基层中医药适宜技术培训中医四诊

基层中医药适宜技术培训中医四诊第1页，共82页，2023年，2月20日，星期四诊断疾病,包括诊与断两个部分：诊——是指观察、检查、调查；断——是指分析、推理、判断。中医诊断学：诊法与辨证两大部分。第2页，共82页，2023年，2月20日，星期四中医诊断特点:

observationauscultationandolfactioninterrogationpalpation“以表知里”

“knowingtheinteriorbytheexterior”望闻问切神圣工巧1.司外揣内2.见微知著3.以常达变第3页，共82页，2023年，2月20日，星期四四诊的内容望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况。闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味的变化。问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他

情况。切诊:通过按切患者的脉搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹的情况。第4页，共82页，2023年，2月20日，星期四第一节望诊

第5页，共82页，2023年，2月20日，星期四望诊全身望诊局部望诊望排出物望小儿指纹舌诊第6页，共82页，2023年，2月20日，星期四全身望诊望动态望形体望色望神第7页，共82页，2023年，2月20日，星期四望神

是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。第8页，共82页，2023年，2月20日，星期四得神、少神、无神、假神第9页，共82页，2023年，2月20日，星期四望色常色:微黄透着红,明润泛光泽包括主色和客色。第10页，共82页，2023年，2月20日，星期四五色正常面色轻病面色(善色)重病面色(恶色)青

如以缟裹绀

如翠羽

如草兹

赤

如以缟裹朱

如鸡冠

如衃血

黄

如以缟裹栝蒌实

如蟹腹

如枳实

白

如以缟裹红

如豕膏

如枯骨

黑

如以缟裹紫

如乌羽

如炲望色第11页，共82页，2023年，2月20日，星期四病色青色：主寒、痛、惊风、血瘀等证，赤色：主热；火热内盛黄色：主湿证、虚证、黄疸。白色：主虚、寒、失血证。黑色：主肾虚症、水饮证、淤血证第12页，共82页，2023年，2月20日，星期四第13页，共82页，2023年，2月20日，星期四第14页，共82页，2023年，2月20日，星期四第15页，共82页，2023年，2月20日，星期四第16页，共82页，2023年，2月20日，星期四第17页，共82页，2023年，2月20日，星期四望形体1、肥胖—痰湿体质；干瘦—多火体质2、浮肿水肿证臌胀证3、瘦瘪恶病质疳积证第18页，共82页，2023年，2月20日，星期四望动态1、动静多动—多为阳证，热证，实证少动—多为阴证，寒证，虚证2、咳喘气粗声重，坐而仰首者—多为热证，实证；喘促气短，坐而俯首—多为寒证，虚证。3、抽搐：主肝风内动4、偏瘫：中风偏枯证4、痿痹痹证—关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。痿证—四肢痿软无力，行走困难。第19页，共82页，2023年，2月20日，星期四局部望诊望头面：头过大、头过小——先天不足。头眼歪斜——中风望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉）望颈项躯体

第20页，共82页，2023年，2月20日，星期四五轮学说第21页，共82页，2023年，2月20日，星期四瘿瘤——肝气郁结，气结痰凝瘰疬——痰凝或血瘀项强——经气不利或热极生风鸡胸——先天不足，后天失养腹部深陷——久病虚弱，新病津脱腹部青筋暴露——肝郁血瘀第22页，共82页，2023年，2月20日，星期四桶状胸，舟状腹第23页，共82页，2023年，2月20日，星期四腹部凹陷腹部膨隆第24页，共82页，2023年，2月20日，星期四望皮肤1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错2、斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖第25页，共82页，2023年，2月20日，星期四痤疮第26页，共82页，2023年，2月20日，星期四

望毛发第27页，共82页，2023年，2月20日，星期四望排出物1、望痰涎涕唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便第28页，共82页，2023年，2月20日，星期四望小儿指纹正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。部位：分风、气、命三关。望小儿指纹临床意义：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。第29页，共82页，2023年，2月20日，星期四第30页，共82页，2023年，2月20日，星期四舌诊舌为心之苗，又为脾之外候。舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。第31页，共82页，2023年，2月20日，星期四临床意义

舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。第32页，共82页，2023年，2月20日，星期四舌的部位舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱）；舌边（肝胆）第33页，共82页，2023年，2月20日，星期四正常舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为“淡红舌，薄白苔”。正常舌象第34页，共82页，2023年，2月20日，星期四常见病理舌色淡白舌——主寒证、虚证红舌——主热证绛舌——主热盛色深少津——属热淡紫湿润——属寒青紫舌第35页，共82页，2023年，2月20日，星期四青紫舌淡红舌淡白舌红绛舌常见病理舌色第36页，共82页，2023年，2月20日，星期四常见病理舌形老嫩、胖瘦、裂纹老——多属实证、热证；嫩——多属虚寒证舌质淡白而有裂纹——多属阴血不足舌质红绛而有裂纹——多属热盛胖：舌质淡白肿胀——多属脾肾阳虚；舌质红赤肿胀——多属湿热内蕴，或热毒亢盛瘦：舌质浅淡瘦薄——多为气血不足，心脾两虚；舌质红绛瘦薄——多属阴虚热盛，津液耗伤裂纹：第37页，共82页，2023年，2月20日，星期四常见病理舌形老嫩舌胖瘦舌裂纹第38页，共82页，2023年，2月20日，星期四常见病理苔色白苔—主表证、寒证黄苔—主里证、热证灰黑苔干——热炽伤阴湿——阳虚寒盛白苔黄苔灰黑苔第39页，共82页，2023年，2月20日，星期四苔质苔薄，疾病轻浅苔厚，外邪入里，或里有积滞厚薄润燥湿润：津液未伤干燥：津液已耗水滑苔——多为水湿内停腐腻腐苔：苔质疏松而厚，如豆腐渣腻苔：苔质细腻而致密，擦之不去，刮之不脱腐苔——实热蒸化胃中食浊腻苔——湿浊内盛第40页，共82页，2023年，2月20日，星期四厚苔霉腐苔滑腻苔花剥苔花剥苔——多属胃的气阴不足第41页，共82页，2023年，2月20日，星期四医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。水主波浪。肾主水，水与血汗液等有密切联系。因此，看见齿痕舌，有两个思路：1，肝胆经受影响——水多木漂；2，齿痕越明显并且舌锥形则心肾二经已久病了。3，齿痕越明显并且舌胖大形则肺脾经已久病了！4，齿痕越明显并且舌见白苔厚则肾经已久病了！5，齿痕越明显并且舌见白苔薄则肺经已久病了！第42页，共82页，2023年，2月20日，星期四综合观察苔质：厚薄、润燥、腐腻舌色：淡白、红、绛、青紫苔色：白苔、黄苔、灰黑苔舌形：老、嫩、胖大、瘦小齿痕、芒刺、裂纹第43页，共82页，2023年，2月20日，星期四第二节闻诊中医中医四诊第44页，共82页，2023年，2月20日，星期四听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。1、声音：实证、热证--声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言虚证、寒证--声音轻清，细小低弱，静默懒言新病--声音重浊、嘶哑久病--声音轻清、体弱听声音第45页，共82页，2023年，2月20日，星期四2、语言谵语--神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。郑声--神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。独语--神志不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。狂言--精神错乱，语无伦次，不避亲疏。言謇--舌强语謇，言语不清。热扰心神心气大伤，精神错乱心气不足，痰气郁结痰火扰心中风证第46页，共82页，2023年，2月20日，星期四实证、热--呼吸声高气粗而促；虚证、寒证--呼吸声低气微而慢；元气大伤--呼吸急促而气息微弱肺肾之气欲绝--气粗但呼吸不匀，或时断时续

3、呼吸第47页，共82页，2023年，2月20日，星期四呼吸声1、少气--多属气虚。2、上气--多属实热证，为邪热内盛所致。3、喘--呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。4、哮--呼吸时喉中有哮鸣声。5、太息—肝气郁结第48页，共82页，2023年，2月20日，星期四咳嗽声实证--咳声重浊有力虚证--咳声低微无力风寒--痰白而清稀者肺热--痰黄而粘稠者燥咳--干咳无痰或少量稠痰顿咳（百日咳）--咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。白喉--咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。4、咳嗽第49页，共82页，2023年，2月20日，星期四呕吐——呕、干呕、吐呕者有声有物；干呕又称“哕”；吐指有物无声。若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证；吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证；若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为“反胃”，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。5、呕吐第50页，共82页，2023年，2月20日，星期四呃逆声

呃逆--俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。6、呃逆第51页，共82页，2023年，2月20日，星期四嗳气嗳气--称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。第52页，共82页，2023年，2月20日，星期四嗅气味

嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。1、口气2、汗气3、痰涕气味4、二便气味5、经带气味6、病室气味第53页，共82页，2023年，2月20日，星期四第三节问诊

第54页，共82页，2023年，2月20日，星期四一般情况1、姓名2、年龄3、性别4、地址5、联系电话1、主诉2、现病史3、既往史4、个人生活史5、家族史第55页，共82页，2023年，2月20日，星期四主诉主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。第56页，共82页，2023年，2月20日，星期四问既住病史与家族史了解病人既往健康情况，曾患何病，往往可以帮助辨证并做为当前临床用药的参考。如素患肝阳偏亢的人，可以引起中风；素有胃病、癫痫等疾患，容易复发；素体虚弱，就更应慎用攻下；素体阳盛，用药则宜偏凉等等。某些疾病有传染性和遗传性，询问病人家族史，可有助于诊断。此外病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情，故与疾病有关的生活起居情况，也应询问。第57页，共82页，2023年，2月20日，星期四十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。问现在症状第58页，共82页，2023年，2月20日，星期四一、问寒热寒--恶寒和畏寒。恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。热--实热和虚热。实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。第59页，共82页，2023年，2月20日，星期四寒热表现1、恶寒发热2、但寒不热3、壮热4、但热不寒5、潮热：阴虚潮热湿温潮热阳明潮热6、寒热往来

