呼吸机临床应用基础

呼吸机临床应用基础我们所要知道1，机械通气的目的、适应征是什么？2，机械通气有什么禁忌证？3，如何设置呼吸机的各种参数？4，各种通气模式有何特点？5，机械通气有哪些并发症？6，如何设置呼吸机的警报数值？7，机械通气时怎样监护患者？8，撤离呼吸机的指征是什么？9，如何撤离呼吸机？2020/11/32呼吸机工作原理主要是实现通气功能改善换气功能降低呼吸做功纠正病理性呼吸动作2020/11/33呼吸机应用指征呼吸机的适应症：1、呼吸减弱或停止R小于10次/min2、严重呼吸困难或极度呼吸窘迫。急性呼吸衰竭，严重低氧3、慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性脑病。强调结合病人的意识状态。4、心脏或肺部手术后呼吸机的禁忌症1、低血容量休克2、严重肺大泡和未经引流的气胸3、肺组织无功能4、大咯血2020/11/34机械通气治疗目的主要为：①对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。②纠正V/Q比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。③减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。因此，机械通气已成为目前治疗中常用、有效的治疗措施，而且逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。2020/11/35对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以上具体呼吸功能指标也可做参考2020/11/36大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。2020/11/37机械通气禁忌证选择可分两方面：一方面必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数；另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。2020/11/38相关概念1、呼吸频率：Rate2、潮气量：每次吸入或呼出的气量。正常人8－15ml/kg，平均10ml/kg。潮气量过大可致呼吸性碱中毒，胸腔内压增大，回心血量减少，血压下降。3、分钟通气量：指安静状态下每分钟吸入或呼出的气量。等于潮气量乘于呼吸频率。4、4、气道峰压：通气过程中气内的最高压力2020/11/39相关概念5、灵敏度（Sensitivity）*灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。*吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。（一）压力触发（Pressure-Trigger）*触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。*灵敏度设置：低于吸气末压力2cmH２O。*灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。*触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。2020/11/310相关概念6、流量触发（Flow-Trigger）*压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。*流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。2020/11/311相关概念7、流速率（Flowrate）

流速率：即释出VＴ的速度(L/分)。初期流速率为40－60L/分，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。*吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为I：E的决定因素。*应调节适当的流速率，使I：E维持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在适当的水平。*VＴ应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥俄”（Airhunger）感。2020/11/312*较高流速率（>60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。*较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况(ARDS)时。*呼吸机流速率可从12L调节到180L/分。2020/11/313

8、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。*选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。*应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。*吸气流量较高时，PIP可增加，如将方形波转换成正弦波形，则能降低PIP。2020/11/3142020/11/3159、吸与呼比例（I：E）

I：E是吸气与呼气时间的比例，通常I：E设定在1：2，即：在整个呼吸周期中，吸气时间占33％，呼气时间占66％。①较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡，以减少死腔；②如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别COPD

患者可用I：E为1：3或1；4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。2020/11/316吸气时间延长，I：E相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。但较高的MPA使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。*I：E为反比例时，可产生内原性PEEP(PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生PEEPi。*I：E相反比例常用于压力控制的通气模式。2020/11/31710、吸气未暂停（End-InspiratoryPause）吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常<2秒），称为吸气未暂停。*应用吸气未暂停增加肺内气体分布的时间，随着吸入气体分布到相对通气量较少的肺泡，气体暂时陷闭于肺内，则可降低死腔通气和减少肺内分流。*吸气未暂停增加MAP，MAP增加可改善氧合作用，但是使静脉回流减少和心输出量降低。*吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。2020/11/31811、叹气（Sigh）正常人每小时约叹气10次,可阻碍小气道的关闭。*呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的1.5倍，10次/h。如已应用PEEP，或设置潮气量较大（10－15ml/kg）时，则不需要应用叹气功能。因为此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤。2020/11/31912、呼气末正压（PEEP）常用PEEP为5-20cmH２O。*PEEP复原不张的肺泡，阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。*PEEP降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。1.PEEP应用指征和反指征*PEEP预防和恢复肺不张,对长期卧床者适用。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，应用PEEP后，能用较低的FiO2获得较好氧合作用。

