滞、病窦综合征、室颤伴贫血——急、慢性失血伴随症状第52页/共67页1、易患因素:年龄儿童、老年人——心脏病多见中青年、尤其女性——神经敏感2、原因或诱因心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史感染、发烧药物惊吓、精神刺激酗酒、嗜好浓茶或咖啡问诊要点第53页/共67页3、发作特点

突然发生:心动过速逐步发生:心功能不全偶尔的:早搏经常的:心脏病一过性:急性感染持续性:慢性病静息状态下发作:心衰、房颤、贫血、甲状腺毒症4、与运动关系运动后加重——器质性心脏病休息时重——神经失调与运动休息无关——严重心脏病第54页/共67页第七节发绀(cyanosis)第55页/共67页教学目的掌握:发绀的机理,原因,临床表现及分类。熟悉:伴随症状、问诊要点。了解:发绀的定义。第56页/共67页血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物-----皮肤、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等皮肤较薄色素较少毛细血管丰富末梢部位定义第57页/共67页发绀(cyanosis)第58页/共67页发绀(cyanosis)第59页/共67页1.还原血红蛋白>50g/L(Hb150g/L)

引起发绀

2.严重贫血Hb<60g/L

不引起发绀外周血Hb绝对量A.缺氧导致血液中还原血红蛋白绝对量增多B.血液中异常Hb衍生物发生机制第60页/共67页病因与分类一、血液中还原Hb增加(真性发绀)1.中心性发绀2.周围性发绀3.混合型发绀二、血液中存在异常血红蛋白衍生物1.高铁Hb血症(先天性高铁Hb血症)2.硫化Hb血症第61页/共67页

分类特点原因类型常见疾病中心性发绀周围性发绀混合性发绀

全身性、受累部位皮肤温暖心肺疾病导致SaO2肺性发绀心性混合性发绀严重呼吸系统疾病发绀型先心病肢体末端与下垂部位皮肤冷周围循环血流障碍,SaO2正常瘀血性缺血性右心衰竭心包压塞缩窄性心包炎血栓性静脉炎休克雷诺病冷球蛋白血症中心性、

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