第60页，共82页，2023年，2月20日，星期四二、问汗[有汗、无汗]

表证无汗—表寒证

表证有汗—表热征

里证大汗—里热实证[出汗时间]

1.自汗—气虚证、阳虚证

2.盗汗—阴虚证[局部辨汗]

1.头汗—上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。

2.半身汗—风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。

3.手足心汗—脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，故手足心汗出。第61页，共82页，2023年，2月20日，星期四三、问疼痛1、疼痛性质—胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛（热痛），热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。2、疼痛部位—头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛第62页，共82页，2023年，2月20日，星期四四、问饮食口味

1、食欲和食量2、口渴和饮水3、口味第63页，共82页，2023年，2月20日，星期四五、问睡眠

虚证：心血不足，阴虚火旺失眠

实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞虚证：阳虚阴盛、气血不足嗜睡

实证：痰湿内盛，困扰心神第64页，共82页，2023年，2月20日，星期四六、问二便小便色黄而短小者——热证。尿白而清长——寒证。便秘

久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。

新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。第65页，共82页，2023年，2月20日，星期四泄泻

大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。

大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。

大便酸臭为食滞。

久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。

黎明前腹泻为肾阳虚。

腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。

大便脓血，里急后重为痢疾。第66页，共82页，2023年，2月20日，星期四月经妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，也要注意到这几方面的情况和关系，特别是月经。月经周期一般为二十八天左右，经期三至四天，亦有多至五、六天，量适中，色正红。月经先期，颜色鲜红量多，多属血热；色淡量少，月经净后腹痛，多属气血不足。月经后期，色暗多块，经前腹痛，多属寒证、瘀血；色淡量少，多属血虚。第67页，共82页，2023年，2月20日，星期四第四节切诊切脉,触诊第68页，共82页，2023年，2月20日，星期四脉诊脉诊部位：常用取寸口脉。寸口可分寸、关、尺三部。第69页，共82页，2023年，2月20日，星期四脉诊方法环境安静，气血平和。取正坐或仰卧位。手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。切脉须举、寻、按。注意观察脉象的位、数、形势四个方面。第70页，共82页，2023年，2月20日，星期四正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。第71页，共82页，2023年，2月20日，星期四小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉多洪，冬季脉多沉，运动员脉多迟缓而有力等均属正常脉象。正常脉象可受年龄、性别、体质、精神状况、气候等因素影响，而有一定的差异。第72页，共82页，2023年，2月20日，星期四部位比较浮脉[脉象]轻取即得，重按反减，举之有余，按之稍弱，如水上浮木。[主病]主表证。沉脉[脉象]轻取不应，重按始得，如石沉水底。[主病]主里证。有力为里实症，无力为里虚证。

第73页，共82页，2023年，2月20日，星期四频率比较迟脉 [脉象]脉来迟缓，一息不足四至。[主病]有力为寒实证，无力为寒虚证。数脉[脉象]脉搏加快，一息脉来五至以上。[主病]主热证。有力为实热证，无力为虚热证。第74页，共82页，2023年，2月20日，星期四脉力比较虚脉[脉象]举之无力，按之空虚，应指软弱。[主病]主虚证，多为气血皆虚。实脉[脉象]脉来坚实，三部有力，来去俱盛。[主病]多主实证。若虚证见实脉为险侯。第75页，共82页，2023年，2月20日，星期四通畅度比较滑脉[脉象]往来流利，应指圆滑，如珠走盘。[主病]主痰饮，食滞，实热。涩脉[脉象]往来难涩不畅，有如轻刀刮竹。[主病]气滞血瘀，伤精血少，痰食内停弦脉[脉象]端直而长，如按琴弦。[主病]主肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。

紧脉[脉象]脉来绷急，紧张有力，状如牵绳转索。特点是搏动的张力大。[主病]主寒证，主痛证。第76页，共82页，2023年，2月20日，星期四弦与紧第77页，共82页，2023年，2月20日，星期四充盈度比较洪脉[脉象]来盛去衰，势如波涛汹涌。[主病]主热盛。濡脉[脉象]浮而细软，轻取即得，按之则无。[主病]主虚证、湿证。

细脉[脉象]脉细如线，应指明显，按之不绝。[主病]诸虚劳损证，又主伤寒、痛证、湿证。

第78页，共82页，2023年，2月20日，星期四节律比