2020/11/320相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用PEEP，可致健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸（未处理），气管胸膜漏和颅内压升高等。2020/11/3212.PEEP的副作用

PEEP可使胸腔内压增加，心输出量下降，影响向组织的氧释放。①右心房跨壁压力的增加，使静脉回心血量下降，致使心输出量下降；②肺泡内正压的增加，使肺血管阻力增加，右心室的负荷增加，右心室排空也受损；③右心室收缩末期容量的增加，室间隔移位，影响了左心室的舒张期充盈，进一步降低心输出量。PEEP的血流动力学副作用，可适当补充血容量来减轻PEEP副作用。如果PEEP>10cmH２O可监测心输出量。适当应用强心剂和降低心脏后负荷的药物。2020/11/3223.PEEP的应用和撒离*最初PEEP5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改变PEEP后20分钟，测定血气。*最佳PEEP为：PEEP水平较低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，FiO２<0.6，且不影响氧释放到周围组织。*如PEEP使心输出量下降过多，损害氧向组织释放，应降低PEEP，FiO２可适当增加，必要时FiO２增加到氧中毒的水平。*高水平PEEP将过度扩张肺泡，造成肺毛细血管床的明显压迫，增加死腔，并且加重高碳酸血症。2020/11/323

PEEP的撒离*当FiO２降为0.6以下时，血流动力学稳定，败血症得以控制，可撒离PEEP。*PEEP应以5cmH２O逐渐下调，每次调整PEEP后，应对氧合作用作恰当估价。*PEEP每次下降5cmH２O之后，应稳定6小时以上。*突然完全撒离PEEP可立即发生低氧血症，这与气道的闭合有关。2020/11/324二：呼吸机布局2020/11/325二：呼吸机布局2020/11/326三：如何开机

管道连接（吸气管道、呼出管道）氧管连接加温湿化器电源开机－检测－模式选择－参数设置－正常工作－接病人－观察－调节参数2020/11/327四：呼吸机的分类按使用分类：控制性机械通气、辅助性机械通气按机械通气的途径分类：胸内或气道加压型、胸外型按吸，呼相的切换方式分类：定压型、定容型、定时型、混合型按通气频率的高低分类：1、高频通气：高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。2、常频通气。2020/11/328呼吸机的分类按是否又有同步装置或性能分类：1、同步型呼吸机：病人的自主呼吸的吸气开始时可以触发呼吸机，向病人呼吸道内供气。有三种触发方法：压力，容量，流量。2、非同步型呼吸机2020/11/329五：主要的机械通气模式2020/11/330辅助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）

定义：呼吸机以预先设定的频率释放出预先释定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。*患者不能改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。*患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完成其余的呼吸功。

2020/11/3312.A/C的应用指征：①呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中枢驱动力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允许患者设定自己的呼吸频率，有助于维持正常的PaCO２。2020/11/3323.A/C模式的优缺点：优点：A，A/C模式的机械通气允许患者控制呼吸频率，并且能保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率。B，A/C模式也允许患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如适当设置流速率和灵敏度，患者所作的呼吸功可相当少。如呼吸机应作大量呼吸功的机械通气对患者来说较为适合，则A/C为理想的通气模式。

