一例急性胰腺炎患者护理查房

一、病史介绍患者柯转兰，女，54岁，住院号339594，于2014-8-2918:00因上腹痛6小时入院，入院时T36.0℃，P78次/分，BP130/82mmHg，R18次/分，恶心呕吐明显，腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛。门诊CT显示急性胰腺炎，血淀粉酶3518U/L，血RT显示WBC15.6×109。入院后予一级护理，禁食，胃肠减压；奥美拉唑抑酸、生长抑素减轻胰液分泌、头孢替安+左氧+替硝唑抗感染治疗，还原性谷胱甘肽+门冬氨酸鸟氨酸保肝治疗。芒硝1000g腹部外敷，生大黄口服+灌肠。于9.1日10:00诉胸闷闭气，予心电监护+吸氧3L/min，急查血气分析提示氧分压73mmHg(正常83mmHg—108mmHg)。第一页，共29页。9.2肛门排气，腹胀较前好转，停胃肠减压。患者治疗期间持续发热，最高达39.0℃，给予物理降温。9.5胸部CT示：右肺中叶及两肺下叶炎性改变，双侧胸腔及左侧叶间积液，考虑肺部感染，改亚胺培南q8h抗感染治疗。9.12日患者体温连续三天正常，病情平稳，医嘱停一护改二护，停禁食改流质饮食，改哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗。第二页，共29页。二、辅助检查第三页，共29页。三、护理诊断与护理措施舒适的改变——与胰腺炎腹痛腹胀有关有引流效能降低的危险——与胃肠减压有关焦虑／恐惧——与担心疾病预后有关自理能力下降——与腹痛及卧床有关有跌倒/坠床的危险——与体质虚弱有关知识缺乏——缺乏本病相关知识及防治知识体温过高——与胰腺周围组织炎症有关潜在并发症——水电解质紊乱低效性呼吸形态——与胸腔积液有关营养失调——低于机体需要量第四页，共29页。8.2918：00

P1：舒适的改变——与胰腺炎腹痛腹胀有关

密切观察腹痛腹胀的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，协助患者取舒适卧位。禁食、水，告知目的，做好口腔护理，保持口腔清洁。遵医嘱使用抑酸、抗炎、止痛药物，观察用药效果，及时评估。遵医嘱使用芒硝外敷，生大黄口及灌肠。9.10O1：腹胀缓解第五页，共29页。8.2918:00

P2：有引流效能降低的危险——与胃肠减压有关

妥善固定胃管，保持有效引流。观察引流液的颜色、性质，并做好记录。告知病人及家属胃肠减压的目的及注意事项。做好口腔护理，保持口腔清洁。9.2

O2:肛门排气，停胃肠减压第六页，共29页。8.2918：00

P3：焦虑／恐惧——与担心疾病预后有关

多与病人沟通，耐心听取病人主诉，认真解答病人问题，尽量留陪护陪伴。向患者讲述成功案例，加强患者信心。与患者沟通过程中要热情有耐心，教会患者分散注意力的方法。9.3

O3：患者情绪稳定第七页，共29页。8.2918：00

P4：自理能力下降——与腹痛及卧床有关

嘱患者卧床休息，呼叫器放置易取处。关心安慰患者，多与患者交流，了解患者所需，及时满足，将生活必须品放置患者易取处。做好基础护理，协助做好生活护理。症状缓解后、鼓励病人活动、以不疲劳为度。指导患者床上使用便器。9.10O4：患者可下床活动第八页，共29页。8.2918：00

P5：有跌倒/坠床的危险——与体质虚弱有关专人陪护，使用护栏，告知患者及其家属预防跌倒/坠床的重要性。保持地面清洁、干燥，室内光线充足。加强巡视，做好宣教和标识。O5：第九页，共29页。8.2918：00P6：知识缺乏——缺乏本病相关知识及防治知识

告知患者及家属本病的病因及诱因。告知用药目的及注意事项。告知禁食及胃肠减压的目的及注意事项。做好健康宣教。9.1

O6：患者已基本掌握本病相关知识第十页，共29页。8.3018:00

P7：体温过高——与胰腺周围组织炎症有关

密切监测体温变化，q4h测量体温，准确记录，报告医生。物理降温，头部冷敷，全身温水擦浴，协助更换湿衣物。遵医嘱予以消炎、抗感染补液等对症治疗，观察用药后疗效。保持病逝空气流通。9.12

O7：体温恢复正常第十一页，共29页。8.309：00

P8：潜在并发症——水电解质紊乱

补充补充钠、钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。观察病人生命体征、尿量变化，监测血尿淀粉酶、电解质、肝肾功能等变化，准确记录出入量为治疗提供依据。准确记录24小时出入量。O8：第十二页，共29页。9.110：00