2020/11/333缺点：

A，患者在接受机械通气时，焦虑，疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。B，过度通气能导致内源性PEEP的形成，这与呼气时间减少有关。由于每次呼吸都是在正压通气下产生，A/C模式可多方面影响血流动力学状态。2020/11/3344.应用A/C模式时的监护：①吸气峰压（PIP）；在使用容量切换型呼吸机时，变化较大，PIP的增加与肺部顺应性的改变和气道阻力的增加有关。②呼出气潮气量（EVＴ）③患者在机械通气时的舒适程度。患者在发生自主呼吸时，监测气道压力并调节灵敏度，允许患者使用较小的触发呼吸努力。调节流速率满足吸气需要。使用A/C模式时，触发灵敏度和流速率为影响患者呼吸功的主要因素。④密切监测酸－碱平衡状态，如有过度通气，可考虑应用镇静剂或改变通气模式，如用IMV，SIMV或PSV等。2020/11/335主要的机械通气模式二五、同步间歇指令通气（SIMV）：上帝说，要有光，于是出现了光；病人说，我要更舒适，于是出现了SIMV....SIMV在有的通气机上也称为称为间隙按需通气(intermittent

demand

ventilation,

IDV)等。此模式是指通气机在每分钟内按预设的呼吸参数(呼吸频率、潮气量、呼吸比等)给予患者指令通气,在触发窗内出现自主呼吸,便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸,则在触发窗结束时给予间隙正压通气。SIMV在完成一次机械通气后的50％呼吸周期里允许患者有自主呼吸，随后的50%周期为触发窗，患者的呼吸将触发一次机械通气，如果呼吸机没有检测到呼吸，将在呼吸窗后给予一次机械呼吸。2020/11/336例如，假设患者呼吸频率为20次／min,则每次完成呼吸运动的时间为3

s,

这3

s的前50%部分可以有自主呼吸,之后的1.5s为触发窗，呼吸机会和患者呼吸同步，如果在1.5s内如无自主呼吸,则在此1.5

s结束时给予1次预设好参数的正压通气。需要注意的是，通气机设定的SIMV频率不能过低或过高，过低则易出现呼吸支持不足、通气量过低，或患者处于脱机临界状态；而SIMV频率过高，有自主呼吸的病人会对呼吸机产生依赖性，不利于自主呼吸的恢复。SIMV模式类似于辅助-控制通气，区别在于SIMV允许患者在2次机械呼吸之间有自主呼吸。SIMV主要优点是能减少患者自主呼吸与呼吸机对抗，减少撤机困难，降低气道压力，防止呼吸肌萎缩与运动失调，减少呼吸对心血管系统的影响。2020/11/337SIMV，全称是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文译名是同步间歇指令通气，这个名字很好，很强大，基本涵盖了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在这个模式诞生之初，名字叫IMV，并不姓S。当时IMV的工作方式很简单，医生预先设定一个强制通气的频率，假定是12次/分，则呼吸机就以每5秒钟一次的频率给患者进行强制通气，在两次强制通气之间患者可以自由呼吸。在强制通气的时候是完全的时间触发，与患者的自主吸气努力无关。但是随着IMV应用的增多，问题越来越多地显示出来。强制通气完全有呼吸机控制，非常容易造成人机不协调。想想也是，我正在这儿“自由”呼吸呢，你不由分说地就给我来一次强制通气，换谁都不会觉得舒服啊。因此就出现了“同步”的概念。所谓同步，就是指在机器进行强制通气的时候，会尽可能的与患者的实际吸气节奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了触发窗（triggerwindow）的概念。2020/11/338典型的SIMV工作时，不再像以前的IMV那样“简单粗暴”的给患者强制通气，而是会“耐心”等待患者自主吸气努力出现来触发呼吸机，在给予强制（辅助）通气。但是“耐心”也是有限度的，患者如果没有自主吸气努力，呼吸机不可能永远等待下去，这种等待是有一定时间的，这个时间就是触发窗。在这段时间以内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，则就给予一次强制通气。2020/11/339触发窗是SIMV与IMV的最大区别，也是SIMV模式最具特色的地方。由于这个触发窗的存在，一定程度上减少了两种不同呼吸形态（强制通气和支持通气）并存时给病人带来的困扰，改善了人机关系。不同的呼吸机上SIMV的触发窗设置也有所不同。如Drager的机器触发窗在强制呼吸周期之前，时间最长不超过5秒（成人），如果前一次呼吸的呼气时间不足5秒的话，则触发窗覆盖整个呼气相；而Maquet的机器触发窗在强制呼吸周期时间的前90%，假如设定的强制通气的呼吸周期时间是4秒，则触发窗就是这个强制通气周期的前3.6秒（4*90%）。2020/11/340Intermittent，间歇：需要注意的是这里的间歇与IPPV（间歇正压指令通气）中的间歇含义是不同的，不仅仅代表呼吸机间歇的给患者进行正压通气，而且特指在两次强制通气之间存在一个间歇期，在这个间歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那个年代，患者确实是在“自由”呼吸，那时间歇期患者通过一个持续气流供应系统自主呼吸。而现在，几乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气，所以目前绝大多数呼吸机上都会由SIMV+PSV这样的组合。2020/11/341主要机械通气模式三持续气道正压（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）1.定义：CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时呼吸机不给予强制通气或其它通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。2020/11/342CPAP的作用原理：CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。区别为CPAP是自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但同时也应有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。2020/11/3432.CPAP的应用指征：①患者通气适当，但有功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。②患者通气适当，但因气道水肿或阻塞，如：睡眠呼吸暫停综合征（OSAS)，需要维持人工气道。③准备撤离呼吸机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。2020/11/3443.CPAP的优缺点：优点：A，能减轻肺不张，维持和增加呼吸肌群的强度。因CPAP时无其它辅助支持，患者要承担区别呼吸功。B，CPAP常用于撤离呼吸机时，可与SIMV交换使用。缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。

2020/11/3454.CPAP时的监护：①呼吸频率（RR）：RR应少于25次/分。②呼出气潮气量（EVＴ）：EVＴ应为5－8ml/kg，如小于5ml/kg，说明患者的呼吸肌群没有足够的力量来产生适当的潮气量。这时应改用其它通气模式，如PSV，SIMV或A/C。③患者舒适程度：如患者主诉不能得到足够的气量，应适当调整流速率。2020/11/346主要机械通气模式四压力支持（PressureSupport，PSV）1.定义：PSV是指患者自主呼吸再加上呼吸机能释出预定吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。患者应有可靠的呼吸驱动。2020/11/347*PSV不需要设定VＴ，VＴ是变化的，*VＴ是由患者吸气力量和压力支持水平，以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等因素所决定的。*气流是以减速波的形式所释出。*PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用。SIMV和PSV联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。2020/11/3482.PS的应用指征①撒机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。②长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。2020/11/3493.PSV的优缺点：优点：A，PSV能降低呼吸功和通气有关的氧耗量。B，能忍受呼吸机的撒离。C，PSV使自主呼吸与呼吸机相配合，同步性能较好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸的全过程。D，对PaCO２和酸碱平衡的控制较好。E，PSV对较弱的自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，达到任何理想的水平并设定PIP。F，PSV模式通气时，平均气道压力较低，这与PIP通常低于其它容量切换的通式2020/11/350PSV的缺点：A，VＴ为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应性降低或气道阻力增加，VＴ则下降。*呼吸系统功能不全的患者，如有支气管痉挛或分泌物丰富的患者使用PSV模式时，应加以小心。B，如有大量的气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时，支持吸气压力的流速率不能达到切换水平有关。这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。2020/11/3514.PSV时的监护(1)呼出气潮气量（EVＴ）：EVＴ降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。其原因有：A患者方面①肺顺应性下降：胸膜腔疾患，肺浸润性病变；②气道阻力的增加：气道狭窄，支气管痉挛，气管分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以维持通气需要；④通过支气管胸膜漏丢失一部分潮气量。2020/11/352B呼吸机管路方面①气流阻力增加：气管插管或气管切开管扭曲，管道受压。②呼吸机管道接口松动造成漏气。③潮气量从气管插管或气管切开管的套囊旁漏出。