P9：低效性呼吸形态——与胸腔积液有关心电监护，严密观察病情变化，监测呼吸、血氧变化。遵医嘱给予吸氧3L/min。协助患者去舒适体位，给予半卧位。9.9

O9:胸闷闭气好转，停心电监护、吸氧第十三页，共29页。9.110：00P10：营养失调——低于机体需要量-与禁食有关遵医嘱予以营养补液对症治疗，观察疗效。第十四页，共29页。四、相关知识回顾胰腺的解剖及生理作用急性胰腺炎的定义及分型胰腺炎的病因及发病机理临床表现及体征重症胰腺炎的并发症急性胰腺炎的治疗机护理要点芒硝、生大黄作用机理，使用方法急性胰腺炎的预防及健康宣教急性胰腺炎饮食护理第十五页，共29页。1、胰腺的解剖及生理作用

胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、颈、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头第十六页，共29页。1.胰腺的解剖及生理作用内分泌功能水碳酸氢盐消化酶胰岛素胰高血糖素生长抑素、促胃液素等外分泌功能第十七页，共29页。2、急性胰腺炎的定义及分型急性胰腺炎是胰腺及其周围被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学炎症。发展为胰腺出血坏死，伴腹膜炎、休克以及各种并发症，定为重症胰腺炎。临床分为水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。第十八页，共29页。3、胰腺炎的病因1.梗阻及返流（本病最常见病因）①胆石和胆道疾病（我国最常见的病因）②胰管阻塞（胰管结石、狭窄、肿瘤2.胰酶分泌增加（酗酒和暴饮暴食应用糖皮质激素等）3.胰腺防御机制削弱（除上述病因外,手术创伤、中毒、感染、代谢等因素均可削弱胰腺防御机制）4.其他（某些传染性疾病、腹部外伤手术、ERCP以及某些药物）第十九页，共29页。4、临床表现及体征1、腹痛：特点为持续性疼痛阵发性加剧，向腰背部放射，呕后不能缓解，一般解痉药不能缓解，前倾坐位可部分减轻。进食后加剧，腹痛可迅速弥漫全腹。2、恶心、呕吐：频繁的恶心、呕吐。3、发热：中等度以上发热，并感染时高热。

4、黄疸

5、低血压或休克第二十页，共29页。4、临床表现及体征1、急性腹膜炎体征。2、中毒性肠麻痹时腹胀、肠鸣音减弱至消失。3、腹水征：腹腔渗液多时可有移动性浊音，腹水为血性，淀粉酶明显增高。4、脐周皮肤蓝-棕色斑(Cullen征)，两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑(Crey-Turner征)。第二十一页，共29页。4、临床表现及体征1、急性腹膜炎体征。2、中毒性肠麻痹时腹胀、肠鸣音减弱至消失。3、腹水征：腹腔渗液多时可有移动性浊音，腹水为血性，淀粉酶明显增高。4、脐周皮肤蓝-棕色斑(Cullen征)，两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑(Crey-Turner征)。1、急性腹膜炎体征。2、中毒性肠麻痹时腹胀、肠鸣音减弱至消失。3、腹水征：腹腔渗液多时可有移动性浊音，腹水为血性，淀粉酶明显增高。4、脐周皮肤蓝-棕色斑(Cullen征)，两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑(Crey-Turner征)。第二十二页，共29页。4、临床表现及体征

Grey-Turner征Cullen征第二十三页，共29页。5、重症胰腺炎的并发症第二十四页，共29页。

6、急性胰腺炎的治疗原则及护理要点

治疗原则：减轻腹痛，减少胰液分泌，防止并发症。护理要点：1.嘱患者卧床休息，协助患者取舒适卧位；2.禁食和胃肠减压，保持口腔清洁；3.观察病情变化，注意腹痛部位、性质、腹胀情况、记录24h出入量，并监测血糖血钙，生命体征变化；4.遵医嘱予以消炎、抑酸、止痛药物，观察药物作用；5.做好健康宣教。第二十五页，共29页。7、芒硝、生大黄作用机理，使用方法

生大黄具有导泻、泄热、利胆作用，用于胰腺炎中，具有抑制酶活性，促进肠蠕动，尽快排除肠内粪便。可用10-20g加水200ml泡水口服，注意观察大便的颜色、性状、量，有无腹泻芒硝具有通便、干燥、消除胃肠积液、积气的作用。可用1000g芒硝放入布袋中，平放于中上腹偏右，使用后8小时左右，芒硝会变硬，应弃去。使用时观察病情变化，腹部体征，保持床单位和皮肤的清洁，及时更换衣物。第二十六页，共29页。8、急性胰腺炎的健康宣教正确认识胰腺炎、强调复发的重要性，出院后4-6周避免抬举和重体力劳动积极治疗胆道疾病戒酒、忌暴饮暴食指导正确服药（如降糖药）加强自我观察，出现腹痛、腹胀、呕吐、呕血等及时就医。保持情绪稳定饮食指导：低脂、少量多餐、戒酒第二十七页，共29页。9、急性胰腺炎的饮食护理急性期绝对禁食、禁饮。治疗期间患者病情好转，复查血、尿淀