(2)呼吸频率（RR），RR应小于25次/分。(3)应用PSmax时，估计正压通气的血流动力学效应。2020/11/353举个简单的例子说明下：VSIMV+PSV模式，潮气量设为450ml，吸气时间1s，吸呼比1:2，呼吸频率（此处即指SIMV频率）10次/分，PS设为12cmH2O。呼吸机实际如何工作呢？为方便理解以理想状态解释，忽略触发窗造成的时间延迟，则呼吸机每6秒钟给患者一次潮气量为450ml的强制通气（与患者的自主吸气努力同步），整个周期时间为3秒钟（根据吸气时间和吸呼比可得），完成一次强制通气后，到下一次强制通气到来前，还剩余3秒钟时间，则在这段时间内患者有自主吸气触发呼吸机，得到的就是12cmH2O的压力支持通气。2020/11/354模式的选择VCV/PCV呼吸微弱或呼吸停止PSV可与simv连用，撤机，SIMVSPONTCPAP2020/11/355功能选择通气的功能主要指PEEP、PSV、吸气暂停、吸气延长、缺氧纠正：PEEP、吸气延长、吸气暂停二氧化碳纠正：（呼气延长）调吸呼比（潮气量、频率）呼吸肌的力量：PSV气道阻力的高低：呼气延长（740PB不具备）2020/11/356参数的设置一1、呼吸频率原则：低频率，高潮气量a：根据病人的自主呼吸频率（12－15次/分）b：根据不同疾病的病理生理特点copd（12－15）2、潮气量正常人8－15mlkg，平均10特殊：肺大泡、气胸、血容量减少未纠正、血压下降<8-10ml/kg.通气不足？3、每分钟通气量潮气量乘于呼吸频率2020/11/357参数的设置二4、吸呼比呼吸功能基本正常1:1.5－2阻塞性通气功能障碍1:2－2.5限制性通气功能障碍1:1－1.55、触发灵敏度压力触发和流速触发两种。压力触发多选择在peep水平以下2－4cmH2O，流速触发较先进，一般选择在0.1L/S流量1－2L2020/11/358参数的设置三6、peep始3－5cmH2o最佳peep，看氧合指数7、吸气末屏气反应吸气末肺泡内压力8、气道峰压、通气过程中气内的最高压力出现在吸气末，正常9－16cmH2o，小于40cmH2o过高？过低？9、吸气流速40－80Lmin10、吸氧浓度2020/11/359上机过程中的监测和调节一一、病人数据：平均气道压，气道峰压（阻塞？管道？气管导管？）呼吸频率，吸呼比，呼出气量。。。。。二、呼吸机状态：三、生理指标：

1、呼吸方面：呼吸频率，了解病人的通气量（血气分析），人机是否协调，呼吸音和罗音的变化，判断肺部病变得严重程度，紫绀改善情况。呼吸道分泌物的病原学检查。

2、循环方面：心率，脉搏，血压，微循环。

2020/11/360血气分析：价值：确定应用呼吸机的指征，指导呼吸机的模式、功能选择及参数设置，判断病情的变化动脉血气监测使用呼吸机半小时后应做血气分析，二小时再复审。因为半小时血气明显改善，2小时达到稳定。血气分析最直观地显示机械通气是否达到机械通气的目的，而且血气分析方便快捷。如果血气分析不理想，应寻找原因调节呼吸参数，经调理后半小时再复查血气分析，直到满意为止。1、Pao2大于60mmHg，So2大于90％，copd也应在50以上，否则视为无效通气解决方法：1、适当提高吸氧浓度

2、加用peep3、延长吸气时间2、Pco2理想通气状态下Pco240－50mmHg，copd50－60mmHg，仍高，表明通气不够。解决方法：1、提高潮气量，延长呼气时间

2、加快呼吸频率2020/11/361上机过程中的监测和调节二病人反应：一、人机不协调：人的因素1、缺氧没有纠正

2、急性左心衰心衰－低氧－呼吸频率的改变－人机不协调－对抗

3、中枢性呼吸频率的改变

4、咳嗽分泌物堵塞，体位不当

5、精神和心理因素

6、代酸

7、发热，抽搐，肌肉痉挛机器因素1、机器的同步性

2、触发灵敏度

3、管道漏气2020/11/362上机过程中的监测和调节三心脏监护机械通气为正压通气影响静脉回流及心脏收缩功能，因此机械通气会引起左心功能不全和低血压等并发症。在机械通气后应监测病人血压、心率、节律、中心静脉压、肺毛楔压等，了解心脏功能并及时处理。2020/11/363气管插管的护理1、口腔护理注意气囊是否充盈2、牙垫的护理2020/11/364气管切开的护理气管切开的护理①妥善固定气管切开导管，防止脱出，缚带松紧适当能容纳一指为度。②注意导管与呼吸机连接后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管而造成坏死。③导管气囊充气要适度，既不漏气又不会因压力过大压迫气管，影响局部血循环致粘膜坏死。④定时清洗内套管，每日消毒内套管2～3次，在窦道形成后，每周更换一次外套管。⑤注意气管切开周围清洁护理。⑥气管切开套管位置应在正中，并固定牢，防止随呼吸左右摆动而致血管禹伤引起大出血。2、套管护理更换固定清洗口腔护理吸引2020/11/365气囊的护理充盈、定时放气1－2次天，20－30分钟2020/11/366气道的湿化直接滴入：方式、方法、数量加温湿化装置2020/11/367新观点

容积损伤:这一新概念的提出，改变了我们传统的通气策略。传统的超大通气量与慢通气频率方法不再适用于临床病人，而较小通气量与快频率方法更有利于病人。因临床上不易将气压与容积损伤区别清楚，较高的容积的必然伴有较高的压力，故称为气压－容积伤2020/11/368允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症（PHC）是指为了避免传统机械通气的肺损伤、循环抑制和撤机困难等不良作用所采用减少VT，允许PaCO2有一定程度升高的一种策略。在各种重症肺疾患，肺内存在严重通气不均匀，行常规通气可引起正常或接近正常的肺泡过度充气，吸气末肺泡容积和压力增加，导致肺损伤，循环抑制，通气/血流比例失调、撤机困难等。目前已证实PHC通气策略在ARDS和COPD患者增取得较好效果。PHC允许PaCO2不宜高于50—100mmHg最好.国民70—80mmHg以内。PH不低于7.200为宜。颅内高压，脑血管病及严重的代谢性酸中毒是PHC禁忌症2020/11/369通气策略改变。机械通气的策略发生改变，主要有：①通气参数选择：符合病理生理；不再主张以超生理的通气量（VT10-15ml/kg），如VＴ5～12ml/kg;RR:较慢通气频率（F10－15次/分）来维持正常PaCO2和PaO2，而选用较符合实际的通气参数：（VT5-12ml/kg），且允许一定程度的PaCO2升高。

严格限制气道平台压力，即：Pplat<35cmH２O；即使无氧合障碍也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高危患者可用10-20cmH２O。②通气模式的选择：应用“定压型”的通气模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV，或PC－IRV，APRV等。防止肺泡内压力的急骤增高和呼吸机所致肺损伤。③适当延长吸气时间，降低吸气峰流速水平，以预防峰流速过高而产生的气道压力增加。④允许性高碳酸血症的策略。⑤减少强制通气，促进机械通气和自主呼吸协调和配合。2020/11/370并发症由于选择不适当潮气量、频率、吸/呼比、气道压力、通气方式或呼吸机故障等引起一系列并发症。2020/11/371通气不足通气不足多由于①气囊封闭不严，呼吸机管道（包括湿化瓶及呼吸机气囊）漏气等。②呼吸机调节不当或出现故障。③通气方式选择不当。④病人对通气量需求增加。⑤肺、胸顺应性下降或气道阻塞时应用定压型呼吸机即呼吸机类型选择不当。⑥病情变化，人机对抗。2020/11/372通气过度或呼吸性碱中毒主要原因（1）呼吸机参数设置过高。（2）辅助呼吸时，病情恢复，自主通气量增加，过度通气引起呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒可引起心输出量下降、心律失常、脑血管收缩、脑缺氧、氧解离曲线左移、躁动不安、抽搐等。2020/11/373低血、休克、心输出量下降多由于①正压通气使静脉回流受阻，回心血流量下降。②肺泡压升高，血管床受压，右心室负荷加重。③正压通气使心脏、大血管受压，心脏舒张受限等均造成低血压休克，心输出量下降。应调节呼吸机参数，降低气道压及胸内压，减少对心输出量的影响。早期一定程度的血压下降，通过神经反射调节，血压可恢复，无需特殊处理。密切观察监测血压、中心静脉压、心输出量、血容量等。如果血压下降幅度大，时间长，注意呼吸机参数调节，降低胸内压，同时注意补充血容量，必要时应用血管活性药物。病情允许尽量采用辅助通气方式，增加自主呼吸。2020/11/374撤机一、撤机前的准备1.有效治疗急性呼吸衰竭的直接原因，如支气管－肺部感染、肺水肿、支气管痉挛等。2.改善呼吸功能：*患者有充分的撤机准备，中枢神经系统有适宜的呼吸驱动力，未用镇静剂，纠正感染中毒和电解质紊乱所致的脑病，如近期内有脑血管意外者在神经功能有所恢复后才能撤机。2020/11/375降低呼吸功负荷：包括减少气道阻力，缓解支气管痉挛，纠正引起通气量增加的因素，如发热、感染等。3.增强呼吸肌群强度：补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应撤机后的工作负荷。*应及早改用部分通气支持，预防呼吸肌群的废用性萎缩，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态。2020/11/376二、撤机的标准符合以下呼吸功能指标时可考虑撤机。1.氧合指标：

FiO２<0.5时，PaO２>70mmHg,并且PEEP<0.55cmH２O;或PaO２/FiO２

>200;QＳ/QＴ<20%。2.通气指标：血气分析示：PaCO２35-45mmHgpH为7.3-7.45;VＤ/VＴ<0.6。2020/11/3773.呼吸功能：评价呼吸肌群的强度和耐力。①每分钟通气量（MV）：正常6L/分，MV>5L/分，但<10L/分，为撤机的理想指标。②最大每分钟通气量（MMV）：正常50－250L/分。MMV可估计患者的呼吸储备能力。③潮气量（VＴ）：VＴ>300ml考虑撤机：<300ml无维持肺泡通气量的能力。撤机前自主呼吸VＴ>5ml/kg。VＴ降低不能产生足够的呼吸功及克服肺的弹性和阻力。2020/11/378④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，维持正常自主呼吸，VC需达到10－15ml/kg，VC代表了通气储备和强度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不张的能力。⑤最大吸气压力（MIP）:－20cmH２O的MIP可准备撤机。NIP代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。⑥呼吸频率（RR）：RR<25次/分表示可以撤机。⑦呼吸频率和潮气量的比例（f/VＴ）：正常40－60次/分/L（VＴ单位为L），f/VＴ<80，撤机较容易；80－105需谨慎撤机；>105撤机困难。2020/11/379三、撤机的方式*病情较轻、短期或间歇使用呼吸机者，可试验停机一小时，观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，无需过度阶段。*长期使用机械通气者，可在加强氧疗的基础上，采用间歇停机的方法，锻炼患者的自主呼吸。*停机前作好充分